Pneumonii

Pneumonii

Generalitati

Prin pneumonie, se intelege inflamatia tesutului pulmonar, alveolar sau interstitial, provocata de variati agenti infectiosi (bacterii, virusuri, micoplasme, chlamidii, rickettsii, fungi, protozoare).

Pneumoniile sunt boli foarte frecvente: impreuna cu alte infectii ale tractului respirator, ele formeaza 10-20% din bolile internate intr-un spital general.

Desi prognosticul lor s-a ameliorat in era antibioticoterapiei, pneumoniile si bronhopneumoniile continua sa determine totusi o letalitate importanta 5-10% din pneumoniile internate in spital.

Clasificarea pneumoniilor.

Clasificarea anatomo-clinica a pneumoniilor nu mai este suficienta in prezent pentru orientarea corecta a terapiei. Existenta diverselor forme de imunodeficienta, identificarea unor noi agenti etiologici, recunoasterea rolului pe care il joaca factorii de risc in patogenia pneumoniilor au impus o noua clasificare, corespunzand unor necesitati practice evidente, legate in special de orientarea terapeutica, si anume:

• pneumonii comunitare
• pneumonii nozocomiale
• pneumonii la bolnavi cu imunodeficiente (SIDA sau alte imunodeficiente).

Pneumonia comunitara

Pneumoniile comunitare sunt pneumonii dobandite in mediul extraspitalicesc.

2. Etiologie.

In 50% din cazuri, etiologia ramane necunoscuta.

Pneumoniile nebacteriene sunt reprezentate de pneumoniile virale (gripale, paragripale, virusul sincitial respirator, etc.), pneumonii cu Mycoplasma, mai rar de pneumonii cu Chlamydia, cu Coxiella burneti si, exceptional, pneumonii cu fungii.

Mycoplasma

Chlamydia

Coxiella burneti

Pneumoniile bacteriene sunt produse predominant de Streptococcus pneumoniae (pneumococ) (37%) si mai putin de bacili gram negativi (25%) sau de Legionella pneumophila (15-45%).

Streptococcus pneumoniae

Klebsiella este un gen bacterian constituit din bacili gram negativi din familia enterobacteriaceelor

Pseudomonas aeruginosa

Legionella pneumophila

Etiologia variaza cu:

• Varsta. Sub 2 ani sunt implicate frecvent virusurile (virusul sincitial respirator), H.influenzae, Bordetella pertussis. La varstnici, predomina bacili gramnegativ sau stafilococul.
• Factori de teren. La bolnavii cu bronsite cronice predomina H.influenzae, la cei cu etilism cronic - K.pneumoniae. La bolnavii cu diabet zaharat, apar pneumonii cu Staph. aureus, iar la bolnavii cu imunodeficiente - pneumonii cu bacili gram negativi.
• Mecanismul patogenic. In conditii de aspiratie (etilici, bolnavi neurologici, coma) exista riscul infectiilor cu anaerobi.
• Profesia. Exista risc de expunere profesionala in infectia cu Chlamydia si cu Coxiella burneti.
• Contextul epidemic existent in colectivitate (gripa, tuse convulsiva etc.)

O corelatie a pneumoniilor comunitare cu factori cei mai importanti, utilizata de altfel si in orientarea terapeutica este redata in tabelul de mai jos.

2.1. ETIOLOGIA PROBABILA A PNEUMONIILOR COMUNITARE IN FUNCTIE DE VARSTA PACIENTULUI

2.2. Categoriile de pacienti cele mai expuse divercelot etiologii ale pneumoniei comunitare

Marea majoritate a studiilor efectuate in Europa plaseaza pneumococul pe primul loc in eliologia PC. Agentii etiologici izolati in ordinea frecventei sunt:

• Pneurnococ: 30,47%
• Virusuri: 12,66%
• Mycoplasma pneumoniae 8.09%
• Legionella pneumophila: 4,80%
• Haemophilus influenzae: 4,57%
• Bacili gram negativi: 2,95%
• Chalmydia pneumoniae: 2,21%
• Coxiella Burnetti 1,81%
• Staflococcus aureus: 1,45%.

Ordinea trecventei agentilor eliologici in cadrul PC severe care necesita spilalizare este:

• Pneumococ: 22,16%
• Legionella: 10,50%
• Virusuri6: 6,81%
• Bacili gram negativi: 5,75%
• Haemophilus influenzae: 3,16%
• Staphylococcus aureus: 2,75%
• Mycoplasma pneumoniae: 2,50%
• Chlamydia pneumoniae : 2%
• Coxiella Burnetti: 0,16%.

2. Semne si simptome posibile in afectiuni ale aparatului respirator

Epidemiologie

In SUA se inregistreaza anual 4 milioane de cazuri de pneumonie comunitara, dinrre care 600.000 (15%) sunt spilalizate, iar 75000 decedeaza. Apar anual 12-15 cazuri de  pneumonie comunitara/l.000 aduili. Frecventa pneumonie comunitara esle mai mare in sezonul rece, aflandu-se in stransa legatura cu epidemiile de gnpa si alte viroze respiratorii.

Incidenta pneumonie comunitare care necesita spitalizare este apreciata la 258 de cazuri/100000 locuitori, ea crescand de la 962 cazuri/100.000 p entru grupete de varsta peste 65 de ani.

Mortalilatea medie la pacientii cu pneumonie comunitara nespilazate este sub t%, in timp ce la bolnavii spilazati ea este estimata la ll% (5-20%). Pneumonie comunitara reprezinta a sasea cauza de deces in SUA ocupand insa locul intai in cadrul mortalitatii induse in boli nfectioase.

In Franta incidenta anuala a pneumonie comunitare este aprectata la 5-12 cazuri/1000 de locuitori. Ceea ce inseamna 300000-800000 cazuri pneumonie comunitara/an. Dintre acestea, in aproximativ 130000 cazuri este implicat pneumococul, care ramane inca principala tinta antibioticoterapiei empirice. Se apreciaza ca unul din sase bolnavi cu pneumonie comunitara necesita spitalizare. Mortalitatea este estimata la 6,5% pentru pneumonie comunitara nespitalizate si 21% pentru pneumonie comunitara spilalizale.

In tarile industializate din Europa, pneumonia comunitara rcptezinta a cincea cauza de deces, omorand 50-60 persoane/100.000 locuitori/ an.

4. Patogenie.

Pneumoniile comunitare se produc predominant prin inhalare si mai putin prin alte cai.

3,5, Factori de risc.

In pneumoniile comunitare, sunt: varsta, bolile de fond (respiratorii, cardiace, renale, metabolice), boli sau tratamente care provoaca imunodeficiente.

6. Tablou clinic.

Pneumonia comunitara acuta evolueaza sub forma de pneumonie lobara tipica, cu etiologie bacteriana, de obicei pneumococica, corespunzand tabloului de pneumonie franca lobara, deja descris, sau sub forma de pneumonie atipica nebacteriana, corespunzand descrierii de pneumonie atipica primara, sugerand in acest caz, etiologia virala sau microplasmatica.

Clasificarea clinica este nespecifica, etiologia neputand fi stabila conform modelului clinic si nici radiologic, din cauza modificarilor care survin, legate de varsta, factori favorizanti, stari de imunodeficienta.

7. Examene paraclinice.

Examenul radiologic poate confirma diagnosticul si poate orienta terapia, evidentiind eventuale complicatii si elemente de gravitate, contribuind la decizia de spitalizare.

Examene de laborator.

Acestea se realizeaza in special la bolnavii internati si cuprind examene microbiologice pentru sputa (orientative) sau pentru secretii bronho-pulmonare recoltate prin bronhoscopie (cu mult mai specifice).

Tehnicile invazive se indica rar, in formele trenante, cu aspect radiologic necaracteristic, in care se impune diagnosticul diferential cu pneumoniile neinfectioase sau cu tuberculoza. In formele severe, se impun explorari biologice pentru evaluarea functiilor vitale si explorari respiratorii (gazometrie) pentru a aprecia corect gravitatea.

Intrucat in pneumoniile comunitare acute, etiologia poate fi presupusa in functie de parametrii clinici, epidemiologici, iar tratamentul empiric acopera intotdeauna mai multe etiologii, s-a emis parerea (J.Pachou) ca precizarea etiologiei prin examene de laborator nu a crescut supravietuirea, nefiind indispensabile decat in forme selectate de pneumonii comunitare. Totusi, nu trebuie neglijat faptul ca diagnosticul microbiologic identifica germenii neasteptati (Pneumocystis carinii, microbacterii) si orienteaza tratamentul.

8. Diagnosticul pozitiv.

Pneumoniile comunitare are la baza date de anamneza (cu precizarea factorilor de risc si epidemiologici), examenul clinic si confirmarea radiologica.

Diagnosticul diferential se face cu:

• cauze neinfectioase, care pot evolua cu sindrom respirator febril (embolia pulmonara, neoplasmul pulmonar, colagenoze cu determinari pulmonare);
• cauze infectioase cu tablou clinic apropiat (infectii de cai respiratorii superioare, pleurezii);
• diverse tipuri etiologice de pneumonii si, in primul rand, tuberculoza.

9. Evolutie.

Poate fi favorabila sau cu complicatii (respiratorii, extrarespiratorii), situatie in care se impune spitalizarea si reorientarea terapiei.

Prognostic.

Este apreciat in functie de factorii de risc amintiti si corelat cu factori de gravitate clinici, radiologici si de laborator.

Factori clinici de gravitate: frecventa respiratorie peste 30/min., TA cu maxima sub 90 mm Hg si/sau minima sub 60 mm Hg, semne de insuficienta respiratorie grava care impun ventilatia, necesitatea tratamentului vasopresor  sustinut, necesitatea dializei, prezenta metastazelor septice.

Factori de gravitate exprimati de date de laborator: PAO2 sub 60 mm Hg; PACO2 peste 50 mm Hg; numar de leucocite sub 4000/mm³ sau PMN sub 1000/m³; Hb sub 9 g%; trombocitopenie; tulburari de coagulare cu prezenta de produsi de degradare ai fibrinogenului (PDF); evidentierea de coagulare intravasculara diseminata (CID); acidoza.

Factori de gravitate exprimati de examenul radiologic: afectarea mai multor lobi, extensie rapida, aparitia necrozei.

Tratament

Formele usoare, la persoane fara factori de risc, se trateaza ambulator. Bolnavii care prezinta factori de risc se spitalizeaza, iar cei cu factori de gravitate, deci forme severe, necesita internare in sectii de terapie intensiva.

Tratamentul etiologic.

Se face cu antibiotice, instituie initial empiric, acoperind mai multe posibilitati, in functie de argumentele clinice, radiologice si anamnezice. Examenele de laborator pot preciza pe parcurs etiologia, situatie in care tratamentul antibiotic devine tintit si poate fi controlat (antibiograma, NEI, NEB, CMI, CMB).

Daca etiologia nu poate fi precizata, iar evolutia clinica/radiologica este favorabila, tratamentul empiric se continua cu schema  initiala. Evolutia nefavorabila obliga, insa, la schimbarea schemei initiale si la reluarea investigatiilor paraclinice, eventual prin metode invazive, examen CT toracic, considerandu-se urmatoarele posibilitati:

• germen devenit rezistent;
• germen neacoperit de tratament (Mycoplasma etc.);
• complicatie respiratorie sau extrarespiratorie (pleurezie, metastaza septica etc.);
• decompensare organica (in primul rand cardiaca) sau metabolica (diabet zaharat).

Antibiotice, folosite in tratamentul pneumoniilor comunitare acute:

• betalactamine, in special penicilina G, amoxicilina, asocierile cu inhibitori de betalactamaza (Augmentin), cefalosporine de generatie II sau III.
• Macrolide: eritromicina sau (preferabil) azitromicina sau claritromicina, care au spectru mai extins, penetratie mai buna in parenchimul pulmonar si toleranta buna.
• Aminoglicozide: gentamicina sau (cu potential toxic mai redus), tobramicina si netilmicina, in doza unica, asociate cu betalactamine sau fluorochinolone.
• Fluorochinolone. Acestea au spectru larg, actioneaza si intracelular, dar au difuzie mai mica in parenchimul pulmonar. Pot inlocui in asocieri betalactaminele si eritromicina.
• Cotrimoxazolul este astazi mai putin folosit, din cauza rezistentelor bacteriene dobandite.

Schema terapeutica are la baza datele selectate in tabelul de mai jos, stabilite prin consens de American Thoracic Society, in iulie 1993.

De mentionat ca tetraciclina poate inlocui eritromicina in formele usoare, daca este o probabilitate mare a etiologiei nebacteriene. Asocierea amoxicilina + acid clavulanic (Augmentin) este preferata de unii autori in locul cefalosporinelor gen. II. In formele severe, asocierea cu aminoglicozide este necesara (sinergica cu betalactaminele pentru bacilii gram negativi, inclusiv Legionella).

Conform autorilor francezi (consensul terapeutic stabilit in 1991 de Societe de Pathologie Infectieuse), tratament de prima intentie al pneumoniilor comunitare se poate baza nemai pe examenul radiologic sau gravitatea clinica, astfel:

• pneumonia franca lobara de gravitatea medie - asocierea  amoxicilina + acid clavulanic (Augmentin);
• pneumonia atipica de gravitate medie - eritromicina sau fluorochinolone.
• pneumonie de gravitate mare - asocierea amoxicilina + acid clavulanic (Augmentin) sau cefalosporina gen. II sau gen. III) + eritromicina sau fluorochinolone.

Calea de administrare in formele usoare este orala, iar in formele severe este parenterala.

Terapia ''secventiala'' consta in tratament parenteral antibiotic in primele 72 de ore, urmat de administrarea orala, in conditiile in care starea bolnavului s-a stabilizat. Avantajele economice sunt dublate in aceste cazuri de confortul pacientului si reducerea duratei de spitalizare.

Durate de administrare este de 7-14 zile in functie de evolutie.

Dozele variaza cu forma clinica, si anume:

• penicilina G 4-12 mil./zi; asocierea  amoxicilina + acid clavulanic (Augmentin) 2-3 g/zi; cefotaxima 4 g/zi; ceftriaxona 1-2 g/zi; eritromicina 2-4 g/zi; fluorochinolone 800-1000 mg/zi.

Tratamentul simptomatic.

Combaterea febrei cu antitermice; calmarea tusei (daca este neproductiva cu codeina; iar daca este productiva cu potiuni expectorante); hidratare pentru fluidifierea secretiilor; calmarea durerilor cu antialgice.

Tratamentul complicatiilor.

Insuficientele de organ se trateaza in mod specific. Insuficienta respiratorie necesita oxigen pe sonda nazala sau masca, cu prealabila umidificare, in ritm de 6 litri/min., hipoxia marcata (PAO2 sub 60 mm/Hg) necesita ventilatie asistata. Nu se mai face abuz de oxigen si sedative in formele hipercapnice.

Formele hipertoxice (colaps, edem pulmonar etc.) beneficiaza de corticoterapie.

Se apreeiaza ca mortalitatea in pneumonia comunitara este de 6-20%, iar spitalizarea este necesara la 1 din 6 bolnavi.

Tratament cu antibiotice in pneumonia comunitara acuta

6. INGRIJIREA PACIENTILOR CU PNEUMONIE BACTERIANA ACUTA

Pneumonia bacteriana acuta este un proces inflamator de natura infectioasa, la nivelul parenchimului pulmonar. Germenii frecvent incriminati sunt: pneumococul, stafilococul, streptococul.

7. EDUCATIA PENTRU PREVENIREA AFECTIUNILOR RESPIRATORII

mentinerea  unei bune pozitii a corpului

pozitia incovoiata impiedica ventilatia pulmonara

practicarea exercitiilor fizice, a sportului

inotul este un mijloc eficient de reglare a respiratie

tratamentul deformarilor musculo-scheletice din regiunea toracica

(scolioza)

evitarea fumatului

nicotina provoaca vasoconstrictie a vaselor coronariene si periferice

evitarea consumului de alcool si droguri

acestea inhiba centrii respiratori

evitarea mediului poluat

alergenii, fumul, substantele toxice sunt iritante pentru mucoasa cailor respiratorii

evitarea respiratului pe gura in anotimpul rece si umed

evitarea contactului cu persoane care prezinta afectiuni respiratorii

evitarea aglomerarilor in epidemiile virale

tratamentul precoce al afectiunilor cailor respiratorii superioare

tratamentul afectiunilor care au rasunet si asupra aparatului respirator:

anemie

insuficienta cardiaca

infectii

combaterea obezitatii

obezitatea duce la reducerea expansiunii cutiei toracice: obezii sunt receptivi la infectii respiratorii deoarece plamanii nu se dilata in intregime si secretiile nu sunt mobilizate; in caz de imobilizare la pat prezinta risc crescut de pneumonie hipostatica.

8. EVALUAREA MORFO-FUNCTIONALA A APARATULUI RESPIRATOR

Examen fizic

• inspectie: aspectul toracelui, miscarile celor doua hemitorace, tipul respiratiei, culoarea tegumentelor, tiraj, batai ale aripilor nazale;
• percutie: sonoritate sau matitate pulmonara
• auscultatie: murmur vezicular sau raluri, frecaturi pleurale.

Examinari radiologice

• radiografie toracica
• radioscopie toracica
• angiografie pulmonara
• bronhografie
• tomografie

Examinari endoscopice

• bronhoscopia
• pleuroscopia

Examinari cu izotopi radioactivi

scintigrafia pulmonara

Explorari functionale

spirometria

spirografia

spiroergografia

analiza gazelor

teste farmacodinamice

testul bronhoconstrictor

testul bronhodilatator

Teste cutanate

I.D.R. la P.P.D.

Examinari de laborator

sputa: macroscopic, bacteriologic, citologic, test cantitativ de 24 de ore

lichid pleural

sange

urina.