Tratamentul encefalopatiei hepatice

Tratamentul encefalopatiei hepatice

Introducere

- Obiectivele urmarite in tratamentul pacientilor cu encefalopatie hepatica sunt:

Reducerea aportului de proteine catre ficat

Combaterea toxicitatii cerebrale a amoniacului

Sustinerea functiei hepatice

Combaterea factorilor precipitanti

- Mijloacele terapeutice utilizate includ: u Regimul igieno-dietetic

u Tratamentul antibiotic

u Administrarea de dizaharide sintetice

u Utilizarea de precursori ai neurotransmitatorilor

u Administrarea de aminoacizi cu lant ramificat

u Obliterarea sunturilor porto-sistemice

u Transplantul hepatic

Regimul igieno-dietetic

- reducerea aportului de proteine alimentare

interzicerea completa a aportului de proteine alimentare in formele acute de encefalopatie

regim hipoproteic (50 g/zi) in formele cronice

proteinele vegetale sunt preferate celor de origine animala

durata restrictiei proteice este variabila, de zile sau saptamani in formele acute si uneori de cateva luni in

formele cronice

Administrarea de antibiotice

- Antibiotice cu absorbtie intestinala redusa:

Neomicina 2-3 g/zi in formele cronice si 4-6 g/zi in cele acute. Actiune sinergica cu cea a lactulozei.

Metronidazolul pe perioade scurte 4 x 200 mg/ zi (toxicitate cumulativa asupra SNC)

Tetraciclina

Rifamixina 400 mg la 8 ore, 2S/luna 6 luni in formele cronice

Dizaharide sintetice

- Mecanisme: - competitia cu sangele intestinal la nivelul florei de fermentatie;

- stimularea tranzitului si facilitarea eliminarii N fecal;

- dezvoltarea florei care fermenteaza lactoza, cu defavorizarea dezvoltarii speciei Bacteroides

- detoxifierea AG cu lant scurt din sange si proteine

- reducerea pH-ului fecal cu favorizarea formarii de NH4+.

- Reprezentanti: - Lactuloza 10-30 ml de 3 ori pe zi

- Lactilol b-galactozid-sorbitol) 30 g/zi

- Benzoat de Na 5 g x 2/ zi

Evacuarea colonului: purgative / clisme in formele severe de encefalopatie

- excluzia colica prin ileostomie terminala (rar utilizata)

Tratamentul factorilor precipitanti

- Hipopotasemia: alimente bogate in potasiu (sucuri de fructe), KCl

- Combaterea energica a infectiilor cu b-lactamine / chinolone

- Evitarea paracentezelor > 5 l la pacientii cu insuficienta hepatica severa sau asocierea cu Albumina umana 6-10 g/l

evacuat sau Dextran70 8 g/l ascita evacuat).

- HDS: oprirea sangerarii, evacuarea sangelui din intestin.

- evitarea medicamentelor deprimante SNC si hepatotoxice

Modulatori ai neurotransmisiei cerebrale

- Levodopa (agonist dopaminergic) cu efecte favorabile doar temporar

- Bromocriptina (agonist DA) cu actiune prelungita, 15 mg/zi

- Flumazenilul (antagonist al RBZD) cu efect favorabil la 2/3 din pacienti

Aminoacizi cu lant ramificat

- restabilirea echilibrului cerebral normal intre aa. cu lant ramificat si cei aromatici

- suplimente de aa cu lant ramificat 0,24 g/kgc minim trei luni, efecte mai mult prin imbunatatirea functiei hepatice

- L-ornitina-L-aspartic 18 g/ziTstimularea sintezei de uree prin aportul crescut de glutamina catre ciclul Krebs-Henselheit

- arginina-sorbitol

- ornitina

- lactuloza

- acid benzoic

Obliterarea sunturilor porto-sistemice

- in formele de encefalopatie secundare anastomozelor chirugicale efectuate pentru tratamentul hemoragiilor variceale

Metode de suport hepatic temporar: in insuficienta hepatica fulminanta

- nu sunt indicate in caz de coma hepatica.

Transplantul hepatic: - metoda ideala de tratament

Tratamentul ascitei si sindromului hepato-renal

Tratamentul ascitei-masuri generale: monitorizare: - Gc

- diureza zilnica

- electroliti serici si urinari

- masuri generale: - reducerea activitatii fizice

- repaus la pat

- restrictie hidrica sub 1l/zi in caz de hipo Na

- dieta hiposodata

Diuretice - de ansa: - furosemid

- bumetanid

- acid etacrinic

- economisitoare de potasiu: - spironolactona

- amilorid

- triamteren

- spironolactona 100 mg+furosemid 40 mg

- obiectiv: reducerea Gc cu: - 0,5-1 kg/zi la pacientii fara edeme

- 1-2 kg/zi la cei cu edeme

- complicatii: - encefalopatia hepatica

- sindrom hepato-renal

- hipo/ hiperkaliemie

- hiponatremie

- alcaloza hipocloremica

- acidoza hipercloremica

Paracenteza terapeutica: indicatii: - ascita in tensiune

- clasa B Child

- IP > 40%

- bilirubina < 10 mg%

- creatinina < 3 mg%

- Na urinar > 10 mEq/l

- 5-10 l ascita, asociat cu: - albumina desodata 6 g/l ascita

- dextran 70 8 g/l, de preferat in paracentezele < 5 l

- avantaje: - scurtarea duratei de spitalizare

- incidenta redusa a complicatiilor

- rata similara de supravietuire

- dezavantaje: - accentuarea malnutritiei

- favorizarea deficitului de complement

Tratamentul ascitei refractare: - ultrafiltrare extracorporeala

- suntul portosistemic transjugular intrahepatic (risc de encefalopatie)

- suntul peritoneo-venos

- transplantul hepatic

Tratamentul sdr hepato-renal

- profilaxie: - evitarea supradozarii diureticelor

- combaterea tulburarilor he, hemoragiilor, infectiilor

- tratament farmacologic: - vasodilatatoare renale: dopamina, PG

- antagonisti ai vasoconstrictorilor renali: saralazina, fentolamina, dazoxiben

- vasoconstrictoare sistemice: NA, ornipresina, octapresina

- plasmal-expanders: albumina

- sunt peritoneo-venos

- sunturi porto-sistemice, TIPS

- dializa

- transplant hepatic: supravietuire 60% la 3 ani

Hemocromatoza

- screening: - la rudele de gradul I

- populational (utila daca prevalenta > 3‰)

- flebotomia: - stimuleaza hematopoeza mobilizand Fe din depozite

- initial 500 ml/ S pana la normalizarea sideremiei

- ulterior 500 ml/ 2-4 L

- terapia cu chelatori (Desferal) - utila la bolnavii cu anemie sau hipoproteinemie

- dieta: - dietele restrictive sunt inutile daca se utilizeaza flebotomii

- evitarea alcoolului si alimentelor bogate in Fe

Boala Wilson

- chelatori de Cu:

D-penicilamina 1-1,2 g/zi + 250 mg/zi vit B6, 6-12 L, pana ce excretia urinara scade sub 100 mg/24 ore si concentratia cuprului hepatic se normalizeaza.

Necesita controlul saptamanal al hemogramei

Doza medie de intretinere 1g/zi, administrata indefinit, sub controlul biopsiilor hepatice

diclorura de trietine 100 mg/zi

acetat de zinc care inhiba absorbtia intestinala a Cu

- transplant hepatic in caz de esec

Terapia antifibrozanta

- Colchicina - inhiba polimerizarea microtubulilor

- 1,2 mg/zi

- Corticosteroizii - inhiba prolin-hidroxilaza hepatica

- alti antagonisti ai prolin-4-hidroxilazei (experimental)

- a2- si g-interferon

- prostaglandine

- analogi de 2-oxoglutarat

- acid ursodezoxicolic 10 mg/kc/zi in ciroza biliara primitiva