ASPECTE DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN TAHICARDIEA PAROXISTICA LA COPII

ASPECTE DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN TAHICARDIEA PAROXISTICA LA COPII

Summary

Aspect diagnosis and treatment in supraventricular paroxismal tachycardia

Aspect diagnosis and treatment of 25 children was evaluated with diagnosis: cardiac arrhythmia- supraventricular paroxismal tachycardia in period of time 2007-2008, in cardiac department of IMSPISOS MC. Verapamil was the basis medication for access suspend

Rezumat

A fost evaluate aspectele de diagnostic si tratament la 25 copii cu diagnosticul: dereglari de ritm, tahicardie paroxistica supraventriculara in perioada anilor 2007 - 2008 din IMSP ICSOSM si C, sectia cardiologie. Medicamentul de baza in cuparea acceselor a fost Verapamila.

Actulitatea temei

Definitie: Tahicardia paroxistica suprventriculara (TPSV) este o tulburare de ritm cardiac caracterizata prin alura cardiaca rapida, regulata si fixa, cu debut si sfarsit brusc, generata de productia anormala de stimuli de origine ectopica. Frecventa cardiaca in cursul TPSV variaza de obicei intre 200-300 batai/min. si are o fixitate remarcabila, nefiind influentata de efort.

(D. Dragomir, 1999)

Tahicardiile supraventricular includ tahicardiile care contin in circuitul lor structuri situate deasupra fasciculului His cu exceptia flutterului atrial.

Aceasta excludere este arbitrara avand in vedere ca flutterul atrial are in componenta sa numai structuri situate deasupra ventriculului si are un ritm regulat.

O alta excludere semnificativa este fibrilatia atriala care are un mecanism de producere tot supraventricular dar care are un ritm neregulat.

Tahicardiile paroxistice supraventriculare se pot clasifica in functie de mecanismul de producere:

reintrare prin intermediul unei cai accesorii;

reintrare fara cale accesorie;

tahicardie prin automatism.

Clasificare in functie de mecanismul de producere Tabelul nr. 1

Tahicardiile supraventriculare ortodromice sunt acele tahicardii care includ in circuitul lor nodul atrioventricular, care reprezinta ramura anterograda a circuitului de reintrare.

Tahicardiile supraventriculare antidromice sunt acele tahicardii in care ramura anterograda a circuitului de reintrare este reprezentata de calea accesorie, iar electrocardiografic apare aspectul de QRS larg.

Mecanismul de producere al TPSV versus varsta Tabelul nr. 2

Incidenta TPSV este evaluata la de copii din copii cu crize de TPSV au prezentat primul episod sub varsta de un an cu mecanismul de producere in cu cai accesorii

Dupa Ko J.K., Deal B.J, Strassburger J.F, Benson DW Jr - Supraventricular tachycardia mechanisms and their age distribution in pediatric patients. Am J Cardiology 1992, 69:1028-1032

Factorii etilogici in tahicardiile ventriculare

1. Factorii functionali

• Miocardita
• Cardiomiopatie dilatativa
• Hipertensiune pulmonara
• Sindrom de QT lung
• Displazie aritmogena de ventricul drept
• Tumori miocardice
• Ischemie/infarct miocardic
• Idiopatice: reintrare fasciculara cu originea in tractul de ejectie al ventriculului drept

2.Factorii structurali

• Boli cardiace congenitale neoperate:

• Tetralogie Fallot
• Sindrom Eisenmenger
• Stenoza aortica
• Cardiomiopatie hipertrofica
• Prolapls de valva mitrala
• Boli cardiace congenitale postoperator:
• Tetralogie Fallot
• D - transpozitie de vase mari
• Ventricul drept cu dubla cale de iesire

3. Factori metabolici/farmacologici

• Hipoxie, acidoza
• Hiper-/hipocaliemie
• Infuzie de catecolamine
• Iritatie  mecanica
• Toxicitate digitalica
• Cocaina
• Agenti psihotropi (fenotiazine si antidepresive triciclice).

Obectivele lucrarii

Evaluarea aspectelor de diagnostic si tratament in tahicardia paroxistica la copii.

Materiale si metode 

Studiul dat a fost efectuat pe un lot de 25 de copii, in baza anchetarii si monitorizarii dinamice a pacientilor aflati in sectia de cardiologie a IMSP ICSOSM si C pe perioada anilor 2007-2008. Copiii aveau varste cuprinse intre 3 - 6ani - 5 cazuri (20%), 7 - 14ani - 5 cazuri (20%), mai mari de 15ani - 15cazuri (60%). Distributia intre sexe a fost aproximativ egale 13 fetite si 12 baieti. Durata medie de spitalizare de la 5 la 13 zile, constituind in mediu 9 zile. Diagnosticul de baza a fost: dereglari de ritm, tahicardie paroxistica supraventiculara

Diagnosticul clinic a fost confirmat in baza: acuzelor, manifestarilor clinice, datelor anamnestice, datelor obiective si a investigatiilor clinico - paraclinice: hemoleucograma, analiza biochimica (ureea, creatinina, fibrinogenul, PCR, ionograma (K, Na, Ca, Mg), glucoza singelui, ECG, EcoCG, Hollter monitoring 24h a TA.

Rezultatele si discutii

Au fost studiati 25 de pacienti. Studiu s - a bazat pe investigarea grupelor de copii repartizati dupa varsta:

prescolari 3 - 6 ani - 5 copii (20%)

scolari 7 - 17 ani - 20 copii (80%)

Durata medie de spitalizare a constituit in mediu 9 zile.

Au fost stabilite urmatoarele forme nozologice:

• dereglari de ritm, tahicardie paroxistica supraventiculara primara - 2 cazuri (8%),
• dereglari de ritm, tahicardie paroxistica supraventiculara post criza - 13 cazuri (52%),
• dereglari de ritm, tahicardie paroxistica supraventiculara criza - 3 cazuri (12%),
• extrasistolie - 4 cazuri (16%),
• WPW - 3 cazuri (12%).

Diagnosticul concomitent a fost: bronsite, IRVA , faringite - 5 cazuri; colicestite si gastroduodenite cate 3 cazuri; bronhopneumonie, cistita si distonie vegeto vasculara cate 2 cazuri; artrita idiopatica juvenila, vezica urinara neurogena, obezitate, pancreatita, epilepsie, flebita cate un caz.

Timpul de cupare a acceselor a fost de 20 - 30 minute la 3 persoane, pana la o ora la 1 persoana, timp de 2 ore la 3 copii, 3 - 6 ore la 5 cazuri, 7 - 12 ore la 3 persoane, timp de 24 ore un caz.

Prezenta acceselor in prima saptamana de tratament: o singura data - 3 cazuri, de 2 ori - la 3 copii, de 3 ori la 2 copii. Repetarea acceselor in a 2 saptamana de tratament la 5 persoane.

Eficacitatea starii generale pe fon de tratament: normal la 5 copii, bine la 15 persoane, foarte bine la 5 copii.

Aprecierea calitatii vietii subiective pe fon de tratament normal la 22 de copii( 88%), bine la 1 copii (4%), foarte bine la 2 copii (8%).

Eficacitatea tratamentului medicamentos: normal la 5 copii (20%), efectiv la 16 persoane (64%), imediata la 4 persoane (16%).

Din partea sistemului cardiovascular: FCC > 100 - 6 cazuri (24%), mai mare de 120 b/min - 3 cazuri (12%), 200 - 250 b/min - 4 cazuri(16%).

S - au efectuat urmatoarele investigatii paraclinice:

1. Hemoleucograma,

2. Ionograma,

3. Electrocardiograma,

4. EchoCG + Dopplerografia.

5. Hollter monitoring

• Hemoleucograma pacientilor inclusi in studiu s - a specificat prin Hb < 120g/l - 19 cazuri (76%), Hb >120g/l - 6 cazuri (24%), leucograma si VSH in limitele normei.
• Modificari ECG s - a determinat: TPSV 4 cazuri (16%), bloc AV gr II, tip Mobit II - 1 caz (4%), bloc partial - 8 cazuri (32%), extrasistolie - 1 caz (1%), bradicardie - 11 cazuri (44%), hipertrofie VS, AS - 4 cazuri (16%), WPW 2 cazuri (8%), ritm sinusal neregulat - 9 cazuri (36%).
• Examenul EchoCG : s - a confirmat urmatoarele:

FE (N 60 - 80) - cifre normale la 19 copii (76%)

- FE sub 60% la 6 copii (24%),

- FS (N 26 - 35) - < 26 % la 9 cazuri (85,7%);

- > 36% - la 16 cazuri (14,2%).

S-a diagnosticat la EchoCG: - cordaj fals - la 14 copii (56%),

- dilatatia cavitati stangi - 2 cazuri (8%),

- PVM gr I - 13 cazuri (52%),

- IVP gr I - II - 9 cazuri (36%)

- IVT - 2 cazuri ( 8%)

- IVM - 1 caz (4%)

- functiei de pompa micsorata - 2 cazuri(8%)

- cardiopatie dilatativa - 1 caz ( 4%).

• La Hollter monitoring  s - a determinat urmatoarele schimbari: ritm sinusal - 5 cazuri

( 20%), TPSV - 2 cazuri ( 85%), extrasistole - 4 cazuri( 16%), WPW - 1 caz.

Copii spitalizati cu TPSV in criza sau stare recenta dupa au fost tratati cu Verapamila, doze de varsta. Timpul de cupare a acceselor in 1/3 de cazuri s - a realizat cu durata pana la 2 ore, in rest au fost necesare infuzii repetate si cuparea acceselor s - a realizat de la 3 pana la 12 ore. S - a atestat un caz unic de cupare a accesului timp de 24 ore, recidivele frecvente fiind pe baza de  MCC - FOP, dereglare de ritm, TPSV, Bloc AV gr. II, IC CF III NYHA, Miocardita toxico infectioasa. Bronhopneumonie pe dreapta, IR gr. I - II.

La copii cu Amiadarona s - a folosit in tratamentul unui copil cu extrasistolie ventriculare.

TPSV in post criza tardiva tratamentul de baza nu a inclus antiaritmice si a fost axat pe administrarea preparatelor cu actiune sedativa ( Valereana, Novo - Pasit, Distonocalm), complexe de vitamine si minerale (Cardonat, Panangin, MgB , Vit. E)

Prezentam un caz clinic al unui copil cu dereglare de ritm. Tahicardie paroxistica supraventriculara:

G.A - nascut pe 15.03.2008

Internat in IMSP ICSOSM si C, sectia de cardiologie pe data de 06.05.08 in varsta de 2 luni.

Indreptat in mod urgent din spitalul raional cu diagnosticul: dereglare de ritm. Tahicardie paroxistica.

Acuzele la internare: tahipnee, neliniste, acrocianoza, FCC 200, FR 52.

Anamneza bolii:dereglarile de ritm au fost depistate de pe data de 15.04.08. de la 28.04.08 - 01.05.08 s-a tratat de pneumonie cu Ampicilina. Se interneaza primar in sectia de cardiologie a ICSOSM si C cu scop de diagnostic si tratament.

Anamneza vietii: Sarcina I, a decurs cu iminenta de avort la 28 saptamani. Nastere rapida. A tipat deodata. In prima luna a adaugat 800 gr. Alimentatia naturala. Din prima saptamana scaun semilichid de 7 - 8 ori pe zi.

La internare: Starea generala a copilului este grava. Tegumentele roze, eruptii maculo - papuloase ( posibil de etiologie alergica), tesutul adipos de 1,5 cm. Acrocianoza periorbitala. Edeme lipsesc. Articulatiile fara deformatii. Fontanela anterioara 3 x 4 cm. Tiraj intercostal. Auscultativ in plamani respiratie aspra, raluri nu se percep. Zgomotele cardiace sonore, tahicardie FCC 200 batai/minut, aritmice. Abdomenul suplu. Ficatul + 1,5 cm. +2,0 cm. sub rebord. Splina nu se palpeaza. Scaun frecvent de 7-8 ori pe zi, neprelucrat, uneori cu mucus.

S-a aflat in salon de terapie intensiva pe data de 06.05.08 pana pe 12.05.08.

Starea generala in sectia de terapie intensiva este grava dupa maladie. Acuze la dispnee cu participarea muschilor aucziliari, cianoza periorala, periorbitala, acrocianoza. Pleoapele edemate, pastozitatea tesutului adipos. Tahipnee, FR 66 respiratii pe minut. Respiratia este atenuata, raluri crepitante unice umede mici, buloase. Zgomotele cardiace aritmice, tahicardie, FCC 188 - 220 batai/minut, suflu sistolic pe marginea stanga a sternului in spatiul II - III intercostal.

Abdomenul moale. Ficatul + 1,5 cm. +2,0 cm. sub rebord. Splina nu se palpeaza. Scaun frecvent de 7-8 ori pe zi, neprelucrat, uneori cu mucus.

In primele 4 zile se observa o dinamica slab pozitiva. Starea cu tendinta spre ameliorare Accesele practic nu s-au inregistrat. Mananca cate putin, vome nu are. Periodic nelinistit. Dispnee nare. Edemele au disparut. Somn linistit. Tegumentele palide, in regiunea feselor hiperemie, cianoza periorbitala. Auscultativ in plamani respiratie aspra, raluri nu se percep. Zgomotele cardiace sonore, aritmice, extrasistolie. Suflu sistolic pe marginea stanga a sternului in spatiul II - III intercostal. Abdomenul suplu. Ficatul + 1,5 cm. +2,0 cm. de la rebord. Splina nu se palpeaza. Scaun frecvent de 7-8 ori pe zi, neprelucrat, uneori cu mucus.

Investigatii:

• Analiza singelui: hemoleucograma in limitele normei, VSH a fost 21 mm/h, in analiza

repetata VSH - 5 mm/h.

• Analiza biochimica in limitele normii.
• Analiza generala a urinei : 5,0ml, galben, transparent, epiteliu 0 - 1 c/v, leucocite 2-3 c/v,

bacterii spori de micelii (++).

• Coprocultura si hemocultura - negative
• Radiografie pulmonara: Bronhopneumonie pe dreapta.
• ECG - Ritm sinusal. AE - normala. Extrasistole in V4 - V6. TPSV. Bloc AV gr. II. FCC

222 - 185. Hiperfunctia VS si VD, hipertrofia VS. Dereglare de ritm si repolarizare.

• EcoCG si Doppler monitoring : Tahicardie pronuntata, FCC 200 batai/minut. Cavitatile

cordului nu-s dilatate. Functia de pompa a miocardului VS este micsorata. FOP. Cordaj fals gros in VS. IVM gr. I

• USG organelor interne ficatul LD 67mm, LS 31 mm, vena porta 3 mm, contur regulat, omogen, ecogenitate medie. Vezica biliara contractata. Pancreasul rau se vizualizeaza parenchimul pe tot parcursul. Rinichiul drept 55 x 24 mm, rinichiul stang 53 x 23 mm, parenchimul S = D = 9 mm, bazinetele: stangul = 3 mm, dreptul = 2 mm. Vezica urinara nu - i plina.
• NSG in limitele normei.
• Consultatia neurologului - Fetita este excitata. Statutul neurologic: reflexele  in limitele normei. Se recomanda fenobarbital 0,005 x 3 ori timp de 2 saptamani.

Diagnosticul clinic: MCC. FOP. Cordaj fals in VS. Dereglare de ritm TPSV. Exstrasistolie. Bloc AV gr. II. IC CF III NYHA. Bronhopneumonie pe dreapta. IR I - II. Miocardita toxicoinfectioasa.

Tratament:

• Dieta - alimentatie naturala.
• Tratament complex: glicozide cardiace ( digoxina ), antiedemic ( prednizolon, furasemid,

verosperon), sedative ( diazepam, fenobarbital ), antibacterian (cefatoxim), probiotice ( subtil ).

Particularitatea cazului a fost: necesitatea tratamentului antiaritmic - glicozide cardiace cu doza de sustinere ( din cauza prezentii permanente a accesulor de tahicardie), diuretice, sedative si antibacterian ( prezenta bronhopneumonii) au permis ameliorarea starii generale de sanatate peste 2 saptamani dupa internare, micsorarea frecventii cardiace, lipsa edemelor.

Concluzii

1. In majoritatea cazurilor la copii cu TPSV aparut pe cord intact sau pe fondal de afectiuni minore a cordului cuparea acceselor a fost efectuata cu blocatorii ionilor de calciu cu Verapamil, si mai rar cu glicozide cardiace.
2. La copii cu aretmii asociate sau cord lezat (cardiopatie dilatativa, cardiopatie toxiinfectioasa) a fost necesar adminestrarea repetata a antiaritmice.

Bibliografie

1. Ciofu Eugen Pascal, Ciofu Carmen ,,Pediatrie tratat'', Bucuresti, 2001;

2. Ciudin R., Ginghina C., Ghiorghiu I. Aretmiile cardiace la copil si adultul tanar. Diagnostic clinic si tratament modern, Editura InfoMedica -2003,

3. Georgescu A. Prof. Univ. dr. Compendiu de pediatrie, Editura BIC ALL 2001

4. Grosu A ,, Aritmiile cardiace diagnosticare si tratament''