Notiuni generale proteza totala

NOTIUNI GENERALE PROTEZA TOTALA

Edentatia totala reprezinta absenta tuturor dintilor pe un singur maxilar sau de pe ambele maxilare.

Edentatia poate fi totala maxilara, unimaxilara sau bimaxilara

Edentatia totala poate fi congenitala sau dobandita

Cea congenitala numita anodontie totala apare din cauza lipsei tuturor mugurilor dentari, fiind foarte rara

Absenta dintilor de pe arcada este determinata de regula de carie dentara, parodontopatia de origine iatrogena, parodontoza, tumori si traume, tratamente incorecte ale edentatului partial. Tumorile si edentatiile parodontopatice duc la rezorbtii si atrofii ale apofizelor alveolare ceea ce ofera instabilitate protezelor.

Dupa extractia dintilor procesul alveolar se transforma in creasta alveolara care determina atrofia si rezorbtia ei.

Aceste modificari se pot intinde pe o perioada de 9-12 luni din momentul extractiei, dar acest proces de restructurare nu se opreste dupa trecerea acestui timp, ci continua intr-un ritm mult incetinit.

Diminuarea masei osoase la un an dupa extractie se sumeaza 2-3 mm. Pentru maxilarul superior si 4-5 mm. pentru mandibula

Continuarea rezorbtiei produce o pierdere osoasa alveolara de 0,5 mm. pe an la mandibula si mai putin la maxilar.

La aproximativ 2 ani de la extractie la maxilarul superior si la 7 ani de la cea de la mandibula rezorbtia osoasa se incetineste foarte mult urmand o perioada de stabilizare in care pierderea osoasa este doar de 0,1- 0,2 mm. pe an.

Clasificarile dupa Sangiuolo pentru maxilar:

Clasa I

Substratul osos este putin atrofiat, crestele edentate fiind inalte, rotunjite, tuberiozitatile bine reprezentate, bolta adanca, fara torus palatin.

Clasa ll

Se evidentiaza creste edentate si tuberozitati cu atrofie medie. Bolta palatina este de adancime medie cu torus palatin prezent. 

Clasa lll

Crestele edentate si tuberozitatile sunt mult atrofiate, iar bolta palatina devine plata

Clasificarea Atwood distinge 6 categorii de creste edentate la mandibula:

Starea osului alveolar inainte de extractie.

Creasta edentata imediat dupa extractie.

Creasta inalta si neregulata

Creasta inaltata, dar subtire (Knife Edge).

Creasta mai redusa dar rotunjita

Creasta absenta deoarece absorbtia a atins chiar osul bazal.

Atrofia este variabila si sunt insotite de creste inalte, late, intinse.

Atrofia la maxilar este centripeta iar la mandibula centrifuga

Atrofia provoaca modificarea crestelor alveolare iar raportul lor poate fi la :

edentatul total bimaxilar recent, unde atrofia este foarte redusa cu o ocluzie psaliodonta cele doua axe intraalveolare pe o parte si pe cealalta sunt verticale.

- edentatul total bimaxilar cu extractii foarte vechi atrofia este foarte accentuata iar cele doua axe intraalveolare sunt convergente in zona frontala si laterala

Din cauza atrofiei, mucoasa sufera modificari astfel incat poate fi

groasa, subtire, rezistenta la presiune sau sensibila la presiune.

Fundurile de sac se modifica si ele in urma atrofiei, la mandibula procesul de rezorbtie este mai intens incat fundurile de sac dispar, iar varful crestei alveolare poate fi la acelas nivel cu fundul de sac.

Campul protetic este impartit in doua zone caracteristice: zona de sprijin si zona de succiune.

Zona de spijin cuprinde crestele alveolare si tuberozitatile maxilare, bolta palatina si crestele edentate mandibulare (substratul osos) acoperite de o mucoasa fixa

Zona de succiune cuprinde mucoasa care vine in contact cu marginile protezei. Aceasta zona este situata periferic fata de zona de spijin.

Obiectivele tratamentului protetic sunt:

Reabilitarea functiilor aparatului dento-maxilar perturbate prin edentatia, masticatia, fizionomiei, fonatiei, automentinere (principiile curativ si homeostazic).

Asigurarea stabilitatii si mentinerii protezei in timpul desfasurarii functiilor aparatului dento-maxilar (principiul dentomecanic).

Stimularea truficitatii tesuturilor de suport si evitarea producerii de leziuni din cauza presiunilor mastecatorii, a contactului protezei cu partile moi sau a modificarii chimismului bucal   (principiile profilactic si biologic).

Asigurarea mentinerii, stabilitatii si sprijinul protezei in cavitatea bucala

Mentinerea inseamna contracararea sau franarea fortelor care tind sa desprinda proteza de pe campul protetic.

Stabilizarea semnifica impiedicarea sau franarea tendintelor de deplasare orizontala a protezei.

Sprijinul inseamna modalitatea de transmitere a presiunilor ocluzale prin intermediul protezei asupra elementelor campului protetic, impiedica sau diminueaza efectele infundarii protezei in mucoasa fixa

Realizarea mentinerii, sprijinului si stabilizarii inseamna crearea unor conditii de echilibru necesare protezei atat in timpul desfasurarii functiilor aparatului dento-maxilar cat si in repaus.

Asupra protezelor totale actioneaza forte verticale si forte orizontale:

Fortele verticale:

- Gravitatia

- Presiunile ocluzale

- Tractiunile formatiunilor mobile

- Actiunea alimentelor lipicioase

Gravitatia actioneaza ca factor de desprindere doar asupra protezei maxilare.

Asupra celei mandibulare poate avea actiune de mentinere.

Presiunile ocluzale dezvoltate mai ales in timpul masticatiei pot avea un efect stabilizator (contact cuspid-fosa) sau de desprindere a protezei (contact cuspid-panta cuspidiana, ce duce la descompunerea fortei verticale in forte orizontale de dizlocare a greutatii protezei totale nu depaseste 15 gr ). La aceasta se adauga o presiune de aproximativ 3 kg. forta produsa in timpul masticatiei.

Tractiunea formatiunilor mobile  de la periferia campului protetic poate mobiliza proteza totala in situatiile in care marginile protezei nu respecta jocul acestor formatiuni.

Proteza trebuie sa ocoleasca ligamentele pterigomandibulare si pterigomaxilare, frenurile bucale, frenul buzei superioare si sa nu depaseasca   zonele de insertie a musculaturii cu fibre perpendiculare pe periferia campului protetic.

Actiunea alimentelor lipicioase se materializeaza prin tractiune asupra zonelor mai putin stabile ale protezei. Alimentele lipicioase se prind in special pe ultimii dinti si uneori concomitent pe ambele proteze ( in cazul protezarii bimaxilare).

Fortele orizontale:

a) Componentele orizontale rezultate prin descompunerea fortelor verticale.

Contactele cuspizilor cu versantele pantelor cuspidiene duc la descompunerea fortelor verticale in componentele orizontale.

Contactul dento-maxilar in aceste situatii provoaca deplasarea laterala a protezei.

Daca exista un ax de sprijin (un torus palatin), proteza basculeaza in jurul lui, infundandu-se in zonele reziliente laterale acelas lucru se produce si cand dintii laterali artificiali sunt montati in afara crestelor.

b)     Fortele dezvoltate de musculatura periprotetica

Cand baza protezei si dintii articulari mandibulari se gasesc intr-o zona neutra de echilibru intre cele doua grupe musculare puternice de la periferia campului protetic statica protezei este asigurata

Mentinerea protezei totale sau franarea desprinderii ei de pe campul protetic se realizeaza prin:

- adeziune

- succiune

- presiune atmosferica

Cat si prin mijloace fiziologice care pot favoriza folosirea cu succes sunt :

tonicitatea musculara

deglutitia

Articulatia temporo-mandibulara la edentatul total prezinta o mobilitate mai mare iar tesuturile sunt mai laxe deoarece nu mai exista stopuri ocluzale si ghidajul anterior fiind prezent decat de determinantul posterior.

Simptomele la edentatul total difera la fiecare pacient in parte si reprezinta modul de adaptare si de manifestare a tulburarilor de masticatie, fizionomie, fonatie si psihica.

Edentatia provoaca   afectiuni ale tubului digestiv prin imposibilitatea triturarii bolului alimentar.

Afectarea fizionomica depinde de tonicitatea musculaturii oro-faciale si de tesutul adipos iar santurile nazogeniene pot fi mai accentuate.

Tulburarile de fonatie apar evidente la inceputul restaurarii edentatiei in special la dintii frontali in special la rostirea consoanelor si devin suierate sau neclare.

In cazul edentatiei progresive aceste tulburari nu sunt prezente odata cu adaptarea structurii bucale.

Prima faza a inceperii reabilitarii fonetice, masticatiei, estetica, fiziologica si fizionomica consta in constentizarea pacientului de situatia in care se afla este grava si poate duce la efecte dezastruoase pe termen lung, a doua faza a tratamentului consta in insasi acceptarea situatiei, in sensul ca pacientul realizeaza sau este ajutat sa realizeze ca o are, acest lucru se face foarte bine de catre un medic experimentat care are abilitati si in ai prezenta pacientului situatia in cel mai normal mod si ai oferi modalitati moderne de reabilitare cat si increderea in acest doctor avand in vedere ca un astfel de pacient este in general deja confruntat cu diferite experiente traumatizante, pentru el luand in considerare ca acesta nu si-a pierdut dintii dintr-o data si nici un aport neglijent sau un rau neintentionat al altor medici dentisti, in consecinta in general acesti pacienti vor fi reticienti la orice fel de tratament invaziv si fara a fi pusi la curent cu exactitate ce anume li se va intampla in fiecare sedinta de tratament.

In tratamentul edentatiei totale in prezent exista o multitudine de metode si modalitati moderne de masurare, determinari de pante articulare cu ajutorul unor aparate specializate, determinari de pozitie a condililor mandibulari in articulatia temporo-mandibulara sau deplasarea lor mai mult sau mai putin in articulatie care a devenit mult mai laxa odata cu pierderea stopurilor ocluzale in acest sens se folosesc aparate care masoara tensiunea muschilor fetei si ne dau informatii valoroase despre fizionomia si dinamica muschilor in concordanta cu articulatia temporo-mandibulara.

Toate aceste informatii se pot transpune pe articulatoare moderne de tip Sam, Cavo, Protar, Dental Kiefer care imita toate miscarile in ax longitudinal si transversal a articulatiei temporo-mandibulara, urmatoarele masuratori se vor referi la distanta verticala de ocluzie.

Acest lucru se va face cu ajutorul unor sabloane de ocluzie realizate prin tehnici moderne prin tatonare si masuratori succesive coroborate cu exercitii de asa zisa aducere in constient din inconstient a ocluziei pierdute cu mult timp in urma deoarece s-a constatat ca aceste informatii raman stocate la nivel cerebral timp indelungat desi pacientul nu mai are dinti, aceste studii au la baza asa numita durere a piciorului de lemn care l-au resimtit pacientii care au pierdut un membru superior sau inferior si totusi au dureri in acel membru invizibil de aici s-a constatat faptul ca integrarea nervoasa la nivel cerebral (homunculus senzitiv, holumculus motor) este in stransa legatura cu alte aripi nervoase raspunzatoare de memorarea informatiilor legate de dinamica structurilor osoase si musculare ale invizibilului acest lucru a adus la concluzia oamenilor de stiinta ca extragerea din subconstient si aducerea informatiilor in constient este foarte important fara o determinare a relatiei dintre maxilar si mandibula.

Doctorul stomatolog cat si tehnicianul dentar sunt pusi in imposibilitatea de a realiza doua proteze corecte si in corelatie cu dinamica fiziologica a respectivului pacient

Un alt lucru foarte important in procesul de realizare a protezelor totale este amprentarea corecta a campului protetic edentat aflat in permanenta intr-o oarecare dinamica in care pe de-o parte avem de aface cu o structura osoasa dura care este acoperita de periost si mucoasa avand consistente diferite de la pacient la pacient pe de alta parte avem deaface cu structuri musculare, muschii faciali care pot fi daunatori sau beneficiaza de stabilitatea protezelor totale avem muschi stabilizatori ai protezei totale care ale caror efecte se pot folosi eficient in retentia pe campul protetic a protezelor si muschi ridicatori sau distabilizatori ai protezei totale pe care trebuie sa-i cunoastem foarte bine si actiunea lor si pe care trebuie sa-i ocolim cu foarte mare grija.

Necunoasterea acestor multitudini de factori duc din pacate la realizarea unor proteze poate estetice dar lipsite de functionabilitate un alt lucru important in culegerea informatiilor despre dinamica campului protetic cat si a mucoaselor din jur este asa numita determinare a spatiului neutral acest spatiu neutral se defineste prin spatiul in care se pot pozitiona dinti fara a avea o mare legatura cu spatiul unde a avut pacientul odata dinti adica acest spatiu in general este dat de zona din cavitatea bucala in care nici o forta destabilizatoare a vre-unui muschi nu actioneaza si pe de alta parte gasirea raportului optim intre cele doua creste edentate superior sau inferior astfel incat fortele de masticatie aparute odata cu incercarea de triturare a alimentelor sa fie convergente pe mijlocul crestelor edentate.

O cea mai mica deviere ca ax al fortelor duce la destabilizarea protezelor in timpul masticatiei adica protezele pot fi foarte frumoase, au ocluzie normala peste tot, au succiune perfecta in static insa nu sunt functionale in momentul masticatiei.

Din cauza atrofiei centripete la maxilar si centrifuga la mandibula de cele mai multe ori doctorul intampina dificultati in pozitionarea corecta din punct de vedere fiziologic a dintilor din zona laterala, deoarece pacientul va sustine sus si tare ca el a avut o ocluzie normala si in spate de aceea un doctor incepator sau neexperimentat in anamneza pacientului va cadea in plasa lui de ai face pe plac si in final va realiza ca toate aceste lucruri se intorc impotriva lui deoarece oricat de frumoasa ar fi proteza, pacientul doreste sa si manance cu ea, dupa mai multe experimente de acest gen acest doctor stomatolog ori va renunta in a mai face proteze dentare sau va pune la punct toate aceste informatii legate de dinamica campului protetic si in acest caz nu va mai face greseala de a se lua dupa pacient, ci invatand lectia, ii va spune pacientului ca sa-l lase sa-si faca meseria si pacientul sa si-o faca pe a lui.

Cei mai dificili pacienti sunt cei care vin cu planul de tratament facut de acasa, ei stiind foarte bine ce au nevoie si ce trebuie sa-i faca doctorul stomatolog deoarece au vazut la vecina de pe palier ca ea are lucrare asa si ii sta foarte bine in gura.

De obicei acest pacient trebuie tratat de doctori foarte experimentati, bine pusi la punct, din punct de vedere profesional si de ce nu cu o putere de persoasiune crescuta in consecinta pana la realizarea efectiva a tiparului protezei totale vedem ca avem de-a face cu o gramada de alti factori care nu tin neaparat de stapanirea tehnologiei in sine ca un tehnician dentar ce tin foarte mult de seful de lucrari, adica medicul stomatolog stie ca in echipa realizata de tehnician dentar si medic stomatolog arbitrul il va avea seful de lucrari, el va face planul de tratament, va da toate informatiile si indicatiile tehnicianului dentar care are obligatia de a le respecta intocmai si de a interveni numai atunci cand descopera nereguli in amprenta functionala bule sau lipsuri la nivelul fundurilor de sac, nereguli clare in determinarea ocluziei sau a DVO-ului, acesta nu are obligatia decat sa semnaleze ca i se pare o problema iar doctorul va lua hotararea daca se merge mai departe sau se retrage din etapa anterioara deoarece el are acces la mult mai multe informatii legate de pacient decat are tehnicianul dentar.

Pentru o foarte buna realizare a machetelor protezelor totale din experienta de lucru ca echipa s-a dovedit ca participarea tehnicianului dentar la proba de macheta este foarte importanta deoarece oricat de multe informatii a reusit doctorul stomatolog sa culeaga in legatura cu particularitatile campului protetic si a relatiilor dintre maxilare el nu va putea nici o data sa transmita tehnicianului dentar modul in care se aseaza buzele si celelalte formatiuni moi peste machetele protezelor, in acelasi timp doctorul stomatolog nu va mai putea sa fie sigur pe efectele ca si fizionomie si estetica odata cu mutarea dintilor mai in vestibular mai lingual mai sus sau mai jos.

Din experienta doctorului stomatolog protezist s-a constatat ca modificari foarte mici ale anumitor dinti duc la schimbari majore in estetica faciala asa ca cel mai indicat este ca aceste modificari sa fie facute in sedinta de proba impreuna cu tehnicianul dentar pana cand se ajunge la un compromis optim intre estetica si functie.

Odata modificarile facute se poate trece linistit la urmatoarea etapa clinico-tehnica adica la realizarea protezei totale finite.