MANAGEMENTUL CAII AERIENE LA COPILUL CU INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Managementul caii aeriene la copilul cu insuficienta respiratorie

La copil marea majoritate a stopurilor cardiace sunt consecinta hipoxemiei. Stopul cardiorespirator la copil este rareori un eveniment brusc instalat. Cel mai frecvent el este urmarea deteriorarii progresive a functiei respiratorii si circulatorii indiferent de boala de baza, deteriorare care evolueaza spre insuficienta cardiorespiratorie si ulterior spre deces sau spre recuperare (cu sau fara sechele neurologice). Stopul respirator poate fi prevenit in spital mai ales in sectia de Terapie Intensiva daca se recunoaste la timp tabloul clinic al insuficientei respiratorii si se initiaza prompt terapia acesteia.

1.1. Particularitati de dezvoltare datorita carora copilul este susceptibil a dezvolta insuficienta respiratorie:

La sugar si copilul mic limba are dimensiuni mari comparativ cu cavitatea bucala, deci deplasarea posterioara a limbii produce obstructie mai severa.

Necesarul de O₂ este mai mare la sugar fata de adult dezvoltand usor hipoxemie.

Rezistenta la flux este invers proportionala cu r⁴ - astfel incat mici modificari ale diametrului cailor aeriene duc la modificari mari ale rezistentei la flux. La acelasi grad de edem rezistenta la flux a sugarului este mult mai mare.

Ramificarea cailor aeriene are loc doar intrauterin. Hernia diafragmatica, prin ocuparea spatiului intratoracic duce la hipoplazie pulmonara. Chiar daca hernia diafragmatica este corectata chirurgical prognosticul ramane grav deoarece ramificarea cailor aeriene nu se mai produce postnatal, iar hipoplazia pulmonara ramane ireversibila.

Caile aeriene mari cresc mai rapid decat cele mici in primii 5 ani de viata, deci sub varsta de 5 ani exista o rezistenta periferica relativ mare. Daca se suprapune edemul, rezistenta periferica creste foarte mult, infectiile virale ale cailor aeriene fiind mult mai grave la sugar si copilul mic.

Dupa nastere numarul de alveole creste mult in special pana la varsta de 8 ani. Dupa aceasta varsta nu se cunoaste cu certitudine daca multiplicarea alveolara continua sau alveolele cresc doar in volum. Dimensiunea mica a alveolelor la sugar predispune la colapsul acestora. Dezvoltarea continua a alveolelor permite ca in bolile pulmonare distructive suprafata de schimb alveolar sa redevina normala; la adult nu exista aceasta posibilitate.

Capacitatea reziduala functionala (CRF) este sursa de O₂ in timpul expirului si pana cand plamanul primeste din nou aer. CRF este scazuta la sugar deoarece toracele este mai compliant.

Miscarile respiratorii sunt asigurate in primul rand de diafragm. Meteorismul, distensia gastrica limiteaza mult miscarile respiratorii. Oboseala musculara apare repede, deci se impune ventilatia mecanica precoce.

1.2. Situatii in care trebuie sa anticipam insuficienta respiratorie:

v      Detresa respiratorie

v      Postdetubare

v      Intoxicatii cu fum

v      Epiglotite

v      Leziuni ale gatului si capului

v      Laringo/bronhospasm

v      Convulsii

v      Come

v      Pneumotorace∕hidrotorace

1.3. Elementele esentiale in ingrijirea pacientului critic sunt:

A) Anticiparea deteriorarii - la fiecare pacient critic trebuie sa se aiba in vedere cauzele si semnele unei eventuale deteriorari; daca starea clinica se agraveaza echipa trebuie sa fie pregatita sa actioneze eficient. Doar in acest mod obiectivele resuscitarii (asigurarea unei oxigenari si a unei ventilatii eficiente si restabilirea functiei cardiace si a unei perfuzii sistemice adecvate) pot fi indeplinite inaintea aparitiei unor leziuni neurologice ireversibile sau semnificative.

B) Suportul necesar sustinerii functiilor vitale (echipamentul de urgenta) trebuie sa fie intotdeauna rapid disponibil. Balonul de ventilatie cu masca si sursa de oxigen (cu barbotor si tubulatura adecvata) trebuie sa fie prezente la patul fiecarui pacient critic deoarece succesul resuscitarii la copil depinde de permeabilizarea rapida a cailor aeriene si asigurarea oxigenarii si a ventilatiei.

EVALUAREA CARDIOPULMONARA RAPIDA (primara) are ca obiectiv recunoasterea rapida, in maxim 30 de secunde a insuficientei respiratorii, cardiace, cardiorespiratorii sau a stopului cardiorespirator si efectuarea, imediat dupa evaluare, a manoperelor care asigura permeabilitatea caii aeriene, a oxigenarii si ventilatiei, respectiv a unui suport circulator minim prin intermediul compresiunilor toracice si administrarii medicatiei inotrope.

Evaluarea neurologica rapida stabileste nivelul de constienta, reflexele pupilare, raspunsul motor la stimuli durerosi respectiv tonusul muscular.

Evaluarea permeabilitatii cailor aeriene (airway - A) care sa permita patrunderea aerului la nivel pulmonar si eliminarea aerului din plamani. Se stabileste daca:

a.      Calea aeriana este permeabila.

b.     Se poate mentine calea aeriana permeabila prin pozitionare si aspirare.

c.      Nu se poate mentine deschisa calea aeriana fara interventie invaziva - situatie in care se efectueaza intubatia traheala.

Evaluarea respiratiei (breathing - B)

a.      Prezenta/absenta respiratiei se evalueaza clinic prin observarea miscarilor cutiei toracice, ascultand zgomotele determinate de respiratia copilului, respectiv simtind pe obrazul examinatorului fluxul de aer expirat de pacient.

Imaginea 1. Evaluarea respiratiei.

b.     Aprecierea frecventei respiratorii (FR). Modificarea FR este deseori primul semn de insuficienta respiratorie. Se masoara numarand excursiile toracice efectuate de pacient timp de 1 minut sau, o data cu monitorizarea cardiaca, prin intermediul electrozilor plasati pe toracele copilului, FR fiind inregistrata pe monitor. Valorile normale difera in functie de varsta pacientului, o valoare mai mica de 8 respiratii/min sau mai mare de 60 respiratii/min fiind intotdeauna anormala (indiferent de varsta pacientului).

c.      Prezenta detresei respiratorii manifestata prin bataia aripioarelor nazale, miscarea de piston a capului, tiraj supraclavicular - suprasternal - intercostal - subcostal, balans toracoabdominal.

d.     Evaluarea Minut Ventilatiei si a Volumului Tidal prin evaluarea expansiunilor toracelui si auscultatia murmurului vezicular care trebuie sa fie egal bilateral si simetric.

e.      Culoarea tegumentelor si mucoaselor. In mod normal mucoasele, patul unghial, palmele si plantele sunt de culoare roz. Hipoxemia si perfuzia ineficienta determina un aspect marmorat al tegumentelor pe trunchi si extremitati, palmele si plantele fiind palide si reci. Temperatura ambientala trebuie luata in considerare atunci cand se evalueaza culoarea si temperatura tegumentelor.Intr-un mediu rece vasoconstrictia periferica duce la aspectul de tegumente palide, marmorate, reci, cu timp de recolorare prelungit. Dupa incalzirea copilului culoarea tegumentelor se normalizeaza, extremitatile redevin calde, cu timp de recolorare normal (<2sec).

Daca copilul este constient si prezinta respiratii asigura copilului o pozitie de siguranta

Imaginea 2. Pozitia de siguranta.

Evaluarea circulatiei (circulation - C) prin aprecierea:

a.      alurii ventriculare

b.     pulsului

c.      tensiunii arteriale

d.     timpului de reumplere capilara

e.      temperaturii si culorii extremitatilor

f.      statusului neurologic

Se monitorizeaza:temperatura, TA, AV, satO₂, pulsul periferic, frecventa respiratorie, ECG (vezi anexa 1), timpul de reumplere capilara, TA, temperatura si culoarea tegumentelor; se efectueaza analiza gazelor sangvine din sangele arterial sau capilar.

Tabel I. Semnele vitale la copil, pe grupe de varsta

Respiratia spontana normala este linistita, fara efort, cu o frecventa invers proportionala cu varsta. Copilul cu risc de stop respirator prezinta scaderea nivelului de constienta, hipotonie musculara, modificarea culorii tegumentelor si mucoaselor, respiratii superficiale si rare sau efort respirator crescut si respiratii frecvente.

MANOPERE CARE ASIGURA FUNCTIA RESPIRATORIE

OBIECTIVE:

1. ASIGURAREA PERMEABILITATII CAII AERIENE (Airway-A)

Obstructia caii aeriene se produce prin: caderea posterioara, spre faringe, a bazei limbii; prin acumulare de secretii, sange, lichid de varsatura; prin prezenta de corpi straini in calea aeriana impiedicand circulatia normala a aerului prin aceasta.

Factori care cresc riscul de obstructie a caii aeriene la copil:

Limba are dimensiuni mari in raport cu cavitatea bucala

Hipertrofia amigdaliana

Respiratia predominant nazala, sub varsta de 6 luni

Tesut adenoidian hipertrofiat la nivelul nazofaringelui

Cap mare, cu proeminenta occiputului,care determina flexia gatului pe torace si obstructia caii aeriene

Trahee scurta (4-5 cm la nou-nascut) cu structura cartilaginoasa slaba, usor compresibila prin hiperextensia capului.

Dimensiuni mici ale cailor aeriene

Situatii cu risc de obstructie a cailor aeriene:

o        Istoric recent de intubatie/bronhoscopie

o        Cale aeriana artificiala

o        Aspiratia de corp strain

o        Inhalarea de substante volatile

o        Sedare, anestezie generala

o        Traumatisme ale capului, gatului, toracelui

MANOPERE DE DEZOBSTRUCTIE A CAII AERIENE sunt manevre simple care deschid calea aeriana in majoritatea cazurilor de obstructie produsa prin relaxarea tesuturilor moi.

EXTENSIA CAPULUI se asociaza cu RIDICAREA BARBIEI.

Plasam o mana pe fruntea copilului si impingem usor capul spre spate pana ajunge in pozitie neutra. Hiperextensia capului produce obstructia traheei. Plasam degetele celeilalte maini (cu exceptia policelui) sub barbie si se ridica mandibula in sus si in afara. Trebuie sa evitam inchiderea cavitatii bucale a victimei sau comprimarea tesuturilor moi din regiunea submentoniera, deoarece aceste manevre produc obstruarea caii aeriene.

SUBLUXATIA MANDIBULEI

Cu 2-3 degete plasate sub unghiul mandibulei ridicam mandibula, cu policele, bilateral, deschidem cavitatea bucala, iar cu palmele plasate pe cap mentinem capul in extensie.

Imaginea 3. Pozitia pacientului Imaginea 4. Extensia capului

Imaginea 5. Ridicarea barbiei Imaginea 6. Subluxatia mandibulei

Deoarece nou nascutul si sugarul au occiputul proeminent, punem un sul sub umeri pentru a ridica toracele in acelasi plan cu capul, plasandu-l in pozitie neutra.

Imagine7.  Imaginea 8.

Pozitia nou-nascutului Alinierea umerilor cu occiputul

La pacientul traumatizat, cu suspiciune de leziune spinala, calea aeriana o deschidem prin subluxatia mandibulei. Daca aceasta manopera nu este suficienta pentru a dezobstrua calea aeriana ea poate fi completata cu o usoara extensie a capului, cu conditia ca un al doilea salvator sa stabilizeze coloana cervicala, deoarece stabilirea unei cai aeriene patente este un obiectiv mult mai important decat grija pentru o potentiala leziune de coloana cervicala

INDEPARTAREA CORPILOR VIZIBILI

Corpii straini orofaringieni vizibili ii indepartam cu pensa Magill. Nu se incearca explorarea oarba a cavitatii bucale pentru indepartarea corpilor straini care nu sunt vizibili, deoarece exista riscul de a-i impinge in calea aeriana, accentuand obstructia de la acest nivel.

Imaginea 9. Pensa Magill.

Aspirarea secretiilor de la nivelul cavitatii bucale o realizam cu sonda rigida Yankauer care permite aspirarea rapida a secretiilor vascoase, sange, lichid de varsatura ce pot obstrua calea aeriana prin aplicarea unei presiuni negative folosind diferite dispozitive. Presiunea negativa de aspiratie este generata de aspiratoarele de secretii, existand mai multe tipuri constructive.

Se utilizeaza cu prudenta la pacientii cu reflexe de fund de gat prezente datorita riscului de varsatura.

Imagine 10. Sonda rigida Yankauer.

Imagine 11. Aspirator manual de secretii.

Aspiratoarele manuale sunt dispozitive de aspiratie independente de orice sursa de energie electrica, care le utilizam prin apasarea pedalei cu piciorul. Are un vas colector din pilocarbonat de capacitate de 400ml care se poate autoclava la 120⁰C.

Tabel II.Marimea sondelor de aspiratie la copilul neintubat.

Sonda flexibila de aspiratie este un cateter de diferite dimensiuni (F5, F6, F8, F10, F12, F14, F16, F18, F20, F22, F24) cu mai multe tipuri de conexiuni (palnie, drepte, cu supapa) la tubulatura aspiratorul de secretii. Este utilizata pentru aspirarea secretiilor din narine, din orofaringe, introducand sonda prin orificiile speciale ale canulei orofaringiene Guedel sau Berman

Imaginea 12. Sonde de aspiratie flexibile.

ADJUVANTI AI CAILOR AERIENE

a) CANULA OROFARINGIANA este un tub curbat din material plastic ce se introduce in cavitatea bucala a pacientului, intre limba si palatul dur. Canula este prevazuta la extremitatea sa orala cu o margine mai dilatata pentru a impiedica alunecarea acesteia in cavitatea bucala. Are rolul de a ridica limba de pe peretele posterior al faringelui mentinand deschise caile aeriene. Canula orofaringiana permite aspirarea secretiilor din orofaringe cu ajutorul sondei flexibile introdusa prin orificiul central al pipei Guedel sau canalele laterale ale pipei Berman.Exista o gama larga de dimensiuni, de la cele pentru nou-nascut pana la cele pentru adult. Dimensiunea corecta a canulei este egala cu distanta dintre comisura bucala si unghiul mandibulei de aceeasi parte

Imaginea 13. Pipa Guedel.  Imaginea 14. Pipa Berman.

Canula orofaringiana se monteaza doar la pacientul in coma profunda. Montarea canulei la pacientul cu reflexele orofaringiene pastrate duce la declansarea reflexului de voma sau a laringo-spasmului. La cele mai mici semne ale prezentei reflexelor de fund de gat canula va fi indepartata. Alegerea gresita a dimensiunii canulei orofaringiene poate duce la accentuarea obstructiei caii aeriene: o canula prea mica impinge baza limbii posterior, iar o canula prea mare poate ajunge pana la nivelul epiglotei.Masurarea pipei este obligatorie inainte de plasarea in cavitatea bucala a pacientului de la unghiul mandibulei la incisivul median superior si de la tragus la incisivul medial superior

Tehnica montarii canulei orofaringiene

La copil mare/adolescent introducem canula in cavitatea bucala pe linia mediana, cu concavitatea in sus, avansam pana cand mijlocul concavitatii pipei ajunge la nivelul incisivilor superiori dupa care rotim canula cu 180° in asa fel incat sa se incarce limba. Ulterior se introducem pipa pana in pozitia finala.

La nou nascut, sugar si copil mic introducem canula in cavitatea bucala in pozitia definitiva, cu convexitatea in sus, urmand convexitatea palatului, ne putem folosi de un apasator de limba sau lama laringoscopului

Imaginea 15. Pozitia definitiva a canulei orofaringiene.

b) CANULA NAZOFARINGIANA creeaza o cale de patrundere a aerului de la narine pana in spatele bazei limbii, deasupra epiglotei. Se utilizeaza la pacientii constienti sau semiconstienti, cu reflexe orofaringiene pastrate sau pacienti cu trismus. Este contraindicata la pacienti cu traumatism craniocerebral grav cu suspiciune de fractura de baza de craniu, traumatisme craniofaciale, sindroame hemoragipare. Alegem o canula de marime potrivita masurand distanta de la peretele lateral al narinei pana la tragus, se lubrefiaza canula, se anesteziaza mucoasa nazala cu un anestezic local.

Tehnica montarii canulei nazofaringiene

Canula nazofaringiana o introducem perpendicular pe planseul fosei nazale (prima tentativa pe dreapta), apoi avansam treptat, fara a forta, pana la plasarea in pozitie definitiva si o fixeazam cu benzi adezive la nivelul fetei.

Imaginea 16. Canula nazofaringiana si tehnica.

2. ASIGURAREA RESPIRATIEI (BREATHING - B)

a) DACA COPILUL RESPIRA SINGUR dar este in stare critica, se administreaza oxigen dupa deschiderea caii aeriene, ca masura terapeutica provizorie (care nu poate inlocui tratamentul bolii de baza) crescandu-se aportul de oxigen dar tinand cont, in acelasi timp, de posibilele efecte toxice ale acestuia. Concentratia de O₂ trebuie sa fie:

suficient de mare pentru a corecta hipoxemia

suficient de mica pentru a preveni toxicitatea

Sursele conventionale de oxigen sunt: buteliile de O₂ (in care gazul este comprimat la 150-200 bari), vaporizatoarele (cantitati mari de O₂ stocate sub forma lichida), etc. In prezenta oxigenului multe substante (grasimi, hidrocarbonati) se aprind spontan, de aceea este interzisa lubrefierea pieselor metalice sau a conductelor de oxigen precum si plasarea oricarui tip de flacara in apropierea unei surse de O₂. Conductele de oxigen sunt vopsite in alb (conventie internationala) pentru a nu crea confuzii cu alte gaze medicale (N₂O)

Inainte de administrare oxigenul trebuie saturat cu vapori de apa de aceea administrarea lui se face doar dupa ce este trecut printr-un umidificator cu apa distilata sterila. Oxigenul se administreaza prin intermediul mai multor tipuri de dispozitive care pot asigura diferite concentratii de oxigen.

Sistemul de administrare a O₂ se alege in functie de starea clinica a pacientului si concentratia de O₂ care trebuie administrata. Astfel avem mai multe posibilitati si anume:

Sisteme cu flux scazut:

antreneaza si aer atmosferic deoarece fluxul de O₂ este mai mic decat cantitatea de aer necesara unui inspir.

asigura concentratie variabila de O₂ = 23-90%.

Sisteme cu flux crescut:

rata fluxului de O₂ si rezervorul sunt suficiente pentru a asigura un flux inspirator adecvat pentru pacient.

asigura o concentratie de O₂ constanta.

b) Dispozitivele de administrare a oxigenului utilizate in pediatrie sunt:

1. Masca simpla de oxigen de dimensiuni variabile, dimensiunea potrivita a mastii se alege astfel incat aceasta sa acopere gura si nasul pacientului. In general este greu tolerata de copil datorita dispozitivului de fixare. Asigura o concentratie de pana la 55% O₂;

Imaginea 17. Masca simpla de oxigen.

Tehnica:

verificam daca masca este conectata la sursa de oxigen

asezam masca pe piramida nazala si apoi pe barbie

in momentul in care copilul s-a obisnuit cu masca, asezam cureaua de fixare in jurul capului

Dezavantaje: poate produce iritatia tegumentului, este greu tolerata de catre copii datorita senzatiei de "sufocare", exista riscul de aspirare in caile aeriene a lichidului de varsatura, este dificil de controlat fractia de oxigen inspirata.

2. Masca de oxigen cu rezervor:

o      Cu reinhalare partiala a aerului expirat - absenta valvelor unidirectionale permite ca o parte din aerul expirat sa patrunda in rezervorul de oxigen de unde este apoi reinhalat

o      Fara reinhalare - contine valve unidirectionale care permit inhalarea doar a oxigenului din rezervor, valvele laterale ale mastii impiedicand inhalarea concomitenta a aerului atmosferic, expirul se face doar in aerul inconju-rator valva rezervorului fiind inchisa in timpul expirului asigurand o concentratie de O ₂ de pana la 100%

Imaginea 18. Masca de oxigen cu rezervor.

3. Cateterul nazal este o sonda prevazuta cu orificii laterale multiple care ne permite sa adminstam oxigen cu un debit de 4-6 l/minut, dar pacientul trebuie atent monitorizat datorita riscului de distensie gastrica acuta care accentueaza insuficienta respiratorie prin ridicarea diafragmului

Imaginea 19. Tehnica montarii cateterului nazal.

Tehnica:

dezobstruam narinele

masuram lungimea sondei pe obraz de la narina la tragusul de aceeasi parte

lubrefiem sonda nazala si apoi o introducem in narina cu miscari blande paralel cu palatul osos si perpendicular pe buza superioara

fixam sonda cu benzi adezive.

4. Canula nazala (ochelari) pentru oxigen prezinta doua mici sonde de plastic care patrund in narine. Se fixeaza in spatele pavilioanelor auriculare. Se recomanda utilizarea la copii si pacienti constienti, dar agitati. Nu exista risc de reinhalare, este usor de folosit, permite observarea copilului deoarece gura si nasul sunt libere, permite administrarea constanta a fluxului de oxigen chiar si atunci cand copilul se alimenteaza.

Imaginea 20. Canula nazala.

Pot sa apara distensia abdominala, disconfortul si varsaturile.

5. Izoleta asigura o concentratie mare a oxigenului in aerul inspirat, fluxul de oxigen trebuie sa fie suficient de mare (8-10l/min) pentru a asigura "spalarea" CO₂ expirat

Imaginea 21. Izoleta.

6. Mastile Venturi permit administrarea unor concentratii de O₂ controlate (24, 28, 35, 40%) la un flux de oxigen mare (6-8l/min)

Imaginea 22. Masca Venturi.

7. Mastile de traheostomie sunt masti asemanatoare cu masca simpla de oxigen care se ataseaza la canula de traheostomie.

Canula de traheostoma este indicata pentru pacientii, care necesita ventilatie mecanica pe termen lung, sau la pacientii care prezinta obstructie a cailor respiratorii superioare sau malformatie. Canula de traheostoma este mai scurta si mai putin curbata. Aceasta reduce efortul de a respira pentru pacient, si permite eliminarea secretiilor.

Imaginea 23. Canula si masca de traheostoma.

8. Incubatorul:

Asigura controlul temperaturii, a concentratiei de oxigen si a umiditatii aerului din mediul ambiant al sugarului precum si cresterea automata a fluxului de aer in timpul deschiderii usii de acces pentru a compensa pierderea de caldura.

Imaginea 24. Incubator.