sunt
diferite clasificari ale rupturii uterine, dupa momentul producerii
ei, localizare, profunzime, etc.
ruptura produsa in cursul sarcinii;
ruptura produsa in cursul nasterii.
oruptura
spontana;
oruptura
traumatica (interventie obstetricale).
- ruptura
pe uter integru;
- ruptura pe uter cicatricial
oruptura corporeala;
o-
ruptura cervico-segmentara
- ruptura
completa (mucoasa, muschi, peritoneu);
- ruptura
incompleta (mucoasa, muschi).
- ruptura simpla (limitata numai la uter);
- ruptura complicata (leziuni si la organele vecine).
Etiologie
Factori
materni
varsta, ruptura uterina se produce mai frecvent la
femeile in varsta datorita reducerii elasticitatii si
extensibilitatii muschiului uterin;
paritatea, la multipare ruptura uterina predomina si in special la
cele care au suferit si un proces infectios. Scleroza muschiului uterin pare sa fie
cauza;
cicatricile uterine dupa cezariana, miomectomie sau perforatii uterine
alterarea muschiului uterin intalnita in hipoplazii,
malformatii uterine, fibroame, metrita sau placenta praevia in
antecedente;
obstacolele praevia determinate de rupturi uterine si parauterine sau de un bazin patologic,
col scleros, cicatricial, stenoza vaginala.
interventii obstetricale - forceps, embriotomie, versiune, marea extragere,
asistenta in prezentatie pelvina.
Acesti factori in majoritatea lor favorizeaza ruptura
uterina, cauza determinanta insa reprezentata de dinamica uterina
excesiva (contractii uterine puternice, tonus uterin ridicat.
Simptomatologia iminentei de ruptura uterina
Dinamica uterina este
excesiva (hiperkinetica si hipertona). La un moment dat
contractiile uterine devin subintrante, spastice, uterul se
tetanizeaza;
Durerea este din ce in ce mai intensa. Este situata in
etajul subombilical, deasupra simfizei pubiene,este puternica. Femeia
devine anxioasa, agitata este palida, pulsul filiform,
tahicardic, prezinta greturi si varsaturi;
Modificari uterine. Segmentul inferior este mult mai destins, inelul
Bandl este bine evidentiat si ascensionat catre ombilic. Segmentul
superior este contractat, aspectul uterului este acela de „clepsidra”, Ligamentele rotunde se
palpeaza, sunt subtensiune, sunt dureroase, semne reunite sub denumirea de
sindromul Bandl-Frommel;
Apare suferinta
fetala sau se produce chiar moartea fatului.
Prezentatia este mobila, fixata sau anclavata;
Colul uterin de
obicei este partial dilatat, dilatatia nu progreseaza.
Cateterismul vezical evidentiaza o urina hematurica
datorita distensiei vezicii odata cu segmentul inferior si mai
rar solutii de continuitate produse la nivelul mucoasei vezicale.
Simptomele rupturii uterine
Durerea devine la un moment dat foarte puternica,
sincopala apoi cedeaza brusc. Parturienta este palida, cu puls
tahicardic filiform, tensiune arteriala scazuta, cu minima
imperceptibila, bolnava intra in soc;
Contractiile uterine violente, subintrante, cu cateva minute inainte de
ruptura inceteaza;
La palparea abdomenului se constata ca
uterul si-a schimbat forma, a devenit neregulat. Se simt doua
formatiuni, una este data de uterul contractat si retractat,
alta de fatul care este expulzat in cavitatea peritoneala; abdomenul
este meteorizat, dureros;
BCF sunt
modificate sau absente;
La examenul vaginal se va constata disparitia
prezentatiei, o sangerare variabila data de sange rosu
proaspat. Se poate evidentia ruptura uterina daca se
introduce mana in cavitate, sau la examenul cu valvele se constata
ruptura colului care se propaga.
In timpul travaliului, simptomatologia clinica este in general
aceeasi. totusi exista o serie de simptome caracteristice :
- gravida devine anxioasa
- durerea este continua
- contractiile sunt aritmice, tonusul este crescut
- tensiunea ligamentelor rotunde
- inel Bandl prezent
- asurzirea BCF sau disparitia lor
- hipotensiune
- paloare
- lipotimie
- hemoragie vaginala
Dupa momentul expulziei suspiciunea
de ruptura uterina poate fi data de asocierea la datele clinice
expuse a urmatorelor fenomene :
- hemoragia vaginala cu uter contractat dupa
expulzia placentei
- hemoragia vaginala aparuta brusc in
timpul nasterii
Diagnosticul pozitiv - usor in forma dramatica
a rupturii uterine, datorita semnelor caracteristice: durerea
puternica, dinamica excesiva, sangerarea vaginala, starea de
soc, moartea fatului. Mai dificil este diagnosticul in rupturile
incomplete care se asociaza de obicei cu o simptomatologie frusta.
In aceste
cazuri se impune diagnosticul diferential care se va face cu:
placenta praevia in care simptomul dominant este hemoragia vaginala, dar
care nu este asociata cu o dinamica uterina exagerata,
durerile sunt reduse, iar starea de soc se instaleaza daca
hemoragia a fost de lunga durata sau foarte abundenta.
apoplexia
utero-placentara in care
starea de soc instalata nu este proportionala cu pierderile
de sange, se asociaza cu semne de disgravidie (albuminurie, edeme,
hipertensiune arteriala). Uterul este dur, lemnos, are un contur
regulat;
fibromul
uterin complicat - in cavitatea abdominala
se gasesc doua formatiuni dure, starea de soc nu se
instaleaza, fatul este viu, contractiile uterine daca
travaliul este inceput au caractere normale;
socul obstetrical - sunt prezente numai fenomene generale din ruptura
uterina si nu cele locale (vezi socul obstetrical).
Prognosticul matern - rezervat.
Mortalitatea este ridicata in jur de 20% si se
datoreaza socului complex traumatic si hemoragic sau unei
embolii pulmonare. Datorita metodelor de reanimare moderne, mortalitatea
materna a scazut simtitor, cifrandu-se in jur de 2% din
nasteri, daca femeia este tratata intr-un spital bine utilat.
In general
mortalitatea materna depinde de precocitatea diagnosticului, de gradul
hemoragiei, asocierea sau nu cu o infectie. Prognosticul cel mai bun il au
rupturile produse dupa cezariene.
Prognosticul fetal este si mai rezervat, mortalitatea se cifreaza
in jur de 75%.
Tratamentul curativ
consta in:
tratament chirurgical;
tratarea socului;
prevenirea
infectiei.
Hemoragiile de delivrare
Etiologie
Cauze determinante
hipotonie
uterina;
retentia unor fragmente de placenta sau
membrane;
solutii
de continuitate la nivelul uterului, colului, vaginului si planseului
pelviperineal;
tulburari
de coagulare sanguina.
Cauze favorizante
supradistensia
uterului (fat de dimensiuni mari, sarcina gemelara, polihidramnios);
multiparitatea;
placenta praevia;
travalii lungi diskinetice;
anestezie
generala.
Simptomatologia
Hemoragia survine inainte sau dupa
expulzia placentei. Ea poate fi interiorizata (se acumuleaza
sange in cavitatea uterina), externa sau mixta -
forma cea mai frecventa.
Semnele generale sunt variabile in functie de
cantitatea de sange pierdut, de ritmul in care se produce hemoragia si de
gradul de anemie sau epuizare a lehuzei.
O hemoragie intre
500-1000 ml. este bine tolerata, in general, femeia
prezinta paloare, tahicardie, pulsul este accelerat dar destul de bine
batut si se mentine sub 100.
Daca hemoragia depaseste 1000 ml.
incepe decompensarea si daca nu se instituie un tratament de
reechilibrare volemica se instaleaza o stare de colaps si
soc in minutele urmatoare.
Hipotonia uterina
Hemoragia prin atonie se poate produce inainte de
delivrare (placenta este partial decolata) si dupa
delivrare.
Tratamentul
compresiunea aortei abdominale in scopul limitarii
hemoragiei,
masajul extern uterin,
administrarea intravenoasa de oxitocin sau ergomet.
masaj bimanual (o mana introdusa in uter
si alta pe abdomen),
In situatiile in care hemoragia nu inceteaza se
recurge la histerectomie si terapie intensiva. Eventual se
incearca ligatura arterelor uterine si hipogastrice.
Concomitent cu metodele de hemostaza utilizate mai
sus se aplica reechilibrare volemica prin administrare de sange,
solutii de glucoza, ser clorurat, ser Ringer sau solutii
macromoleculare.
Retentia unor fragmente de
placenta sau membrane
Uterul este bine contractat, nu sunt solutii de
continuitate la nivelul canalului moale.
La examinarea placentei se constata lipsa unor
cotiledoane. Alteori, cotiledoanele aberante raman aderente de peretele
uterin dupa eliminarea placentei. Se face controlul manual sau
instrumental al cavitatii uterine.
Solutii de continuitate la nivelul
canalului moale
Hematomul
vulvovaginal
la nivelul zonelor de leziuni vaginale, zonei de
epiziotomie. Se poate produce si fara o leziune a mucoasei prin
lezarea vaselor profunde.
Simtomatologia
consta in dureri perineale, vaginale, senzatia de tensiune, de scaun.
Obiectiv se observa o tumefactie vulvara si vaginala
latero-sacrata care creste in timp. Starea generala se
altereaza.
Hematoamele mici si moderate se evacueaza
printr-o incizie longitudinala si se sutureaza tesuturile
in masa cu fire mici.
Cele mai mari se evacueaza si se sutureaza
zonele sangerande, se dreneaza.
Leziuni vulvo-perineale
Etiologie:
Cauze materne:
calitatea perineului
hipotrofia vulvo-perineala
perineul cicatricial
infectiile vulvo-vaginale
bazinele limita in special cele oblice predispun la rupturi
perineale.
Cauze fetale:
extremitate
cefalica voluminoasa
extremitate cefalica prea mica ce se degaja pe un diametru
oblic;
diametrul
biacromial prea mare;
degajarea in
pozitie occipito-sacrata
nasterea in
prezentatii deflectate, faciala
sau frontala;
extragerea capului ultim in prezentatiile pelvine sau dupa versiunea interna;
aplicatia de forceps se asociaza cel mai
adesea cu o ruptura de perineu, daca nu s-a practicat in prealabil
perineotomia.
Anatomo-clinic -
rupturile de perineu se impart in rupturi incomplete si complete.
Ruptura incompleta intereseaza in totalitate
sau partial partile moi cuprinse in spatiul recto-vaginal.
In ruptura de gradul I sunt interesate numai o
parte din tesuturile perineului anterior.
In ruptura
de gradul II sunt interesati toti muschii perineului
anterior pana la sfincterul anal care a ramas integru si care se
vede ca un inel circular in plaga.
Ruptura de gradul III sau ruptura completa intereseaza si
sfincterul anal. Vaginul comunica cu rectul.
Leziunile
vulvare pot fi asociate cu rupturile de perineu sau pot fi izolate.
rupturile anterioare sau clitoridiene
sunt rare dar sunt foarte sangerande si dureroase. Uneori uretra este
decolata pe o distanta de cativa mm;
rupturile labiilor mici se produc rar, sunt dureroase, cicatrizarea lor
defectuoasa poate fi o cauza de dispareunie.
Tratamentul
Profilaxia
- consta in dirijarea expulziei,
iar cand ruptura de perineu este iminenta se practica perineotomia a
carei refacere se va face in conditii mai bune.
Curativ consta in sutura perineului si a fisurilor
laterale sau anterioare cand acestea au o oarecare lungime sau profunzime.
Aceasta se practica in cele mai bune conditii de asepsie si
antisepsie si sub anestezie locala.
Prognostic
Prognosticul imediat depinde de forma
anatomo-clinica.
Prognosticul tardiv depinde de felul cum sunt suturate
rupturile si de evolutia lor post-operatorie.
In rupturile de gradul I si II prognosticul este
favorabil.
In rupturile de gradul III pot apare sechele :
incontinenta sfincteriana, fistule recto-vaginale,
supuratii cronice perianale, prolaps uterin.
Rupturile
colului uterin
Rupturile de col apar in cursul travaliului sau dupa
interventiile obstetricale. Pot fi sub forma de :
fisuri –
apar la nivelul comisurilor prin distensia circulara a orificiului uterin
in momentul trecerii craniului la acest nivel.Apar in travaliile precipitate,
atunci cand eforturile expulzive se fac la o dilatatie incompleta.
Acestea se vindeca de obicei spontan pe parcursul
lehuziei.
rupturi de col
- se produc in special la nivelul comisurilor, cea mai frecvent interesata
fiind comisura stanga.
Aceste rupturi sunt mai intinse cu o distanta
mai mare de 1 cm si se produc in special in timpul aplicarii
forcepsului, in timpul efectuarii unei embriotomii, sau extractiei
capului la nasterea in prezentatia pelviana.
Rupturile de col pot fi : intravaginale sau
supravaginale.
Tratament
Pentru rupturile de col intravaginale tratamentul este
sutura acestora cu fire separate de catgut, primul punct de sutura fiind
la extremitatea superiora a rupturii, in tesut sanatos.
Pentru rupturile de col supravaginale tratamentul
consta in laparotomie imediata deoarece o ruptura de col
propagata la segmentul inferior inseamna de fapt o ruptura
uterina propagata de la col.