MEDICATIA ANTIULCEROASA

Boala ulceroasa este caracterizata printr-un dezechilibru intre factorii agresivi (acid clorhidric, pepsina, acizi biliari) si factorii protectori ai mucoasei gastro-duodenale (mucus, bicarbonat, capacitatea mare de refacere a epiteliului, aprovizionarea adecvata cu sange a mucoasei).

FACTORII AGRESIVI

I.Acidul clorhidric este secretat de celulele parietale sub control neuroumoral. Exista 3 modalitati importante de activare a secretiei ionilor de hidrogen:

stimulare histaminergica, prin activarea receptorilor histaminergici de tip H2;

stimulare vagala, prin activarea de catre acetilcolina(mediator chimic) a receptorilor muscarinici;

stimulare gastrinica datorita existentei receptorilor pentru gastrina.

Mesagerii secunzi care intervin sunt AMPc pentru sistemul histaminergic si Calciul pentru sistemul colinergic si gastrinergic.

Activarea fiecaruia dintre aceste sisteme influenteaza pozitiv si raspunsul la celelalte.

Mecanismul major de control al secretiei gastrice este cel histaminergic. Formarea ionilor de H implica carboanhidraza.

Procesul final consta in secretia ionilor de H prin interventia unei pompe protonice reprezentata de o H-K ATP-aza specifica pentru celulele parietale.

Acidul clorhidric intervine in digestie direct si prin activarea pepsinei, care este o endopeptidaza din sucul gastric ce functioneaza optim la pH 2-4. In anumite conditii sistemul clorhidropeptic poate deveni agresiv pentru mucoasa gastrica si duodenala, provocand autodigestia acesteia.

II.Acizii biliari, care pot ajunge in stomac prin reflux duodeno-gastric.

III.Excesul de alcool, cafea, precum si de alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.

FACTORII PROTECTORI

Mucoasa gastro-duodenala se apara de agresiune printr-un complex de mecanisme cunoscut ca “factori citoprotectori”, eficienti cand functia normala asigura integritatea mucoasei in conditii de mediu traumatizat.

Mucusul secretat de celulele glandulare, realizeaza o patura protectoare pe suprafata mucoasei. Functia sa este conditionata de o compozitie optimala (sunt importante macromoleculele cu structura de glicozaminoglicani si glicoproteinele) si proprietati reologice adecvate.

Mucusul normal permite difuzarea H intr-o singura directie, de la celulele secretorii catre lumen, si impiedicaretrodifuziunea dinspre sucul gastric inspre suprafata epiteliului. Consecutiv este sustinut un gradient de pH de la valori de 1,5-3,5 in lumen la valori apropiate de neutralitate la suprafata celulelor epiteliale.

Mucusul permite fluxul  Na din lumen spre suprafata epiteliala unde Na-K ATP-aza mentine o concentratie crescuta de Na cu rol protector.

Mucusul inhiba activarea pepsinogenului in pepsina si impiedica retrodifuziunea moleculelor de  pepsina din lumen catre epiteliu, astfel asigura digestia alimentelor fara digestia mucoasei.

Alti factori citoprotectori sunt:

secretia de bicarbonat de catre celulele epiteliale;

capacitatea mare de regenerare a epiteliului;

aprovizionarea adecvata cu sange a mucoasei;

unele prostaglandine (gr. A, E, F, I), care inhiba secretia gastrica de acid clorhidric si pepsina si contribuie la mentinerea integritatii mucoasei prin stimularea secretiei de mucus plus bicarbonat si favorizarea circulatiei locale.

Ulcerul apare cand mucoasa cu o aparare deficitara sufera un proces de agresiune clorhidropeptica. Prin cresterea factorilor agresivi si prin scaderea factorilor protectori apare leziunea.

Orice medicament modifica mucusul, cu favorizarea retrodifuziei H catre epiteliu  si activarea pepsinei.

Celulele epiteliale lezate pierd capacitatea de a secreta bicarbonat si de a se mai regenera, rezultand autodigestia.

Medicatia antiulceroasa contine medicamente ce scad aciditatea gastrica si medicamente ce favorizeaza mecanisme citoprotectoare. Medicamentele ce scad aciditatea gastrica sunt doua grupe:

substante antisecretorii,ce inhiba secretia de HCl de catre celulele parietale, impiedicand actiuenea excitosecretorie a histaminei, a vagului si a gastrinei, diminuand procesul de formare a HCl prin blocarea carboanhidrazei sau inhiband pompa gastrica responsabila de transferul ionilor de H din celulele parietale in sucul gastric.

antiacide gastrice, care neutralizeaza HCl din sucul gastric

Scopul imediat al terapiei antiulceroase este suprimarea durerii si vindecarea ulceratiilor.

Tratamentul de durata tinteste prevenirea recidivelor si evitarea complicatiilor. Tratamentele antiulceroase majore sunt capabile sa linisteasca durerea ulceroasa, grabesc cicatrizarea ulcerului la 4-8 saptamani in 60-90 % din cazuri fata de 20-70 % fara tratament si scad numarul bolnavilor la care nu se inchide ulcerul si trebuie tratament chirurgical.

Pentru aprecierea eficacitatii medicamentelor asupra durerii ulceroase e necesara precizarea caracterului ulceros al acesteia (durere epigastrica periodica cu ritm legat de alimentatie sau durere nocturna) si cuantificarea intensitatii durerii.

Evaluarea tratamentului de durata (scaderea frecventei complicatiilor, scaderea recurentei episoadelor acute) se intinde pe o perioada de cel putin 5 ani.

Tratamentul episoadelor acute se face cu medicamente antisecretorii si cu protectoare ale mucoasei gastrice.

Reactiile adverse tin de scaderea aciditatii gastrice cu efecte secundare proprii grupei farmacodinamice-efecte anticolinergice sistemice suparatoare, si pot caracteriza o anumita molecula, cum ar fi galactoreea produsa de cimetidina.

Inhibitoarele secretiei gastrice (cimetidina, ranitindina, omeprazolul) pot prezenta risc ipotetic de cancer gastric in conditiile aclorhidriei de durata care favorizeaza formarea de nitrozamine cancerigene in stomac; astfel se recomanda administrarea lor intermitenta, evitand tratamentul continuu nejustificat.