UNELE ASPECTE ALE MANIFESTARILOR CARDIOVASCULARE LA PACIENTII CU TIREOTOXICOZA

Unele aspecte ale manifestarilor cardiovasculare la pacientii cu tireotoxicoza

Summary

Several aspects of cardiovascular manifestations in patients with thyrotoxicosis

Cardiac manifestations in hyperthyroidism have varied clinical aspects. These include pulmonary hypertension and atrial fibrillation. Pulmonary hypertension has been associated with thyroid disease or presence of antithyroid antibodies. The exact mechanism of the pulmonary hypertension in hyperthyroidism is not known, but could be related to hemodynamic or autoimune processes. Treatment of thyrotoxicosis can improve parameters of pulmonary hypertension.

Sumar

Manifestarile cardiovasculare in tireotoxicoza sunt variate, incluzind hipertensiunea pulmonara (HP) si fibrilatia atriala. HP se asociaza atit cu boli tiroidiene, cit si cu markeri ai autoimunitatii tiroidiene. Mecanismele dezvoltarii HP in HT nu sunt definitiv elucidate. Sunt presupuse modificari hemodinamice si proce autoimune. Tratamentul tireotoxicozei amelioreaza hemodinamica pulmonara.

Sarcinile

• Evidentierea unor aspecte ale manifestarilor cardiovasculare la pacientii cu hipertiroidie si modificarea lor, inclusiv a hipertensiunii pulmonare dupa obtinerea eutiroidiei.
• Cauzele posibile ale hipertensiunii pulmonare la pacientii cu hipertiroidie.

Introducere

Tireotoxicoza poate fi cauza a diferitor dereglari cardiovasculare sau poate agrava bolile cardiovasculare preexistente [29]. Mecanismele influentei hormonilor tiroidieni asupra sistemului cardiovascular sunt multilaterale si cuprind: (1) actiune directa asupra miocardului; (2) hiperactivitatea sistemului simpato-adrenergic prin cresterea sensibilitatii beta-adrenoreceptorilor la catecolamine; (3) modificarea pre- si postsarcinii ca urmare a actiunii periferice a hormonilor tiroidieni [10;33]. Un rol important in afectarea cardiovasculara il joaca circulatia crescuta secundar necesitatii sporite in oxigen in urma intensificarii metabolismului si necesitatii dispersiei caldurii formate in exces. Ca urmare creste contractilitatea cardiaca, creste debitul cardiac, creste tensiunea arteriala sistolica, creste frecventa contractiilor cardiace, creste volumul singelui circulant, scade rezistenta vasculara periferica. Ultima poate scadea cu 50 - 70%, marind fluxul de singe spre muschi, piele, cord [33]. S-a demonstrat ca hormonii tiroidieni poseda si efect vasodilatator direct prin actiune asupra tunicii musculare din peretele vascular si asupra endoteliului vascular cu eliberare de compusi vasoactivi, de exemplu oxidul nitric [33]. Manifestarile cardiovasculare sunt foarte frecvente in tireotoxicoza si se pot prezenta clinic variat: aritmii, de regula supraventriculare, hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca, regurgitare valvulara (mitrala si tricuspida), hipertensiune pulmonara [9]. Cel mai des intilnit semn cardiovascular este tahicardia sinusala (95-98 %) [6;23;25;33], iar fibrilatia atriala se intilneste in 10-28 % cazuri [6;25;33]. In ultimii ani tot mai des se relateaza hipertensiunea pulmonara, regurgitarea pe tricuspida si disfunctia ventriculara dreapta drept manifestari ale hipertiroidismului.

Se considera drept hipertensiune pulmonara (HP) cresterea presiunii in artera pulmonara mai mult de 25 mmHg in repaos si mai mult de 30 mmHg la efort [4]. Cauzele obisnuite ce produc HP sunt cele care cresc presiunea in venele pulmonare, cele care cresc debitul pulmonar si cele care produc cresterea rezistentei vasculare pulmonare. Printre mecanismele fiziopatologice care stau la baza dezvoltarii HP pot fi evidentiate patru principale: (1) vasoconstrictia; (2) reducerea patului vascular pulmonar; (3) scaderea elasticitatii vaselor pulmonare; (4) obliterarea vaselor pulmonare (tromboza in situ, proliferarea fibrelor musculare netede). Un rol important in patogeneza HP se atribuie disfunctiei sau leziunii endoteliului, care duc la dereglarea balantei factorilor vasoconstrictori (endotelina 1, tromboxan, serotonina) si vasodilatatori (oxidul nitric, prostaciclina) cu dezvoltarea vasoconstrictiei [2].

Tensiunea in artera pulmonara poate creste la efort, dar si in diverse stari patologice: bronhopneumopatia cronica obstructiva, boli de colagen, sarcoidoza, valvulopatii, ciroza hepatica si/sau tromboza portala cu hipertensiune portala, tromboembolism pulmonar, anomalii ale arterelor pulmonare, status postrezectie pulmonara, tulburari neuromusculare, anomalii congenitale cardiace. HP poate fi acuta sau cronica, cu insuficienta ventriculara dreapta dezvoltata in final in ambele cazuri. Functia ventriculului sting poate fi si ea afectata, bolnavii prezentind simptome nespecifice, cele mai frecvente fiind dispneea (89%), fatigabilitatea (19%), sincope (13%), dureri toracice [18]. Examenul fizic, electrocardiografic, examenul radiologic pot sugera HP, dar nu pot aprecia nici cauza, nici severitatea bolii [13]. Ecografia cardiaca este metoda neinvaziva de rutina, utilizata in estimarea HP, cu sensibilitate si specificitate rezonabile [15]. Examenul eco-doppler contribuie la recunoasterea HP, la cuantificarea severitatii, la identificarea cauzelor cardiace, dar si la evaluarea rezultatelor terapiei medicale sau chirurgicale [13].

Cu toate ca HP nu este recunoscuta unanim drept complicatie a tireotoxicozei [11;24], conform clasificarii HP (revizuite la al 3-lea simpozion international consacrat HP din 2003, Venetia), afectiunile tiroidiene sunt incluse in grupul HP asociate cu diferite stari patologice si considerate drept factori de risc probabili ai HP [26;32].

HP se asociaza cu boli tiroidiene sau numai cu prezenta markerilor autoimunitatii tiroidiene [7;15]. HP se poate asocia cu disfunctie tiroidiana atit manifesta, cit si subclinica [15]. Prevalenta patologiei tiroidiene autoimune la bolnavii cu HP a fost descrisa in diferite studii de la 24% pina la 49% [7;15]. Sunt comunicari despre HP secundara tireotoxicozei [1;20;22;24;27;28], in cele mai multe cazuri drept cauza fiind gusa difuza toxica (GDT) [16;22]. O prevalenta inalta a HP, depistata Doppler ecocardiografic, a fost observata la pacientii cu hipertiroidism primar depistat [19]. HP se poate asocia si cu hipotiroidia [8;12;15]; Proportia pacientilor cu HP si hipotiroidie este estimata intre 10 si 24 % [8;15].

Cu toate ca efectul hormonilor tiroidieni asupra rezistentei vasculare periferice si miocard sunt bine cunoscute, mecanismele care stau la baza HP in tireotoxicoza nu sunt clare. Sunt presupuse procese hemodinamice sau autoimune [5;7;8;17;19].

Caz clinic

Pacienta in virsta de 44 ani a fost internata in sectia endocrinologie in septembrie 2006 cu semne clinice de tireotoxicoza, prezentind dispnee pronuntata in repaos cu agravare la efort fizic mic, palpitatii permanente, edeme periodice pe gambe putin exprimate. Se considera bolnava de patologie tiroidiana de aproximativ 5 ani, a urmat tratament cu antiroidiroidiene de sinteza (mercazolil) si beta-adrenoblocatori (propranolol) in doze variate neregulat, cu intreruperi. Examenul fizic a depistat gusa difuza grad III-IV, exoftalmie bilaterala, edeme sub forma de pastozitate pe gambe, limitele cordului deplasate spre stinga, zgomote cardiace aritmice sugestive pentru fibrilatie atriala, frecventa contractiilor cardiace fiind 130/min, tensiunea arteriala 130/80 mmHg. Investigatiile paraclinice prezinta nivelul hormonilor serici T3 total 7,5 nmol/l (norma 1,2 - 2,8), T4 total 318 nmol/l (norma 60 - 160), hormonul tireostimulator (TSH) 0,01 mIu/l (norma 0,17 - 4,05), nivel sporit pozitiv al anticorpilor antitireoperoxidaza 682 (norma negativ 0-100); dilatarea bilaterala a cordului, talie proeminenta la radiografia cutiei toracice; fibrilatie atriala cu frecventa contractiilor cardiace 100 - 150/min pe electrocardiograma. Examenul ecocardiografic, efectuat din cauza fibrilatiei atriale, a depistat dilatarea atriului sting, atriului drept, ventriculului drept, functie sistolica a ventriculului sting neafectata, hipertensiune pulmonara, regurgitatie mitrala manifestata prin 2+, aortica 1+/2+, tricuspida 2+/3+, pulmonara 1+, cu gradient presional maxim si viteza maxima sporita la valva mitrala si tricuspida. Se initiaza tratament cu Mercazolil in doza de 40 mg pe zi cu micsorarea treptata pe parcurs la 2,5 luni pina la 15 mg pe zi, doza mentinuta timp de 7 luni. Raspunsul clinic nesatisfacator la tratament medical, pesistenta modificarilor cardiovasculare, si in special a fibrilatiei atriale impune recurgerea la tratament radical. In mai 2007 bolnava suporta interventie chirurgicala pe tiroida. Examenul ecocardiografic preoperator evidentiaza accentuarea dilatarii atriului sting, atriului drept si ventriculului drept, agravarea hipertensiunii pulmonare, dimensiunile si functia ventriculului sting ramin in limitele normei, se accentuiaza regurgitare pe tricuspida 4+ cu normalizarea gradientului presional maxim si vitezei maxime pe ticuspida. Din iulie 2007 a urmat tratament de substitutie cu L-Thyroxin pentru hipotiroidia instalata. Peste 1 an de la tratamentul chirurgical se mentine eutiroidie clininica, nivelul seric T3 total 2,7 nmol/l, T4 total 165 nmol/l, hormonul tireostimulator (TSH) 0,7 mIu/l, nivel sporit pozitiv al anticorpilor antitireoperoxidaza 905. Examenul electrocardiografic confirma restabilirea ritmului sinusal, examenul ecocardiografic demnostreaza normalizarea dimensiunilor atriului sting, micsorarea evidenta a dimensiunilor atriului drept si ventriculului drept, micsorarea regurgitarii pe valva tricuspida pina la 2+, normalizarea pe valva pulmonara, normalizarea gradientului presional maxim si vitezei maxime pe toate valvele.

Tabel 1

Indicii ecocardiografici in dinamica pe parcursul monitorizarii

Discutii

Este descris cazul unei paciente cu GDT si HP. Debutul bolii a fost la virsta tinara. Manifestarile cardiovasculare sunt reprezentate prin complicatiile cardiopatiei tireotoxice: fibrilatie atriala, hipertensiune pulmonara, disfunctie ventriculara dreapta. Este prezenta autoimunitatea tiroidiana exprimata prin titru pozitiv al anticorpilor antitireoperoxidaza, care se mentine pe termen lung dupa tratamentul radical. Din bolile asociate GDT este prezenta doar oftalmopatia endocrina autoimuna. Persistenta indelungata a hipertiroidismului si dezvoltarea complicatiilor cardiovasculare (fibrilatie atriala) a impus efectuarea tratamentului chirurgical pe tiroida. Postoperator se restabileste ritmul sinusal, se micsoreaza HP si disfunctia ventriculara dreapta.

Mecanismele sugestive, care ar explica asocierea HP cu hipertiroidia (GDT) pot fi: leziunea sau disfunctia endoteliala legate cu fenomenele autoimune sau cu cresterea debitului cardiac si cresterea metabolismului factorilor vasodilatatori pulmonari intrinseci cu cresterea rezistentei vasculare pulmonare [22;28]. Excesul hormonilor tiroidieni poate cauza HP prin cresterea debitului cardiac si constrictia arterelor pulmonare [14]. Intr-un studiu care a inclus pacienti cu GDT si adenom tireotoxic, s-a demonstrat existenta asocierii HP moderate cu marcheri biochimici ai tireotoxicozei, sugerind ca tireotoxicoza poate fi partial responsabila de modificarile hemodinamice pulmonare [15]. Auto-anticorpii tiroidieni aparuti in GDT ar putea leza endoteliul vaselor pulmonare, contribuind la HP [24;27]. Posibilitatea suprapunerii imunogenetice intre HP si bolile autoimune este sustinuta si de raspindirea frecventa a HP in diferite dereglari autoimune, ca scleroza sistemica [21],  sau stare dupa tratament cu alfa-iterferon, care dupa cum se stie poate provoca si disfunctie tiroidiana [30]. Totusi, este bine cunoscut, ca cresterea debitului cardiac la pacientii fara afectiuni tiroidiene nu provoaca HP si nu toti pacientii cu tireotoxicoza si marcheri pozitivi ai autoimunitatii tiroidiene fac HP [23]. De asemeni nu in toate cazurile de HP asociata tireotoxicozei au fost prezenti anticorpi antitireoglobulina si antitireoperoxidaza [2;17].

Vasoconstrictia pulmonara cu cresterea presiunii in artera pulmonara in tireotoxicoza poate fi cauzata si de hiperactivitatea sistemului simpatic cu reducerea concomitenta a raspunsului colinergic. [3;23;30]

Regurgitarea pe tricuspida este considerata functionala, secundara dilatarii ventriculului drept. Este intilnita atit in tireotoxicoza de geneza autoimuna, cit si non-autoimuna [31].

Ameliorarea parametrilor hipertensiunii pulmonare a fost cert inregistrata la pacientii cu hipertiroidie tratata [19;22;28]. In majoritatea rapoartelor care evidentiaza normalizarea HP dupa obtinerea eutiroidiei au fost utilizate metodele de tratament medicamentos si radioiodoterapia [3;22;28]. In cazul nostru a fost folosita metoda chirurgicala. Normalizarea hemodinamicii intrapulmonare in cazul nostru dupa obtinerea eutiroidiei sugereaza existenta unei legaturi cauza-efect intre tireotoxicoza si HP.

Concluzii

Ameliorarea hemodinamii pulmonare (cu scaderea sau chiar disparitia HP) si semnelor cardiovasculare (restabilirea ritmului sinusal, normalizarea functiei ventriculare) se poate obtine restabilind eutiroidia.

La pacientii diagnosticati cu HP trebuieste evaluata functia tiroidei.

Bibliografia

Agraou B, Tricot O, Strecker A, et al. Hyperthyroidism associated with pulmonary hypertension. Arch Mal Coeur Vaiss 1996; vol. 89:765-8.

Armigliato M., Paolini R., Aggio S., Zamboni S., Galasso M., Zonzin P., Giuseppe C. Hyperthyroidism as a Cause of Pulmonary Arterial Hypertension: A Prospective Study. Angiology 2006, vol. 57(5): 600-606

Arroliga AC, Dweik RA, Rafanan AL: Primary pulmonary hypertension and thyroid disease. Chest 2000; vol. 118:1224-1225

Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, et al: Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension. JACC 2004 vol. 43: 40S- 47S,

Biondi B, Palmieri EA, Lombardi G, et al: Effects of thyroid hormone on cardiac function. J Clin Endocrinol Metab vol

Chanson P., Young J., Endocrinologie Paris; 2002: 99

Chu JW, Kao PN, Faul JL, et al. High prevalence of autoimmune thyroid disease in pulmonary arterial hypertension. Chest. 2002; vol. 122:1668-1673.

Curnock AL, Dweik RA, Higgins BH, et al. High prevalence of hypothyroidism in patients with primary pulmonary hypertension. Am J Me Sci. 1999; vol. 318:289 -292.

Davies TF, Larsen PR. Thyrotoxicosis. In: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, et al., eds. Williams Textbook of Endocrinology Philadelphia: WB Saunders;

Dunn J Semigran M Delange F

Gaine S Pulmonary hypertension JAMA vol

Ghamra Z., Dweik R., Arroliga A. Hypothyroidism and pulmonary arterial hypertension. Am J Med 2004; vol.116 (1): 354-355

Gherasim L., Apetrei E. Actualitati in cardiologie. Bucuresti. 1998

Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med vol

Li J., MD; Safford R., Aduen J., Heckman M, Crook J., Burger C, Pulmonary Hypertension and Thyroid Disease Chest. 2007; vol. 132:793-797

Ma RC Cheng AY So WY Hui DS Tong PC Chow CC Thyrotoxicosis and pulmonary hypertension. Am J Med 2005; vol.118 (8): 927-928.

Marvisi M, Brianti M, Marani G, Del Borello P., Bortesi M., Guariglia A. Hyperthyroidism and pulmonary hypertension. Respir Med 2002; vol.96(4):

McLaughlin V., Rich S. Pulmonary Hypertension. Curr Probl Cardiol 2004; vol. 29: 575-634

Mercé J., Ferrás S., Oltra C., Sanz E., Vendrell J., Simón I., Camprubí M., Bardají A., Ridao C. Cardiovascular abnormalities in hyperthyroidism: A prospective Doppler echocardiographic study. Am J Med 2005; vol.118 (2): 126-131

Moraza J, Esteban C, Aburto M, Altube L, Gorordo I, Capelastegui A. Reference figures for pulmonary artery pressures after effective treatment of Graves' disease. Arch Bronconeumol 2003; vol. 39:45-7.

Mouthon L., Guillevin L., Humbert M. Pulmonary arterial hypertension: an autoimune disease?. Eur Respir J 2005; vol. 26: 986-988

Nakchbandi IA Wirth JA Inzucchi SE Pulmonary hypertension hemodynamics restored by I treatment Chest 1999 vol.116:1483-1485

Neto L., Amaral de Almeida C.,Donangelo I.,Mendes Coelho S.,Buescu a.,Vaisman M.,Pulmonary Arterial Hypertension and Tricuspid Valve Regurgitation as Manifestations of Hyperthyroidism Resulting From Graves Disease Endocrinologist 2005; vol. 15(5): 300-302

Paran Y., Nimrod A., Goldin Y., Justo D., Pulmonary hypertension and predominant right heart failure in thyrotoxicosis. Resuscitation 2006; vol. 69: 339-341

Perlemuter L., Thomas J.-L., Endocrinologie. Masson Paris; 2003: 139

Simonneau G., Galiè N., Rubin L, Langleben D., Seeger W, Domenighetti G, Gibbs S., Lebrec D., Speich R., Beghetti M. Clinical classification of pulmonary hypertension .  J Am Coll Cardiol 2004 vol.43: 5S - 12S.

Soroush-Yari A, Burstein S, Hoo GW, Santiago SM. Pulmonary hypertension in men with thyrotoxicosis. Respiration 2005; vol. 72:90-4.

Thurnheer R, Jenni R, Russi EW, et al. Hyperthyroidism and pulmonary hypertension. J Intern Med. 1997 vol. 242:185-188.

Toft AD, Boon NA. Thyroid disease and the heart. Heart. 2000;84:455-460.

Tong P., Chow C. Thyrotoxicosis and pulmonary hypertension. Am J Med 2005; vol. 118 (8): 927-928

Vasquez DI, et al. Insuficiencia tricuspı´dea severa como manifestacion principal de um hipertireoidismo. Ver Esp Cardiol 1997; vol.50: 65- 66.

Батыралиев Т.А., Махмутходжаев С.А., Э. Эсинси, Патарая С.А., Першуков И.В., Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть VI. Классификация и патоморфология первичной легочной артериальной гипертензии. Кардиология 2007 nr.1: 75-81

Петунина Н. К вопросу о состоянии сердечно-сосудистой системы при нарушении функции щитовидной железы. 2007 vol.138 (3); 51-56