Creeaza.com - informatii profesionale despre


Simplitatea lucrurilor complicate - Referate profesionale unice
Acasa » familie » medicina
Sindromul postcolecistectomic

Sindromul postcolecistectomic




SINDROMUL POSTCOLECISTECTOMIC

Generalitatí. Afectiunile cailor biliare extrahepatice se claseaza pe unul dintre primele locuri printre alte maladii ale cavitatii peritoneale (Salimov A. si coautor., 1993). Tratamentul de electie in litiaza biliara si complicatiile ei este cel chirurgical – colecistectomia cu sau fara interventie pe calea biliara principala si papila lui Vater. Însa o parte din bolnavii colecistectomizati prelungesc sa sufere intr-o masura oarecare.

Rezultatele nesatisfacatoare dupa colecistectomie izolata s-au in combinatie cu alte interventii chirurgicale pe caile biliare ating 5-25%. Datele statistice sunt forte contradictorii. Aceasta situatie se lamureste prin faptul, ca etiologia si clasificarea “sindromului postcolecistectomie” au fost facute de diferiti autori pe baza diferitelor criterii. Peste cateva decenii dupa prima colecisectomie executata de Langenbuh in 1982 in literatura periodica au aparut publicatii despre rezultate nesatisfacatoare ale colecistectomiei sub diferite denumiri – “pseudorecidiv”, “regenerarea veziculei biliare” (neovezicula), boli terapeutice dupa colecisectomie etc.

În anii 30 ai secolului XX savantii americane Wenzeli si Lonsberi au introdus denumirea de “sindrom postcolecistectomie”. Toate starile patologice aparute dupa colecisectomie au fost incluse in sindromul postcolecistectomie (SPCE). Mentionam, ca acest termen, ca si cei enumerati anterior, nu reflecta obiectiv cauzele suferintelor bolnavilor colecistomizati, deoarece extirparea colecistului provoaca unele tulburari functionale ale cailor biliare numai in 0,2-1% cazuri. Majoritatea suferintelor sunt de alta provenienta.



Anatomia chirurgicala a cailor biliare extrahepatice (Des. 126).

Etiologie. Insuccesul colecistectomiei poate fi cauzat de mai multi factori. Cauzele principale ale sindromului postcolecistectomie sunt urmatoarele:

a.            Afectiuni functionale si organice ale zonei hepato-pancreato-duodenale, care sau dezvoltat pe fondul patologiei cailor biliare extrahepatice (hepatita cronica, ciroza biliara, angiocolita cronica, pancreatita cronica etc.) Aceste complicatii sugerate preoperator de patologia cailor biliare extrahepatice dupa colecisectomie pot regresa, stationa sau progresa.

b.            Confuz de diagnostic. Suferintele postoperatorii nu sunt datorate interventiilor pe caile biliare, ci unei leziuni care nu apartine cailor biliare si na fost recunoscuta in timpul operatiei primare (patologie renala, duodenala, gastrica, etc.).

c.            Operatia incompleta sau inadecvata. Sa extirpat colecistul patologic schimbat, dar din unele motive sa lasat bontul lung al canalului cistic, calculi in calea biliara principala, stenoza papilei lui Vater etc.

d.            O alta cauza a suferintelor postoperatorii poate tine de gestul chirurgical incorect – leziuni traumatice ale cailor biliare extrahepatice (Des. 127).

Clasificarea sindromului postcolecistectomie (SPCE). Din numeroasele clasificari ale SPCE mai reusita, dupa parerea noastra, este clasificarea propusa de (Ý. Aàëïaðèí si Í. Aiëêiaà, 1988) bazata pe afectiunea dominanta a organului.

Aceasta clasificare are o importanta diagnostico-curativa si cuprinde urmatoarele grupe de afectiuni:

A.           Afectiunile cailor biliare si ale papilei duodenale mari (PDM):

litiaza cailor biliare si a PDM,

stenoza PDM;

insuficienta PDM;

bontul lung al canalului cistic,

bont infundibulocistic,

stenozele cailor biliare intra- si extrahepatice,

stenozele anastomozelor bilio-digestive,

dilatarea chistoasa cailor biliare intra- si extrahepatice,

tumorile cailor biliare si a PDM.

B.            Afectiunile ficatului si ale pancreasului:

hepatita,

ciroza biliara hepatica,

afectiuni parazitare ale ficatului,

pancreatita cronica.

C.            Afectiunile duodenului:

diverticulii,

duodenostaza cronica.

D.           Afectiunile ale altor organe si sisteme: maladii ale tractului digestiv, sistemului urinar, nervos etc.



E.            Cauza nu este stabilita.

Numarul bolnavilor din ultimul grup este neinsemnat. Însa fac mari probleme de diagnostic. Este imposibil de a stabili cauza principala a suferintelor bolnavului. Afectiunile postoperatorii veritabile ale sindromului postcolecistectomic sunt legate nemijlocit de interventiile chirurgicale pe caile biliare, sau de patologii functionale si organice ale zonei hepato-pancreatoduodenale, cauzate de maladiile cailor biliare preoperatorii.

Daca suferintele bolnavului nu tin de afirmatia precedenta, notiunea de “sindrom postcolecistectomic” la bolnavul concret este anulata.

Caracteristica etiopatogenica a afectiunilor cailor biliare si papilei duodenale mari (PDM). Din grupele de maladii incluse in clasificare “sindromul postcolecistectomie” se va pune in discutie numai afectiunile cailor biliare si ale PDM deoarece: in majoritatea de cazuri chirurgul se confrunta cu aceste stari patologice dupa colecistectomie, care necesita interventii chirurgicale repetate.

Litiaza cailor biliare si a papilei duodenale mari (PDM). Diverse statistici pun in evidenta la bolnavii cu litiaza veziculara o frecventa de 3-12%. Incidenta litiazei biliare la bolnavii cu sindromul postcolecistectomie atinge 4-20%. Acest diapazon de variatii in frecventa colelitiazei postoperatorii este legat de diferite posibilitati de diagnostic, termenii de supraveghere a bolnavilor etc.

Litiaza postoperatorie este reziduala (restanta) si secundara. Aproximativ 2/3 din litiaza postoperatorie o constituie litiaza reziduala. Litiaza biliara reziduala poate fi cauzata de urmatoarele:

a.            lipsa sau imposibilitatea tehnica de explorare a ductului biliar la prima interventie. Aceasta situatie se poate intalni in cazul microlitiazei cu hepatico-coledoc nedilatat si fara episoade de icter in atecedente;

b.            explorari necalitative dupa executarea coledocotomiei mai cu seama in caz de litiaza intrahepatica;

c.            stare grava a bolnavului sau conditii anatomice locale nu permit explorarea completa sau extragerea a toti calculilor din caile biliare. În acest caz ramanerea calculilor restanti nu constituie o surpriza;

d.            litiaza biliara dupa sfincterotomii ocupa un loc deosebit in survenirea ei.

Aspectul calculilor in litiaza restanta este asemanator (identic) cu cel al litiazei veziculare (Fig. 55).

Litiaza biliara secundara (recidivanta) poate surveni din urmatoarele cauze: leziuni nerecunoscute la interventia primara si care stangenesc fluxul biliar (stenoze segmentare biliare, stenoze PDM, dilatarea izolata a cailor biliare, drenajul biliar, calculii restanti, pancreatita cronica), corpi straini, tulburari de metabolism, icterul hemolitic, bontul cistic lung s-au colecistul restant. Aspectul calculilor este diferit fata de cei migrati din vezicula biliara. În cazul litiazei secundare autohtone gasim noroi biliar, uneori conglomerat cu aspect friabil (Fig. 56).

Litiaza restanta poate avea diverse exprimari clinice: forma acuta, frusta, forma latenta. Litiaza secundara se instaleaza mai tarziu de un interval de luni s-au ani.

Stenoza papilei duodenale mari. Frecventa stenozei PDM in operatiile primare pe caile biliare constituie 6,2-25%, iar la bolnavii cu operatii repetate – 11,2-37,5%. Acest  mare diapazon in frecventa stenozei PDM se datoreaza nu numai dificultatilor de diagnostic, dar si faptului ca aceasta stare patologica este asociata cu alte afectiuni ale cailor biliare si pancreasului.

Dupa etiologie stenoza PDM se divizeaza in stenoza primara si secundara. Stenoza secundara constituie 90% si este complicatie a procesului inflamator a cailor biliare, mai cu seama, a colelitiazei. Etiologia stenozei primitive nu este determinata definitiv. Probabil este un viciu de dezvoltare congenital. În cadrul operatiilor repetate indentificarea stenozei primari este dificila, deoarece modificarile morfologice sunt nespecifice.

Clasificarea stenozei PDM dupa   raspandirea procesului patologie: stenoza sfincterului Oddi cu staza in ambele canale (coledocian si pancreatic), stenoza a toate trei portiuni ale sfincterului oddian (Fig. 57), stenoza sfincterului coledocian sau wirsungian, stenoza sfincterului coledocian si a ampulei la deschiderea separata a coledocului si a canalului Wirsung.

Manifestarile clinice nu sunt specifice si se caracterizeaza prin sindromul dereglarii pasajului bilei in duoden, durere, icter, colangita.

Etiopatogenia stenozei primare si secundare este diferita, insa corectia chirurgicala este la fel: restabilirea adecvata a fluxului biliar in tractul digestiv.

Insuficienta papilei duodenale mari. În structura starilor patologice ale sindromului postcolecistectomie ponderea insuficientei PDM constituie 5.5%. Dupa factorul etiologic insuficienta PDM este primara si secundara. La baza etiopatogeniei insuficientei primare sta factorul congenital in dezvoltarea zonei bilio-pancreato-duodenale. Insuficienta secundara poate surveni din urmatoarele cauze: migrarea calculilor biliari, duodenostaza, ulcerul postbulbar, duodenita etc.

Manifestarile clinice: dureri in epigastriu si sub rebordul costal drept, manifestari dispeptice, semne de angiocolita ca consecinta a refluxului duodenal.

Multe probleme ale acestei patologii sunt in stadiul de studiere, de aceea ele nu sunt definitiv rezolvate inclusiv corectia chirurgicala.

Bontul cistic lung si vezicula biliara “restanta”.

Bontul cistic lung sau vezicula biliara restanta poate fi depistata la bolnavii colecistectomiati in 3-4% cazuri, iar in sindromul postcolecistectomie – in 9,5% cazuri. Un bont chistic se poate considera lung daca depaseste 10-20 mm . Bontul cistic lung sau colecistul restant ramane din urmatoarele cauze: rebut tehnic (neglijenta chirurgului), nu sa tinut cont de posibilitatea prezentei variantelor anatomice sau anomalii ale cailor biliare, plastron subhepatic, proces aderential etc. Problema care trebuie de rezolvat este in ce masura si in ce conditii existenta unui bont cistic poate genera suferintele postoperatorii. Uneori suferintele bolnavului nu sunt generate de bontul cistic lung sau vezicula biliara restanta, ci de o alta patologie care afecteaza functionalitatea cailor biliare (oddita, calculi restanti, pancreatita etc.). Pot fi intalnite mai multe situatii in care aceasta patologie este determinata a simptomatologiei pacientului, ca stare patologica a sindromului postcolecistectomic bontul cistic lung si colecistul restant trebuie examinata in urmatoarele aspecte: bont cistic lung, permiabil fara modificari patomorfologice; bont cistic sau colecist restant calculos; bont cistic sau colecist restant inflamator; neurinom a bontului cistic. În majoritatea de cazuri simptomatologia este similara unei colecistite acute sau cronice, calculoase sau acalculoase, cu sau fara migrarea calculilor in caile biliare. Tratamentul este chirurgical – extirparea bontului cistic lung sau a colecistului restant.

Stenozele cailor biliare. Stenozele cailor biliare in structura starilor patologice, care au survenit dupa colecistectomie constituie 6,5 20%. Oscilatiile acestui indice in diverse statistici este mare, fiind cauzata de numarul diferit de bolnavi, care sau aflat sub supraveghere. În majoritatea de cazuri stenozele cailor biliare apar secundar unui traumatism operator care intereseaza integritatea lor morfologica. În 90% din cazuri, traumatismul cailor biliare este datorat colecistotomiei. Mai rar aceasta complicatie apare dupa interventiile chirurgicale pe stomac, duoden sau pe calea biliara principala.

Situatiile care pot genera traumatismul biliar cu dezvoltarea stenozelor cailor biliare intra- si extrahepatice:

a.            plastronul subhepatic, procesul aderential important;



b.            variante anatomice ale canalului cistic, patologii congenitale ale cailor biliare;

c.            nerecunoasterea unei fistule bilio-biliare sau bilio-digestive;

d.            hemoragia intraoperatorie;

e.            gest chirurgical incorect la o colecistoectomie simpla (rebut tehnic).

Stenozele cailor biliare in dependenta de cauza etiologica sunt divizate in doua grupe: posttraumatice si inflamatorii. Cele de origine inflamatorie se impart in primare generate de procesul inflamator in caile biliare si secundare unui proces inflamator din vecinatate. O influenta deosebita asupra tabloului clinic, stabilirea diagnosticului, alegerii metodei de interventie chirurgicala o constituie particularitatile morfopatologice ale stenozelor.

Dupa sediul si morfopatologie stenozele pot fi:

a.            dupa sediu -   stenoze jos situate, stenoze instalatie in portiunea mijloacie a caii biliare principale la distanta de 1-3 cm de convergenta biliara, stenoze sus situate – la nivelul convergentiei si mai sus (Fig. 58);

b.            stenoze partiale si totale;

c.            stenoze limitate si raspandite (lungi) (Fig. 59) ;

d.            stenoze asociate cu fistule biliare parietale;

e.            stenoze asociate cu fistule bilio-digestive.

Ca si pentru alte stari patologice ale sindromului postcolecistectomice semnele clinice nu sunt specifice, sunt generate de dereglari a fluxului biliar in tractul digestiv.

Stenozele anastomozelor bilio-digestive. Anastomozele bilio-digestive in rezultatul procesului morfologic reparativ au tendinta de a se ingusta. Termenii de oformare definitiva a gurii de anastomoza oscileaza intre 3 luni si 2 ani. Acesti termeni depind de tehnica executarii anastomozei, starea tesuturilor, adaptarea mucoasei a organelor partenere etc. Stenozele anastomozelor bilio-digestive pot surveni din cauzele urmatoare: anastomozele defectuoase primitiv, instalarea anastomozei pe tesuturi inflamate sau cicatrizate, reflux intestinal cu staza in caile biliare, angiocolita persistenta, devascularizarea cailor biliare in cadrul operatie etc. Manifestarile clinice nu sunt specifice si intr-o mare masura sunt identice celor in stenozele cailor biliare.

Chistul congenital al cailor biliare extra- si intrahepatice. Obiectivul studierii sunt urmatoarele patologii congenitale: transformarea chistoasa a hepaticocoledocului, sindromul Karoli si boala lui Karoli. Aceste maladii de si nu tin de interventia chirurgicala primara pe caile biliare, in perioada postoperatorie pot genera diferite suferinte. Simptomatologia este generata de calcului secundari, tulburari ale fluxului biliar si angiocolita.

Tumorile cailor biliare si ale papilei duodenale mari. Tumorile cailor biliare si ale PDM ca cauza a sindromului postcolecistectomic constituie 2,3-4,7%. În ultima vreme, datorita executarii pe scara larga a colecistectomiei endoscopice, incidenta tumorilor depistate in perioada postoperatorie poate a fi in crestere. Tumorile pot fi nedepistate in cadrul operatiei primare din cauza evolutiei inaparente, sau pot surveni dupa operatia primitiva (Fig. 60). Manifestarile clinice depind de localizarea tumori, caracterul invaziei si forma morfologica.

Tabloul clinic al sindromului postcolecistectomie. Manifestarile clinice nemijlocit legate de obstructia si infectia cailor biliare in majoritatea starilor patologice ale sindromului postcolecistectomic sunt identice. Însa frecventa, intensitatea si evolutia lor poate fi diferita. Sindroamele si semnele functionale (subiective): sindromul dispeptic biliar, sindromul algic, sindromul angiocolitei acute (triada Charcot – durere, icter si febra intermitenta), prurit, sindromul hepatorenal (insuficienta hepatorenala). Sindromul dispeptic se poate manifesta cu inapetenta, gust amar matinal, balonari postprandiale etc. Durerile pot fi moderate in regiunea hipocondrului drept, uneori dupa o masa copioas sau efort fizic poate aparea o colica hepatica.

Semnele fizice: icterul verdini sau melas, prezenta unei fistule biliare externe, hepatomegalie, palparea unei tumori etc. În unele cazuri semnele obiective pot fi sarace.

Diagnosticul pozitiv. La un bolnav, care sufera dupa colecistectomie trebuie de rezolvat doua probleme:

a.            daca suferintele bolnavului sunt legate cu afectarea cailor biliare sau nu;

b.            daca ele apartin cailor biliare, care este caracterul procesului patologic.

Dupa rezolvarea primei probleme o parte de bolnavi la care sindromul postcolecistectomic veritabil nu sa adeverit vor fi transmisi specialistilor corespunzatori. Recunoasterea cauzei unui insucces operator nu este totdeauna usoara. O anamneza minutioasa si complexa ne poate furniza date importante asupra caracterului suferintei de pana la operatie.

Este important a preciza daca suferinta este asemanatoare aceleia din trecut sau daca ea este diferita, peste cat timp dupa colecistectomie au aparut manifestarile clinice corespunzatoare.

În mod deosebit ne va interesa caracterul si particularitatile operatiei primare. Datele de laborator la un bolnav cu simdromul postcolecistectomic fara complicatii nu ne va pune la dispozitie nici o informatie despre suferinta bolnavului. În cazurile de sindrom postcolecistectomic cu icter mecanic, angiocolita, sindrom hepatorenal hemograma, analiza sumara a urinei, determinarea pigmentilor biliari in sange si urina, fosfotazei alcaline, colesterolului, fosfolipidelor, analiza indicilor de coagulare a sangelui ne va informa despre caracterul icterului, gravitatea starii generale a pacientului si nu despre cauza concreta a sindromului postcolecistectomie.

Metodele paraclinice de diagnostic, care ne pot furniza date concrete despre starea arborelui biliar, tulburarile fluxului biliar si afectiunea zonei hepato-pancreato-duodenale sunt urmatoarele:

a.            metodele radiologice de diagnostic: gastroduodenografia cu masa baritata, colangiografia intravenoasa la bolnavii fara icter, colangiografia retrograda si transparietohepatica, tomografia computerizata, fistulocolangiografia. De mentionat, ca colangiografia retrograda si percutana transhepatica la bolnavii icterici si cu angiocolita acuta trebuie sa se finiseze cu decompresiunea cailor biliare pentru a preveni declansarea de mai departe a procesului septicopurulent si a sindromului hepatorenal. Examenul radiologic cu substante de contrast ne poate ajuta in stabilirea naturii si localizarii obstacolului, prezentei refluxului biliar, modificarilor cailor biliare si a organelor invecinate;

b.            ecografia ne va informa despre diametrul cailor biliare, prezenta colestazei sau ale unei tumori etc.;



c.            rezonanta magnetica nucleara si scintigrafia functionala (in dinamica) a ficatului ne pot furniza date despre caracterul obstructiei biliare si tulburarile fluxului biliar;

d.            metodele intraoperatorii de diagnostic: determinarea diametrului hepaticocoledocului, hidrodinamicei in caile biliare, colangiografia intraoperatorie, coledocotomia cu aplicarea sondajului sau coledocoscopiei (Fig. 61).

Ultimul grup de investigatii vor fi utilizate, mai cu seama, daca explorarile preoperatorii nu furnizeaza date concrete despre cauza afectiunii biliare.

Pregatirea preoperatorie a bolnavilor cu sindromul postcolecisectomie. Tratamentul de electie a bolnavilor cu afectiuni ale cailor biliare si PDM dupa colecisectomie este chirurgical. O buna parte din bolnavii cu sindromul hepatorenal, icter complicat cu angiocolita acuta, sindromul CID pentru profilaxia complicatiilor intraoperatorii si postoperatorii (complicatii septicopurulente, hemoragii, bilioragii, insuficienta hepatorenala) necesita o pregatire preopratorie intensiva in termeni restransi. Pregatirea preopratorie va include urmatoarele masuri:

a.            corectia metabolismului hidroelectrolitic, acido-bazic, proteic, lichidarea hipovolemiei, corectia microcirculatiei,

b.            terapia de dezintoxicare prin diureza osmotica si dezintoxicare extracorporeala,

c.            ameliorarea proceselor metabolice in hepatocite prin administrarea de vitamine, hepatoprotectoare, corticosteroizi,

d.            terapia antimicrobiana prin administrare de antibiotici de spectru larg cu actiune bacteriocida si bacteriostatica in conformitate cu flora microbiana depistata (daca este posibil). Pentru combaterea florei microbiene anaerobe – administrarea de metragil si analogii lui,

e.            decompresia cailor biliare: sfincteropapilotomia endoscopica, drenarea nasobilara dupa Bailey, holagiostomia transparietala (drenarea percutana transhepatica).

Tratamentul chirurgical. Principiul fundamental al rezolvarii cauzei suferintelor bolnavului colecistectomizat il constituie executarea interventiei chirurgicale care sa asigure un tranzit biliodigestiv corect si definitiv. Subliniem faptul, ca actul chirurgical in cazul unei reinterventii difera fundamental fata de acela din interventia primara. În reinterventii anatomia regiunii operatorii este modificata prin aderente, procese inflamatorii scleroase, precum si prin transformari generate de prima operatie. Reinterventiile trebuie efectuate cu multa grija de catre chirurgi care dispun de experienta in acest domeniu pentru a evita accidente intraoperatorii.

Actul chirurgical traditional include doua momente principale: a) identificarea ligamentului hepatoduodenal cu elementele lui; b) executarea nemijlocita a operatiei pe caile biliare.

Dupa felul de restabilire a fluxului biliar in tractul digestiv toate operatiile sunt divizate in doua grupe:

a)            operatii cu pastrarea fluxului biliar prin PDM sau prin ampula PDM: coledocolitotomia prin laparotomie, anastomozele bilio-biliare (rar practicabile), papilosfincterotomia transduodenala traditionala (rar practicata), extirparea bontului cistic lung sau a colecistului restant, papilosfincterotomia endoscopica cu – sau fara extragerea calculilor, coledocoduodenostomia endoscopica suprapapilara,

b)            operatii reconstructive (anastomozele biliodigestive). Aceasta grupa de operatii include anastomozele cailor biliare intra- si extrahepatice cu duodenul si jejunul pe ansa omega sau Roux (Des. 128, 129, 130). Metoda de anastomoza biliodigestiva folosita de pin de caracterul obstructiei, complicatiile maladiei de baza, de bolile concomitente, starea generala si varsta bolnavilor. Anastomozele biliodigestive sunt practicate in urimatoarele situatii: strictura PDM pe o distanta de peste 2 cm, in caz daca nu sunt posibilitati tehnice de a efectua papilosfincteromie, in stenozele suprapapilare ale cailor biliare, in litiaza intrahepatica multipla, in chistul de coledoc, in megacoledoc (coledoc atonic), in unele cazuri de insuficienta a PDM.

O problema deosebita in reinterventiile repetate o constituie problema drenarii cailor biliare. Indicatiile pentru drenarea cailor biliare mai cu seama pe o perioada indelungata in operatiile repetate sau restrans. Drenare este solicitata in urmatoarele situatii:

a.            pentru decompresia cailor biliare in angiocolita supurata, la o coledocotomie asociata cu hipertensiune biliara;

b.            pentru adoptarea peretilor organelor partenere in timpul montarii anastomozei bilio-biliare sau biliodigestive in cazuri dificile;

c.            pentru efectuarea unui control radiologic si endoscopic in perioada postoperatorii;

d.            in cazurile cand apar dubii sau chirurgul este ferm ca obstacolul biliar nu a fost lichidat; definitiv;

e.            pentru efectuarea diferitelor manevre terapeutice.

Durata drenarii depinde de cauza maladiei de baza, calitatea restabilirii fluxului biliar in tractul digestiv, de evolutia procesului septico-purulent in caile biliare.

Interventiile endoscopice in afectiunile sindromului postcolecisectomie includ urmatoarele manevre radicale (definitive) si paliative: papilosfincterotomia cu – sau fara extragerea calculilor (Des. 131), coledocoduodenostomia suprapapilara, disecarea anastomozelor bilio-digestive stenozate, drenarea cailor biliari cu scop de decompresiune, recanalizarea tumorilor cailor biliare cu protezarea lor.

Complicatiile postoperatorii precoce.

a.            complicatii de ordin general: cardiovasculare, pulmonare, insuficienta hepatorenala etc.

b.            complicatii legate nemijlocit de caracterul operatiei (complicati locale): supuratia plagii postoperatorii, sufuziuni bilio-sangviolente, hemoragii in cavitatea peritoneala, desfacerea anastomozelor, peritonita, abcese si infiltrate inflamatorii ale cavitatii peritoneale, pancreatita acuta, angiocolita acuta, abcese hepatice holangiogene etc.








Politica de confidentialitate







.com Copyright © 2022 - Toate drepturile rezervate.
Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.


Proiecte

vezi toate proiectele
 Proiect didactic Clasa: a-IX-a, Luarea deciziilor
 PROIECT DIDACTIC 3-5 ani dezvoltarea limbajului si a comunicarii orale - „Cine face, ce face”
 PROIECT MOTOR ASINCRON - Determinarea parametrilor schemei echivalente si a caracteristicilor de functionare in regim stabilizat de la gol la sarcina
 TEMA DE PROIECTARE - arbore de masina rotativa

Lucrari de diploma

vezi toate lucrarile de diploma
 PROIECT DE DIPLOMA CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALA - SUPURATIILE LOJELOR PROFUNDE DE ETIOLOGIE ODONTOGENA
 Relatiile diplomatice dintre Romania si Austro- Ungaria din a doua jumatate a secolului al XIX-lea
 LUCRARE DE DIPLOMA MANAGEMENT - MANAGEMENTUL CALITATII APLICAT IN DOMENIUL FABRICARII BERII. STUDIU DE CAZ - FABRICA DE BERE SEBES
 Lucrare de diploma tehnologia confectiilor din piele si inlocuitor - proiectarea constructiv tehnologica a unui produs de incaltaminte tip cizma scurt

Lucrari licenta

vezi toate lucrarile de licenta
 Lucrare de licenta contabilitate si informatica de gestiune - politici si tratamente contabile privind leasingul (ias 17). prevalenta economicului asupra juridicului
 LUCRARE DE LICENTA - FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT
 Lucrare de licenta - cercetare si analiza financiara asupra deseurilor de ambalaje la sc.ambalaje sa
 LUCRARE DE LICENTA - Gestiunea stocurilor de materii prime si materiale

Lucrari doctorat

vezi toate lucrarile de doctorat
 Diagnosticul ecografic in unele afectiuni gastroduodenale si hepatobiliare la animalele de companie - TEZA DE DOCTORAT
 Doctorat - Modele dinamice de simulare ale accidentelor rutiere produse intre autovehicul si pieton
 LUCRARE DE DOCTORAT ZOOTEHNIE - AMELIORARE - Estimarea valorii economice a caracterelor din obiectivul ameliorarii intr-o linie materna de porcine

Proiecte de atestat

vezi toate proiectele de atestat
 Atestat la informatica cu tema “gestionarea unui magazin de confectii”
 Proiect atestat electrician constructor - tehnologia montarii instalatiilor electrice interioare
 ATESTAT PROFESIONAL LA INFORMATICA - programare FoxPro for Windows
 ATESTAT PROFESIONAL TURISM SI ALIMENTATIE PUBLICA, TEHNICIAN IN TURISM

Administrarea medicamentelor pe cale parenterala
Pleoapele
Anestezia generala
Procesul epidemiologic in bolile infectioase
Amigdalita cronica - trateaza cu plante medicinale
Artralgia - trateaza cu plante medicinale
APE AROMATICE:DEFINITIE , PREPARARE
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC AL AMIGDALEI PALATINE



Termeni si conditii
Contact
Creeaza si tu