Creeaza.com - informatii profesionale despre
Evidentiem nevoile sociale din educatie - Referate profesionale unice



Acasa » familie » medicina
Lucrare de diploma - eritrodermia psoriazica

Lucrare de diploma - eritrodermia psoriazica





UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

„CAROL DAVILA” BUCURESTI

FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA

LUCRARE DE DIPLOMA

ERITRODERMIA PSORIAZICA

I. INTRODUCERE

 

Aceasta lucrare de diploma dezbate o problema de sanatate publica de mare interes, deoarece psoriazisul este o boala frecventa si in continua crestere, existand centre speciale ce trateaza doar aceasta boala, iar eritrodermia este poate punctul culminant al psoriazisului, prin multitudinea organelor afectate care duc la invaliditati crescute pentru pacient din punct de vedere fizic, estetic si psihic, care nefiind tratata corespunzator poate fi letala.

Incidenta ridicata a bolii, dificultatile de ordin terapeutic, faptul ca etiopatogenia sa a ramas o problema nerezolvata si controversata, au facut din aceasta boala obiectul multor cercetari in ultimele doua decenii.

Eritrodermiile in general sunt boli foarte grave, mai ales formele ce sunt prezente la copii, acestea fiind dezbatute mai pe larg in capitolul de diagnostic diferential, alaturi de celelalte eritrodermii care sunt mai frecvente decat cea datorata psoriasisului, aceasta fiind situata pe locul cinci dupa cele idiopatice, dupa alergiile medicamentoase, cancere, leucemii si dermatita atopica.

Importanta deosebita se pune pe tratamentul acestei bolii, dar si pe cel al  formelor mai usoare de psoriazis care oricand, netratate corect sau stimulate de facori declansatori se pot transforma in forme eritrodermice, in acest sens oamenii de stiinta fiind preocupati de introducerea unor noi linii terapeutice.

II. GENERALITATI

Istoric

Psoriazisul este o afectiune cutanata cronica, determinata genetic, ce se caracterizeaza prin leziuni eritematoase, bine delimitate, de dimensiuni variabile, ce sunt acoperite de scuame sidefii, pluristratificate, usor detasabile, fiind rezultatul unui proces de parakeratoza.

      In timpuri stravechi, oameni considerau psoriazisul o forma de lepra. Primele descrieri ce cuprind psoriazisul au aparut in Corpus Hippocraticum, lucrare in care autorul utiliza termeni ca „psora” si „lepra” pentru afectiuni ce pot fi recunoscute ca psoriazis. Mai tarziu, R. Willan separa cele doua boli ca entitati psoriaziforme: o „lepra Graecorum” discoida si o „psoro leprosa” policiclica, confluenta, cunoscuta acum cu denumirea de psoriazis. Astfel, confuzia cu lepra a persistat mai multe secole, pana in anul 1841, cand dermatologul Ferdinand von Hebra a aratat ca lepra Graecorum si psora leprosa ale lui R. Willan sunt una si aceeasi afectiuni.

      Studiile din ultimii doi ani au stabilit ca este vorba probabil de o boala genetica, existenta unui factor ereditar, fiind incontestabil dovedita. Psoriazisul apare la persoane cu predispozitie mostenita spre tipul de reactie parakeratozica, fiind incadrata in grupul afectiunilor cutanate dispozitionale si reactionale, plurifactoriale, in care atat genotipul morbid, cat si factorii de mediu sunt cauze necesare pentru aparitia bolii.

      Psoriazisul evolueaza in pusee a caror frecventa are o mare variabilitate individuala. Evolutia cronica si recidivanta scade calitatea vietii, in majoritatea cazurilor fiind pastrata totusi capacaitatea de munca. Apare insa afectarea emotionala, cu desfigurari, jena, frustrare, depresie.

Definitie

      Psoriazisul este o boala de piele cronica, recicivanta si care prezinta o mare varietate de leziuni, de forme si marimi diferite, dar leziunea elementara este papulo-eritematoasa, acoperita de o scuama stralucitoare. Leziunile eritemato-scuamoase indica faptul ca sunt implicate atat vascularizatia cutanata (eritemul) cat si epidermul (scuamele).

      Morfologia leziunilor cutanate din psoriazis variaza foarte mult, pentru a le descrie fiind folositi termeni ca: inelar, circinat, gutat, folicular, girat, geografic, numular, inversat, serpinginos, pustulos, eritrodermic.

      Aspectul clinic se pare ca depinde de „presiunea eruptiva” a bolii, care este variabila, astfel incat un pacient se poate prezenta la medic doar cu cateva placi mici, localizate, stabile sau se poate prezenta cu inflamatie generalizata a pielii sau pustule.

Eritrodermia psoriazica

Eritrodermia este o afectiune cutanata eritematoasa si descuamativa ce este caracterizata de generalizare (afectand mai mult de 90% din suprafata corporala), gravitate si de evolutia prelungita (luni sau chiar ani).

      Psoriazisul eritrodermic reprezinta o forma clinica grava de psoriazis, care prin complicatiile sale poate pune in pericol viata pacientului, daca nu se intervine terapeutic. Poate sa apara d’emblée, fara manifestari clinice anterioare de psoriazis (vulgar, artropatic) sau pe fondul unui psoriazis vulgar cunoscut sa se dezvolte un psoriazis eritrodermic.

      Eritrodermia psoriazica se caracterizeaza printr-o generalizare a eruptiei, de obicei fara zone de piele sanatoasa.

      Pacientul este rosu din cap pana in picioare, pielea este tumefiata, edematiata si apare o descuamare fina; de asemenea este prezent si pruritul, starea generala este alterata cu febra inalta si frisoane. Apare deshidratarea profunda cu pierderi importante de apa, proteine, fier. Unii pacienti pot prezenta hipotermie, insuficienta cardiaca sau renala, infectii severe, tulburari de absorbtie a alimentelor.

      Eritrodermia psoriazica trebuie diferentiata de eritrodermiile provocate de medicamente, de cele din bolile de sange sau de eczemele eritrodermizate.

III. EPIDEMIOLOGIE

Incidenta psoriazisului in populatie se apreciaza a fi 1-2%, dar datorita faptului ca unii bolnavi cu manifestari clinice minore nu se prezinta la medic, aceasta poate fi mai mare. Incidenta eritrodermiei se estimeaza a fi de 0,12 - 0,25% in populatia generala.

Se estimeaza ca pe glob exista aproximativ  60 de milioane de bolnavi de psoriazis.

Psoriazisul este mai frecvent in regiunea temperata si nordica si mai rar in sud.

Nu se intalneste la eschimosi si la indienii sud-americani, iar la rasa galbena este mai rar (0,3 - 0,8%), implicit eritrodermia psoriazica pastrand aceleasi caracteristici.

Prevalenta psoriazisului in poulatiea generala  este de 0,1-2,8%.

Repartitia pe sexe:

Barbatii si femeile sunt afectati cu aceeasi frecventa, dar la femei debutul este mai precoce in ceea ce priveste psoriazisul. In cadrul eritrodermiei nu se remarca o schimbare a repartitiei pe sexe.

Debutul bolii apare de obicei intre 20 si 50 de ani (varsta medie fiind de 28 de ani), dar leziunile initiale pot aparea la varste mult mai fragede sau dupa 80 de ani.

                                        

IV. ETIOPATOGENIE

      Psoriazisul este o afectiune cu etiologie plurifactoriala in care atat componentele genetice, cat si cele de mediu joaca un rol in debutul si evolutia sa. Faptul ca psoriazisul poate fi mostenit a devenit o certitudine, datorita numeroaselor studii efectuate cum sunt cele familiale, cele pe gemeni monozigoti si pe antigenele HLA, etc.

      In sprijinul teoriei ereditare vin urmatoarele argumente:

Ø      frecventa crescuta a psoriazisului in familiile bolnavilor (20-50%)

Ø      concordanta psoriazisului la gemeni monozigoti

Ø      evolutia cronica a bolii, cu perioade asimptomatice

Ø      existenta modificarilor histochimice minime in pielea indemna a bolnavilor si uneori chiar la membrii aparent sanatosi ai familiei.

Se pare ca intervine si o gena dominanta care se exprima in proportie de 10-20% la heterozigoti si in proportie de 90% la homozigoti, ducand la epidermopoieza accelerata.

      Exista mai multe teorii privind modul de transmitere:

Ø      boala determinata de o gena dominanta

Ø      boala determinata de o gena recesiva

Ø      boala cu etiologie plurifactoriala (factori genetici si de mediu) este considerata cea mai importanta teorie.

Statusul dispozitional de prepsoriazis latent se poate defini ca fiind genotipul morbid al unui individ la care nu au actionat inca factorii trigger care ar putea duce la expresia bolii.        Corelat cu dispozitia morbida si riscul relativ la aceasta boala, un aport important l-a adus studiul antigenelor de histocompatobilitate HLA in psoriazis. Sunt asociate frecvent cu psoriazisul Ag HLA-B13, B17, BW16, BW27, DR7. A fost raportata adesea asocierea HLA-CW6 si CW7 cu psoriazisul vulgar.

      La pacientii cu eritrodermie psoriazica, Karvonen a descoperit o frecventa mai crescuta a Ag HLAB13 si B14, aceste antigene fiind rare in psoriazisul flexural.

Aspecte generale

      Psoriazisul este rezultatul cresterii stimulate a celulei stem epidermice, crestere initiata de limfokinele eliberate din limfocitele T cu memorie, activate in interiorul pielii. Eliberarea de limfokine din limfocitele T activate este determinata de o activitate crescuta intralezional a celulelor prezentatoare de antigen (APC). Acestea prezinta celulelor T cu memorie un auto antigen neidentificat inca, ce produce activarea limfocitelor T, cu eliberarea de limfokine: IL-2 si IFN-gama.

      Anomaliile care determina aparitia leziunilor psoriazice sunt situate in epiderm, unde numarul mitozelor este crescut de 9-12 ori, astfel incat timpul de tranzit al celulelor intre stratul bazal si cel cornos este mai scurt decat in pielea normala. Ciclul celular al keratinocitelor psoriazice este mult mai scurt decat decat cel al keratinocitelor normale. In afara mitozelor mai rapide, proliferarea epidermica exagerata din psoriazis este explicata printr-un proces de recrutare a populatiilor celulare care in pielea pacientilor sanatosi sunt in stare de repaus si indrumarea lor pe calea multiplicarii accelerate.

      Proliferarea epidermica exagerata este asociata cu anomalii ultrastructurale si imunohistochimice, care traduc tulburarea procesului de keratinizare. Sunt cert demonstrate scaderea numarului de desmozomi, largirea spatiilor intercelulare cu disparitia aproape completa a glicoproteinelor de suprafata, diminuarea numarului de granulelor de keratohialina. Modificarile structurale se remarca la nivelul membranei bazale si peretilor microvaselor sangvine si limfatice, care prezinta din loc il loc solutii de continuitate. Consecinta directa a alterarii peretilor microvascularizatiei este cresterea permeabilitatii vasculare la nivelul pielii psoriazice.

      Studii recente in domeniul microvascularizatiei realizate prin flow-metrie LASER-Dopller au evidentiat la bolnavii de psoriazis o diminuare gradata a circulatiei microlimfatice din pielea sanatoasa perilezionala si disparitia aproape completa a acestei retele in centrul placii de psoriazis.

Modificarilor structurale ale pielii psoriazice se asociaza  modificari functioanale metabolice, cele mai importante fiind:

Ø      Scaderea sintezei de filagrina (proteina cu rol major in realizarea etapei finale a keratinizarii)

Ø      Aparitia precoce a involucrinei

Ø      Aparitia unei activitati transglutaminazice

Ø      Modificari ale citokinelor (scade cantitatea de keratine de diferentiere cu greutate moleculara mare si apar keratinele de hiperproliferare).

                  

Aspecte genetice

Analiza populatiilor specifice de halotipuri HLA a demonstrat ca susceptibilitatea fata de psoriazis este legata de CMH clasa 1 si 2. S-a aratat existenta a doua tipuri diferite de boala psoriazica (tipul 1 si 2), care se deosebesc prin halotipurile HLA CW2. Studiile recente ale alelelor specifice  oligonucleotidelor au demonstrat ca in geneza psoriazisului este implicata o zona bine conturata a cromozomului 17. Studii efectuate pe pacienti japonezi au adus dovezi care au permis extinderea determinismului genetic al psoriazisului si la o serie de antigene de histocompatibilitate din clasa 3.

      Pacientii cu supratipul A2 CW11, BW46 ,C2C, BSF C4, AB2, DRW86 RF au risc crescut fata de aparitia psoriazisului. Investigatiile bazate pe studiul gemenilor cu secvente HLA identice au demonstrat ca in dezvoltarea psoriazisului ar putea fi implicate mai mult decat o singura gena HLA-linkata. Constatarea ca la gemenii monozigoti psoriazisul apare doar in proportie de 50%, a permis sa se afirme ipoteza ca pe langa complexul HLA sau alti markeri genetici sau negenetici,  factorii de mediu joaca un rol important in aparitia psoriazisului.

Anomalii biochimice

Modificarile metabolice par a juca un rol important in dezvoltarea si intretinerea evolutiei leziunilor de psoriazis. Aceste transformari metabolice constau in anomalii biochimice multiple: la nivelul nucleotidelor ciclice, al metabolismului acidului arahidonic, modificari ale factorilor de crestere cutanata, ale metabolismului proteinelor legatoare de calciu (calmodulina),  ale metabolismului fosfatidil inozitolului sau apolipoproteinei E.

           

1.      Nucleotidele ciclice

Modificarile nucleotidelor ciclice sunt cunoscute de mult timp, fiind printre primele detectate si incriminate in patogenia leziunilor de psoriazis. Cea mai importanta modificare in  psoriazis este cresterea concentratiei de GMPc si alterarea raportului AMPc/GMPc, care reprezinta suportul metabolico-informational pentru cresterea ritmului mitotic al celulelor bazale de la 28 de zile la 3-4 zile.

2.      Metabolismul eicosanoidelor si acidului arahidonic

Modificarile acestor metabolisme au fost considerate ca avand un rol important in geneza si evolutia psoriazisului. Prostaglandinele E si F au concentratii crescute, iar raportul PGE/PGF este scazut datorita unei cresteri importante a concentratiei de PGE2. Acidul arahidonic, din care se sintetizeaza PGF2 este si el in concentratii crescute, ca urmare a unei hiperactivitati a fosfolipazei A2 care elibereaza acid arahidonic din fosfolipide.

In alterarea metabolismului eicosanoidelor in leziunile psoriazice, un rol foarte important il are inhibitia ciclooxigenazei, care permite transformarea acidului arahidonic in prostaglandine.

Alaturi de productia crescuta de PGE2 (cu actiune proinflamatoare), in leziunile de psoriazis s-a constatat si o activare crescuta a lipooxigenazelor 5, 12, ce are ca rezultat o crestere a concentratiei de derivati de tip 5 si 12 HETE si de LTB4, care sunt agenti endogeni proinflamatori si chemotactici foarte puternici.

3.      Factorii de crestere si poliaminele

Dintre factorii de crestere, TGF- (factorul de crestere tumorala) si IL6, care sunt produsi de keratinocite, ar putea reprezenta elemente importante in geneza leziunilor de psoriazis. Concomitent cu actiunea proliferanta keratinocitara, acesti factori declanseaza si actiunea de hiperplazie vasculo-capilara, caracteristica leziunilor psoriazice. Stimulii generatori ai eliberarii de TGF-' si IL6 sunt dependenti in mare masura de de mecanismele imunologice implicate in patogenia psoriazisului.

Studii mai vechi semnalau cresterea concentratiei de poliamine in leziunile de psoriazis, secundar actiunii TGF-' si IL6.

4.      Calmodulinele

Calmodulinele, ca proteine legatoare ale calciului, au fost decelate in titruri crescute in leziunile de psoriazis. Modificarea concentratiei ionilor de calciu prin interventia intralezionala a calmodulinelor ar putea fi un simplu epifenomen metabolic secundar modificarilor metabolismului nucleotidelor ciclice si/sau a efectului eicosanoidelor sau ar putea juca un rol activ in declansarea hiperproliferarii epidermice in psoriazis.

5.      Fosfatidil-inozitolul

Fosfatidil inozitolul este metabolizat prin hidrolizare sub actiunea fosfolipazei C. Fosfolipazele C au concentratii crescute in leziunile de psoriazis, ca si acidul arahidonic si fosfolipaza A2 care moduleaza interventia eicosanoidelor in psoriazis.

Fosfatidil-inozitolul are concentratii crescute in leziunile de psoriazis si prin hidroliza sa rezulta o acumulare intralezionala de diacilglicerol si inozitoltrifosfat; acestea joaca un rol major in declansarea si reglarea proliferarii si diferentierii celulare, evenimente care sunt fundamentale in psoriazis.

Sistemul imun in psoriazis

     

Exista numeroase dovezi de implicare a mecanismelor imune in patogenia psoriazisului, precum si dovezi ce sugereaza o legatura intre psoriazis si bolile autoimune.

In psoriazis a fost observata o mare varietate de anticorpi, inclusiv anticorpi antinucleari, anticorpi impotriva ribonucleoproteinelor nucleare si plasmatice, anticorpi anti celule epidermice.

Studii recente demonstreaza ca LT activate din placile de psoriazis pot produce IFN-, legat de aparitia ectopica pe keratinocite  a unor molecule CMH din clasa a 2-a. Existenta lor a permis ipoteza unei legaturi intre psoriazis si tulburarile de imunoreglare si intre psoriazis si autoimunitate, dar comportamentul divergent al celor doua categorii de boli fata de tratamentul cu raze ultraviolete si anumiti agenti farmacologici au sugerat ca psoriazisul nu ar avea o patogenie autoimuna.

Mecanisme de producere

     Eritrodermizarea se poate produce prin unul din urmatoarele mecanisme:

Ø      prin transformarea lenta sau brusca a unui psoriazis cronic intr-unul eritrodermic, spontan  sau secundar unei boli sistemice (infectie acuta virala,  bacteriana, episoade de alergie medicamentoasa)

Ø      de novo, ca prima manifestare a bolii, rar

Ø      iatrogen, datorita utilizarii intempesive si sau gresite a tratamentului topic (psoriazis eritrodermizat)

      Cel mai adesea eritrodermizarea se produce printr-o masura terapeutica interna (corticoterapie, saruri de aur, antipaludice) sau externa (crisasorbina, PUVA-terapie). Poate aparea oricand, fie brusc si neasteptat, fie precedat de o intoleranta crescanda la aplicatii locale, lumina etc (psoriazis „ instabil”).

Cele mai frecvente cauze de eritrodermie

Eritrodermie idiopatica

30 %

Alergii medicamentoase

28 %

Cancere si leucemii

14 %

Dermatita atopica

10 %

Psoriazis

8 %

Dermatita de contact

3 %

Dermatita seboreica

2 %

Factorii de provocare si exacerbare (trigger)

Se accepta o serie de factori ca avand importanta in provocarea unui nou episod de psoriazis sau in exacerbarea bolii preexistente.

1.Traumatismele

Fenomenul Koebner (aparitia leziunilor de psoriazis la locul unde se exercita un traumatism) apare la 7-14 zile de la injurie, incidenta sa variind intre 38-75% la pacientii cu psoriazis. Mecanismul dezvoltarii psoriazisului dupa injuria cutanata este necunoscut. S-a demonstrat ca este necesara atat injuria epidermica, cat si cea dermica pentru aparitia fenomenului si repezinta un prognostic defavorabil atunci cand ramane pozitiv in cursul tratamentului, astfel, psoriazisul este una dintre dintre cele cateva situatii in care anumite tipuri de traumatisme pot declansa boala pe pielea initial neafectata. Se pare ca nu exista o regiune cutanata mai susceptibila decat alta pentru aparitia reactiei.

Cele mai frecvente cauze ale aparitiei fenomenului Koebner sunt clasificate in:

                                 Cauze ale fenomenului Koebner

       Exogene

                                   Endogene

Dermatita

Escoriatii

Laceratii

Furuncule

Acupunctura

Presiune

Herpes zoster

Plasturi adezivi

Interventii chirurgicale

Lichen plan

Substante  chimice

Radiatii

Limfangita

Muscaturi

Grataj

Miliara

Arsuri

Barbierit

Fotosensibilitatea

Contuzii

Tatuaje

Pitiriazis rozat

Desicari elecrice

Vaccinari

Vitiligo

Inghet

Incizii

Fenomenul Koebner se considera ca este cel mai frecvent in psoriazisul sever generalizat.

Este inhibat de parafina aplicata aplicata imediat dupa injurie sau de ocluzia imediata a capilarelor prin aplicarea unei presiuni externe timp de 24 de ore. Medicamentele vasoconstrictoare: lidocaina, epinefrina pot reduce incidenta fenomenului Koebner.

Reactia Koebner inversata reprezinta clarificarea leziunilor de psoriazis dupa un traumatism.

Fenomenul inversat nu apare la pacientii ce au o reactie Koebner pozitiva si se bazeaza pe principiul „totul sau nimic”. Aceste doua fenomene se exclud reciproc.

Intr-o analiza retrospectiva, 30% pana la 50% din pacienti relateaza fenomene Koebner. Unii pacienti, 5%-10%, cred ca oricare din toate leziunile cutanate au condus la leziuni psoriazice.

In studii prospective in cadrul unei populatii neselectate, o varietate de leziuni cutanate au fost descrise ca au provocat fenomenul Koebner la 24% pana la 51% dintre pacienti.

Descrierea lui Koebner sugereaza ca incidenta acestui fenomen la subiectii cu psoriazis este mai ridicata cand boala este activa. Pacientii cu reactie Koebner se pare, mai degraba, ca au dezvoltat boala la o varsta tanara si au nevoie de mai multe terapii pentru a controla boala.

2.Infectiile

O particularitate a bolii la copii si adultii tineri este aparitia bolii dupa o infectie de tract respirator cu streptococ β hemolitic. La aproximativ 54% din copii, exacerbarile unui psoriazis preexistent apar la 2-3 saptamani dupa o infectie streptococica (faringo-amigdalita). Dintre virusuri sunt implicate retrovirusurile.

Studii recente inlocuiesc notiunea de activitate agravanta pe psoriazis a infectiilor rinofaringiene cu notiunea de „interventie a superantigenelor”. Superantigenele sunt proteine bacteriene, virale sau fungice, care inving controlul normal al activitatii LT. Superantigenele activeaza toate clonele de limfocite care au o secventa similara in regiunea variabila a lantului B al receptorului celulei T. Ele activeaza in mod preferential limfocitele pielii („skin-homing”), producand o eliberare generalizata de citokine, cum ar fi IFN si TNF.

Studiile lui Rosenberg si Belew sugereaza ca infectiile constitue factor trigger mult mai frecvent intalnit decat se credea pana acum. S-a aratat ca infectiile cutanate localizate in anumite teritorii pot constitui factori trigger, (mai degraba insa ca fenomen Koebner). De exemplu, pitiriazisul pielii capului poate precipita aparitia psoriazisului in aceasta zona; stafilococii din regiunea coatelor, genunchilor pot precipita psoriazisul; micozele din plici pot determina psoriazis inversat.

Infectiile cu HIV-1 pot reprezenta un alt factor declansator important, chiar daca incidenta variaza considerabil. Pacientii pot prezenta doua tipuri clinice distincte. Unul este localizat, prezentand fie leziuni gutate, fie placi intinse, celalalt este mai mult o dermatita psoriaziforma difuza, frecvent asociata cu keratodermita palmo-plantara. Dermatita psoriaziforma poate fi prima manifestare clinica a infectiei cu HIV. Aparitia rapida a psoriazisului eruptiv acut ca si exacerbarile la pacientii cu placi psoriazice cronice stabile, deja existente, poate sugera existenta HIV.

Studii recente au demonstrat infectia timpurie a celulelor Langerhans care sunt reduse numeric la pacientii HIV pozitivi, fata de cei HIV negativi. Aceste descoperiri pot explica exacerbarile induse de HIV in psoriazisul latent.

Tratamentul cu zidovudina are efecte pozitive nu numai asupra infectiei HIV, dar si asupra psoriazisului asociat, prin influenta directa asupra proliferarii keratinocitelor. Inca nu exista un acord daca tratamentul cu raze UV este benefic sau nu in terapia psoriazisului asociat HIV.

3.Factoriii neuropsihici

Rolul acestor factori in patogenia psoriazisului este unanim admisa. Studiile clinice sustin ca psoriazisul se exacerbeaza dupa stresuri psihice in 30-40% cazuri; la copii, acest procent poate ajunge pana la 90%. Adesea eruptia psoriazica se declanseaza in urma unor traume psihice, a unor socuri emotionale deosebite, a unor stari de tensiune psihica. Unii autori au depistat in cazurile de psoriazis studiate stari psihastenice, anxioase.

Mecanismul prin care stresul actioneaza in declansarea episoadelor evolutive ale psoriazisului sunt mai putin cunoscute. S-a presupus ca stresul ar putea actiona prin cresterea secretiei de hormoni encefalici si suprarenalieni, al caror efect normal asupra celulelor cutanate ar fi perturbat datorita anomaliilor receptorilor keratinocitelor.

Studii mai recente au aratat ca mecanismele neuropsihice implicate in aparitia psoriazisului sunt mult mai complexe, presupunandu-se interventia unor factori nervosi centrali, nervosi periferici si psihologici.

a.Interactiunile neurocutanate si stresul

 

Desi mecanismele intime ale interactiunii dintre sistemul nervos central si piele sunt putin cunoscute, se stie cu certitudine ca unele componente ale sistemului nervos cutanat interactioneaza cu multiple celule tinta din piele mediind actiuni importante in inflamatia cutanata si vindecarea ranilor.

Neuronii senzoriali exprima cel putin 17 neuropeptide diferite. Unele au activitati sau localizari celulare care sugereaza interventia lor in repararea tisulara (substanta P), peptida generatoare de calcitonina (CGRP), substanta K, peptidul vasoactiv intestinal (VIP). In afara de productia de neuropeptide, apare productie de factor de crestere neurotrofica (NGF), produs de celulele neurale din teaca Schwann si chir de insusi epidermul ce se regenereaza.

b.NFG si pielea

Keratinocitele umane sintetizeaza si secreta NFG, receptorii pentru NFG, fiind exprimati la nivelul proteinelor si al ARNm.

 

c.Peptidele opioide si pielea

In afara functiei de hormoni, peptidele eliberate din proopiomelanocortina (POMC) exercita o varietate de actiuni asupra celulelor imunocompetente, actionand astfel ca citokine, dovedindu-se astfel existenta unei retele imunoneuroendocrine care joaca un rol major in patogeneza bolilor cutanate imune si inflamatorii.

d.Neuropeptidele si bolile cutanate

Neuropeptidele reprezinta o clasa de neurotransmitatori care se gasesc atat in terminatiile nervoase cutanate, cat si in structuri nenervoase cutanate, precum keratinocitele, fibroblastele, celulele endoteliale. Un numar mare de dovezi sustin rolul neuropeptidelor in dezvoltarea reactiilor inflamatorii cutanate. Fibrele nervoase continand neuropeptide se afla in conexiune stransa cu celulele si structurile responsabile de pasi importanti in inflamatia acuta si care exprima situsuri de legare a NP.

S-a demonstrat ca dupa actiunea unor stimuli inflamatori in epiderm apar neuropeptide. Injectarea intradermica a neuropeptidelor produce aspecte de baza ale raspunsului inflamator acut, cum ar fi efecte vasodinamice, degranularea mastocitara si infiltratia limfocitara.

e.Profilul psihologic si psoriazisul

Nu s-au evidentiat tulburari de personalitate sau trasaturi particulare la pacienti. Pacientii abordeaza situatiile stresante intr-o maniera similara cu cei sanatosi. Aceste observatii nu au trimis la posibilitatea ca raspunsul normal la stres poate exacerba psoriazisul la unii pacienti.

Studii recente par a contura anumite structuri de personalitate asociate mai frecvent cu psoriazisul. Aceste structuri de  personalitate difera cu sexul: psihastenia si psihopatiile apar mult mai frecvent la barbati,  in timp ce femeile sunt introvertite si mai predispuse la nevroze.

Alte modificari ale structurii personalitatii la pacientii cu psoriazis sunt independente de sex si se caracterizeaza prin tulburari ale descrierii imaginii si nevoilor proprii, precum si prin tulburari emotionale legate de un prag scazut al imunitatii psihice.

4. Factori iatrogeni

Psoriazisul a fost intalnit mai frecvent la persoane care urmau tratamente cu beta-blocante, saruri de litiu, antimalarice, preparate corizonice intrerupte brusc. Beta blocantele si sarurile de litiu actioneaza prin reducerea activitatii adenilat ciclazei, cu agravarea dezechilibrului nucleotidelor ciclice din epidermul psoriazic. Urmatoarele medicamente au fost asociate mai frecvent cu debutul psoriazisului: amiodarona, clonidina, morfina, oxifenbutazona, fenilbutazona, penicilina, iodura de potasiu, procaina, sulfapiridina, aspirina, progesteronul, digoxinul.

In prezent exista doua variante distincte de psoriazis provocat medicamentos: psoriazis declansat de madicament (drug-triggered), progresia leziunilor cutanate continuand si dupa intreruperea administrarii medicamentului si psoriazis indus medicamentos (drug-induced), intreruperea administrarii medicamentului stopand progresia in continuare a leziunilor.

Din punct de vedere al relatiei cu psoriazisul provocat medicamentos distingem:

Ø      medicamente cu relatie cauzala inductibila cu psoriazisul (beta blocante neselective, litiu, antimalarice sintetice, tetracicline);

Ø      medicamente despre care exista date multe, dar totusi insuficiente despre inducerea sau agravarea psoriazisului (clonidina, digoxin, morfina, cimetidina, aur)

Ø      medicamente raportate ocazional ca inducand sau agravand psoriazisul.

Exista 5 puncte importante pentru diagnosticul exact al psoriazisului provocat medicamentos:

Ø      istoric precis al inceperii administrarii medicamentului, dozajul si durata tratamentului

Ø      factori triggeri aditionali

Ø      relatia intre introducere medicamentului si debutul manifestarilor cutanate

Ø      eliminarea medicamentului urmata de ameliorarea statusului dermatologic

Ø      aspecte histologice.

5.Factori endocrini

Frecventa psoriazisului creste la menopauza si la pubertate. La gravide, psoriazisul ramane neafectat in 40% din cazuri, se imbunatateste in 40% din cazuri si in 20% din cazuri se agraveaza.

S-a observat asocierea psoriazisului cu diabetul zaharat; 8-9% din bolnavii cu psoriazis prezinta diabet zaharat.

6.Factori metabolici

Hipocalcemia poate declansa psoriazisul, situatie intalnita si la bolnavii dializati.

7.Factori climatici

Este cunoscuta influenta favorabila a sezonului cald si uscat, in special a curelor heliomarine asupra eruptiei psoriazice. S-au semnalat cazuri cu evolutie clinica indelungata in conditii de climat temperat si rece, si care odata cu mutarea intr-un climat tropical s-au albit si vindecat clinic.

Majoritatea bolnavilor cu psoriazis vulgar cunosc o ameliorare primavara si vara si o intensificare a eruptiei in anotimpul friguros.

Totusi, o proportie mica de pacienti prezinta agravarea psoriazisului prin expunerea la radiatiile solare (actioneaza ca un fenomen Koebner). Fotosensibilitatea in psoriazis este asociata semnificativ cu tipul 1 de piele, varsta avansata si sexul feminin.

 

8.Fumatul

Cele mai multe studii efectuate pana in prezent sugereaza faptul ca fumatul este un factor trigger pentru psoriazis, aratand o crestere de 2-3 ori a prevalentei psoriazisului printre fumatori. Dar majoritatea nu luau in considerare consumul de alcool, el insusi considerat factor de risc. Recent s-a efectuat un studiu ce a constat in revizuirea tuturor datelor din literatura disponibile pe Medline intre 1970-2003 ce vizau o legatura inre psoriazis si fumat, eliminand consumul concomitent de alcool.

Rezultatele au aratat ca fumatul creste semnificativ riscul de a dezvolta psoriazis la femei, dar nu si la barbati. Femeile fumatoare au  risc de 3,3 ori mai mare decat populatia generala pentru boala, riscul fiind direct proportional cu numarul de tigari/zi. La barbati pare a fi o asociere pozitiva intre fumat si psoriazisul sever al extremitatilor.

La ambele sexe insa, fumatul scade foarete mult eficienta terapiei si evolutia spre remisiune a bolii. Aceste date sunt dovezi suficiente pentru initierea unei campanii de descurajare a fumatului, in special printre pacientii cu psoriazis.

 

 

 

 

 

 

 

 

VII. INVESTIGATII BIOUMORALE

           

Ø                  VSH crescut

Ø                  α 2 macroglobulina si β globulina crescute

Ø                  PCR crescuta

Ø                  Hipoalbuminemie si hiperglobulinemie

Ø                  Ig A anti CK 18 (citokeratina) crescut, rolul acestui fenomen fiind inca neelucidat

Ø                  Complexe imune circulante crescute

Ø                  Anemie usoara care poate fi:

Ø      Anemie normocroma normocitara (de boala cronica)

Ø      Anemie feripriva

Ø      Anemie megaloblastica prin scaderea folatilor prin malabsorbtie

Ø                  Cresterea neopterinei urinare (reflecta activitatea imunitatii mediate prin celule T)

Ø                  Uricemia este frecvent crescuta, mai ales daca apare atingere osoasa, datorita    cresterii metabolismului acizilor nucleici

Ø                  Absenta factorului reumatoid , in artrita psoriazica

Ø                  Leucotitoza tranzitorie

Ø                  Bilant azotat negativ - in eritrodermie apare un bilant azotat negativ, in principal datorita scaderii albuminei serice

Ø                  Hipocalcemie

Ø                  Izomeraza fosfoglicerat eritrocitara normala

Ø                  Ig M crescut in formele severe

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL      

                         I.      Eritrodermiile adultului

a). Dermatoze eritrodermice

                                                                                                                    i.            Eczema generalizata

                                                                                                                  ii.            Lichen plan

                                                                                                                iii.            Pemfigus foliaceu

                                                                                                                iv.            Pitiriazis rubra pilar

b). Eritrodermii infectioase

                                                                                                                    i.            Microbiene

                                                                                                                  ii.            Fungice

                                                                                                                iii.            Parazitare

c). Eritrodermii medicamentoase (toxidermii)

                                                                                                                    i.            Bromuri

                                                                                                                  ii.            Barbiturice

                                                                                                                iii.            Peniciline

                                                                                                                iv.            Sulfamide

                                                                                                                  v.            Chinina

                                                                                                                vi.            Arsenicale

                                                                                                              vii.            Aurice

                                                                                                            viii.            Bismut

                                          d). Eritrodermii limfomatoase

                                                                                                                    i.            Micozis fungoid, forma eritrodermica Halopeau

                                                                                                                  ii.            Sindrom Sezary

                                          e).Eritrdermii hematodermice

                                                                                                                    i.            Leucoze

                                                                                                                  ii.            Reticuloze

                                                                                                                iii.            Granulomatoze

                                          f). Eritrdermii idiopatice

 II.   Eritrodermiile nou-nascutului si sugarului

                                                                                                              i.                  Eritrodermia ichtioziforma

                                                                                                            ii.                  Eritrodermia din maladia Ritter von Rittershain

                                                                                                          iii.                  Eritrodermia Leiner Moussous

                                                                                                          iv.                  Eritrodermia din dermatita seboreica

                                                                                                            v.                  Eritrodermia din histiocitoza X

      Dermatoze eritrodermice

                 

Eczema generalizata

Mecanismele prin care se produce generalizarea unei eczeme sunt: pe cale sistemica, eczema prin autosensibilizare sau prin existenta unei stari de hiperiritabilitate tegumentara.

      Eczema pe cale sistemica apare la pacientii sensibilizati in prealabil la alergenul respectiv. Manifestarile clinice sunt foarte variate: dishidroza, placi eczematoase ale regiunii palpebrale, genito-fesiere si gatului si eruptii maculo-papuloase generalizate. Pruritul este adeseori intens.

      O forma particulara este eritrodermia atopica Hill in care tabloul clinic este dominat de adenopatie. Tegumentul are culoare rosie lucioasa si este usor infiltrat.

                  Lichenul plan eritrodermic

Forma eritrdermica este foarte rar intalnita. Cel mai frecvent este vorba de o reactie lichenoida indusa prin administrarea sarurilor de aur. Eritemul si edemul sunt de scurta durata, culoarea tegumentului devine violacee sau apar puncte pigmentare ce ajuta la diagnosticul retrospectiv.

 Apar leziuni la nivelul mucoasei bucale sub forma de reticul albicios si mai rar, sub forma de lichen plan eroziv. Diagnosticul diferential se face cu eritrodermia toxica aurica. In 15-17% din cazuri exista eozinofilie.

                  Pemfigus foliaceu eritrodermic               

Este o afectiune cutanata buloasa, cu evolutie cronica, produsa prin mecanism autoimun si caracterizata histologic prin vezicule intraepidermice acantolitice iar imunopatologic prin prezenta in segmentele si/sau serul bolnavilor de autoanticorpi de tip IgG indreptati impotriva unor stucturi de pe suprafata keratinocitelor (molecula de 160 Kda).

In pemfigusul foliaceu eritrodermic apar leziuni veziculo-bule flasce care se erodeaza usor si formeaza scuame-cruste pluristratificate cu aspect de „foetaj”,  pe un fond de eritem generalizat. Tabloul este asemanator cu cel al eritrodermiei exfoliante.

Rareori mucoasa  bucala prezinta eroziuni.

O varianta a pemfigusului foliaceu este pemfigusul eritematos (Sindromul Senear-Usher)                          ce asociaza pemfigus foliaceu si lupus eritematos.

Pityriazis Rubra pilar

Este caracterizat prin prezenta a doua tipuri de leziuni: unele tipice (papulo foliculare hiperkeratozice) si altele atipice (placarde eritemato scuoamoase).

Exista forme sporadice si forme familiale. In formele sporadice se pare ca exista un deficit sau o incapacitate de utilizare a vitaminei A. Formele eritrodermice pot aparea in copilarie sau in perioada adulta.

Primele leziuni apar pe fata dorsala a degetelor, la nivelul coatelor si genunchilor si apoi se extind la membre si trunchi, treptat. Leziunile sunt intotdeauna simetrice si nu apar niciodata pe fata. Pe un fond de eritem difuz apar papule cornoase foliculare ca niste dopuri cornoase, aspre la pipait ce dau senzatie de razatoare.

In unele cazuri exista insule de piele normala ce alterneaza cu zone eritemato scuamoase ce au la periferie papule cornoase foliculare. La nivelul pielii capului, aspectul este asemanator cu cel din pityriazisul difuz cu descuamare intensa.

Unghiile prezinta numeroase striatii si ingrosare difuza.

Eritrodermii infectioase

                  Eritrodermii microbiene

Reprezinta echivalente majore si prelungite ale eritemelor scarlatiforme streptocococice si/sau stafilococice.

Stafilococul auriu a fost izolat in unele cazuri de eritrodermie in care si tratamentul antistafilococic a fost eficace. Aceasta sugereaza faptul ca stafilococul auriu poate fi responsabil de o stimulare imuna cronica, conducand la eritrodermie. Diagnosticul de eritrodermie microbiana este dificil.

Eritrodermia infectioasa se manifesta ca o boala infectioasa acuta ce debuteaza cu febra, frison, curbatura, apare eruptia (dupa 1-2 zile) mai intai la pliuri apoi pe intreg tegumentul.

                  Eritrodermii de origine fungica

Candidozele eritrodermice si tricofitiile generalizate apar exceptional, in cazul unor subiecti imunodeprimati.

Eritrodermii de origine parazitara

Scabia norvegiana apare la bolnavii cu raspuns imun alterat (hipo sau anergici) sau la cei tratati gresit cu dermatocorticoizi. Se caracterizeaza printr-un numar mare de paraziti (1-2 milioane/individ).

Clinic, apar leziuni scuamo-crustoase grose, predominant pe extremitati (scalp, maini, picioare). Leziunile palmo plantare sunt hiperkeratozice, fisurate, iar unghiile sunt ingrosate.

Pruritul este redus sau absent, iar majoritatea pacientilor prezinta eozinofilie si adenopatie generalizata. Este foarte contagioasa.

Diagnosticul se bazeaza pe identificarea parazitului (Sarcoptes scabiei) la nivelul leziunilor.

Recent, s-au descoperit cazuri de eritrodermii in a caror etiopatogenie a fost implicat virusul herpetic 6 (VH 6).

     Eritrodermii medicamentoase (toxidermii)

Medicamentele care determina cel mai frecvent reactii cutanate sunt: antibioticele (penicilina G, penicilinele sintetice, sulfamidele, teraciclinele).

Majoritatea reactiilor post medicamentoase apar intr-un interval de pana la o saptamane de la expunerea la medicament. Fac exceptie penicilinele semisintetice (Ampicilina) care pot da reactii si la mai mult de o saptamana.

Reactiile post medicamentoase sunt: reactii imunologice produse prin activarea sistemului imun al gazdei si reactii neimunologice (supradozaj, toxicitate cumulativa, efecte secundare, interactiuni medicamentoase, exacerbarea unei dermatoze preexistente). Cele neimunologice sunt mai frecvente.

Eruptia din eritrodermiile post medicamentoase este de doua tipuri: eritemato- edematoasa  veziculara sau eritemato scuamoasa. Forma subacuta veziculara si edematoasa apare mai ales dupa sulfamide retard, saruri de aur, arsenic, butazolidine. Forma eritemato scuamoasa cronica apare mai ales dupa medicamente antiepileptice, barbiturice, etc. Aceasta forma poate evolua cu poliadenopatie si poate simula un premicosis.

      Eritrodermia aurica

Apare secundar tratamentului cu saruri de aur folosit in LES si PAR. Primele manifestari cutanate apar la inceputul tratamentului si sunt reprezentate de macule eritematoase care apoi se transforma in papule ce conflueaza si formeaza placarde eritemato-edematoase mari, pe alocuri cu veziculatie.

Eritrodermizarea se produce in cateva ore sau zile.

Intreg tegumentul devine rosu si edematos. Edemul deformeaza fata si membrele, veziculatia si zemuirea sunt mai evidente la nivelul extremitatilor si plicilor, dar poate sa ocupe intreg tegumentul. Eruptia se insoteste de fisuri, exulceratii, cruste impetiginoase.

Forma eritemato-scuamoasa are prognostic mai bun, in timp ce forma eritemato-edematoasa, desi este mai rara este mai grava.

Pruritul poate sa preceada eruptia si este foarte intens. Uneori apare edemul pleopelor ce impune oprirea tratamentului.

Starea generala este profund afectata: febra 39-40 grade Celsius, chiar de la debutul eruptiei, anorexie, manifestari digestive, oligurie, uneori, adenopatie importanta. Hemoleucograma arata hiperleucocitoza cu eozinofilie.

In producerea eritrodermiei intervine atat un mecanism toxic cat si unul alergic. Sensibilizarea intensa este interpretata de unii autori ca soc anafilactic. Secundar, poate interveni si un factor infectios.

      Eritrodermia dupa Cloramfenicol

Mecanismul de producere al acestei eritrodermii care poate sa apara si dupa o doza terapeutica de Cloramfenicol este acelasi ca in eczema de contact, medicamentul actionand ca o haptena, organismul raspunzand prin producerea de limfocite imunologic active.

O noua stimulare cu acelasi antigen determina formarea de infiltrate limfocitare perivasculare mai ales in dermul superficial, insotita de bule si vezicule.

      Eritrodermia arsenicala

Era foarte frecvent intalnita datorita administrarii de Neo Salvarsan si tratamentului sifilisului, in producerea ei intervenind mai multi factori: toxicitatea substantei, fenomenul de sensibilizare si uneori infectia streptococica.

Debuteaza cu prurit, edem palpebral si maleolar, conjunctivita bilaterala. Eruptia este initial sub forma de macule pruriginoase, apoi sub forma de papule sau eritem veziculos, formand asa-numita eczema arsenicala.

Eritrodermizarea se produce in cateva ore sau zile. Eritemul difuz este insotit de un edem considerabil al tegumentelor. La nivelul membrelor se observa o veziculatie cu aspect dishidroziform.

Starea generala este alterata cu febra, prurit intens, manifestari digestive. Uneori apare poliadenopatie voluminoasa.

Eritrodermii limfomatoase

Eritrodermia din micozisul fungoid (Limfomul cutanat cu celule T, Granuloma fungoides)

Este o boala neoplazica data de hiperplazia limfocitelor T4 helper mature din piele.

Eritrodermia este fie inaugurala (,,omul rosu”, descris de Hallopeau), fie precedata de o faza mai mult sau mai putin lunga de eritem paramicozic.

La nivel cutanat apar noduli maron rosiatici sau purpurii rosii, netezi la palpare care deseori ulcereaza, se suprainfecteaza, putand aparea in orice parte a corpului, dar au predilectie pentru fata si pliuri.

Forma eritrodermica tip Hallopeau Besnier debuteaza prin placi eritemato-scuamoase pruriginoase care conflueaza si imbaraca aspectul eritrodermic (Sindromul ,,omului rosu”). Tegumentul este rosu violaceu, se decuameaza fin sau in lambouri si este difuz infiltrat. Stare generala este alterata cu febra, insomnie, astenie, scadere in greutate.

Poate sa apara alopecie partiala sau totala, ectropion, distrofii ungiale, edeme ale membrelor. Adenopatiile sunt voluminoase.

Examenul H-P evidentiaza granulom micozic situat la nivelul dermului papilar in jurul retelei capilare.

Acesta e format din: limfocite, neutrofile, eozinofile, plasmocite, astrocite, histiocite, celule micozice (mari, mononucleare, cu nucleu mare si cromatina dispusa la periferie ).

Sindromul Sezary (leucemia cutis universalis )

Este varianta cu tablou leucemic, eritrodermica a limfomului tip mycozis fungoides asociata cu un prognostic sever.

Este o reticuloza eritrodermica formata din 3 sindroame: cutanat, hematologic, ganglionar. Eritrodermia reprezinta semnul cutanat predominant; este o eritrodermie pigmentata, edematoasa si infiltrata, foarte pruriginoasa.

Eritemul este de culoare rosie vie si este uniform pe toata suprafata corpului. Edemul cutanat este important, dand aspect de facies leonin. Pigmentatia este difuza sau localizata si este de culoare rosu-aramiu. Pruritul este generalizat, foarte intens si rebel la tratament.

Frecvent se asociaza distrofii unghiale si hiperkeratoza palmo-plantara.

Sindromul ganglioar este reprezentat de poliadenopatii periferice generalizate si uneori, de adenopatii profunde si hepatosplenomegalie. Ganglionii sunt duri, nedurerosi, neaderenti la planurile profunde.

Sindromul hematologic este reprezentat de leucocitoza moderata si de prezenta unor numeroase celule mononucleare anormale-celule Sezary (celule mari cu nucleu voluminos de aspect cerebriform, hipercromic, citoplasma este redusa la un inel perinuclear clar, usor bazofil, cu mici incluzii dispuse in colier PAS+).

H-P, biopsiile cutanate releva celule Sezary dispuse in banda in dermul papilar sau sub forma de noduli in jurul vaselor sau anexelor si un epidermotropism remarcabil cu formarea de cuiburi intraepidermice. Celulele Sezary sunt prezente si in sange si la nivelul ganglionilor.

Eritrodermii hematodermice

Eritrodermii leucozice

Leziunile constau in noduli mici rosii-roz sau de culoarea pielii, asemanatoare cu leziunile din sarcoidoza si micozisul fungoid.

Eritrodermia apare frecvent mai ales in leucemia limfatica cronica si in leucemia cu monocite si este o eritrodermie de tip exfoliativ. Pe fondul eritrodermic apare o exfoliere accentuata a pielii insotita de modificari tipice, constituind asa-zisa dermatita exfoliatava.

Pielea poate fi marcata in special la nivelul fetei. Unghiile devin opace si friabile, parul cade progresiv si pot aparea modificari de tip keratodermie palmo-plantara fisurala. Pruritul este intens.

H-P se evidentiaza infiltrat masiv in dermul mijlociu si profund cu limfocite.

O alta leucoza ce poate evolua cu eritrodermie este boala Brik-Symmers (limfadenopatie, splenomegalie, anemie refractara).

Actinoreticuloza, care asociaza fotosensibilitate si un infiltrat histologic evocator de limfom poate de asemenea sa se prezinte ca o eritrodermie.

Eritrodermii granulomatoase

Pot aparea in limfomul malign Hodgkin, si in granulomul eozinofil malign.

In boala Hodgkin, leziunile cutanate sunt de tipul dermatitei exfoliative generalizate. In majoritatea cazurilor debutul este ganglionar, exceptional boala debuteaza cu manifestari cutanate.

      Eritrodermii idiopatice

Caractere particulare: predominenta masculina (B/F este de 6,6/1), asociaza keratodermie palmo-plantara, au durata lunga de evolutie si sunt rezistente la tratamentul obisnuit. Este posibila evolutia spre limfom.

Eritrodermii la nou-nascut si sugar

Inainte de trei luni:

Eritrodermii congenitale

Eritrodermiile ichtioziforme non-buloase cu transmitere autozomal-recesiv. Ca variante au fost descrise: sindromul Rud, sindromul Sjogren Larsson, sindromul Netherton;  

Eritrodermiile  congenitale ichtioziforma buloase transmise autozomal dominant.        

Eritrodermii necongenitale (dobandite)

Eritrodermia descuamativa Leiner-Moussous, frecvent precede leziuni de dermatita seboreica a pielii acoperite de par si de eritem fesier.

Generalizarea se produce in cateva zile. Starea generala nu este modificata. Pruritul este discret sau absent. Evolutia este benigna sub tratament.

Maladia Ritter von Rittershain  (mult mai rara); este asimilata de sindromul stafilococic Syell. Eritrodermia se asociaza cu descuamarea larga in lambouri, cu eroziuni foarte superficiale si cu bule flaste.

Evolutia este buna sub antibioterapie dar boala ramane fatala in 10-15 % din cazuri.

Eritrodermia a putut fi descrisa in cursul unor afectiuni care au ca punct comun deficitul imunitar: dermatita atopica severa, sindromul Wiskott-Aldrich, sindromul Di Giorgi, SIDA la sugar, deficitule de limfocite T, maladia Ommen. Acest lucru justifica necesitatea efectuarii unui bilant imunitar la toti nou-nascutii purtatori ai unei eritrodermii de cauza necunoscuta sau incerta.            

                                             

Dupa patru luni:    

                 

Se regasesc la sugar aproape toate etiologiile de eritrodermie de la adult: dermatozele eritrodermice (eczema, psoriazis, lichen, pitiriazis rubra pilar, mastocitoza, eritrodermiile infectioase micozice, parazitare, toximedicamentoase).

Dintre acestea, merita o mentiune eritrodermia din eczema atopica pentru frecventa sa: ea este de departe cea mai comuna eritrodermie a sugarului si copilului.

Eritrodermia congenitala ihtioziforma buloasa (hiperkeratoza epidermolitica):

Este o dermatoza congenitala transmisa autozomal dominat. Aspectul clinic variaza cu varsta pacientului. La nastere nou nascutul pare sa aiba arsuri generalizate.

Putin dupa nastere se instaleaza o eritrodermie cu tendinta mare la formarea de bule flasce ce dezlipesc tegumentul pe suprafete mari, fiind surse de infectii uneori letale.

Intre doi si patru ani, bulele diminua si apare o keratoza galben-inchisa difuza dar neomogena. Pe pliuri si pe fata dorsala a mainilor si picioarelor, hiperkeratoza ia un aspect de piele de sarpe. In afara formei generalizate exista si o forma localizata. In ambele cazuri, fata este respectata.

Cu varsta, bulele spontane si posttraumatice dispar si ramane hiperkeratoza. In acelasi timp, mirosul neplacut datorat suprainfectiei microbiene a acestei hiperkeratoze persista toata viata.

Se asociaza frecvent cu malformatii congenitale: cataracta, anomalii dentare, tetraplegia spasmotica, dezvoltare staturo-ponderala si intelectuala deficitara.

Histologic: imaginea histologica a eritrodermiei ichtioziforme buloase este definita printr-o degenerescenta granuloasa a straturilor superioare ale epidermului datorate unei condensari perinucleare de tonofilamente.

Histologia si ultrastructura sunt mai putin tipice in ichtioza x-likata: exista o hiperkeratoza de retentie ca in ichtioza vulgara dar stratul granulos este bine conservat si keratohialina este de aspect normal. In plus, s-a gasit o anomalie biochimica caracterizata printr-un deficit practic complet in steroid-sulfataze si aril-sulfataze.

Eritrodermia congenitala ihtioziforma non-buloasa (ihtioza lamelara):

Aspectul dermatologic este diferit dupa cum predomina eritemul realizand o eritrodermie sau predomina hiperkeratoza izolata fara eritrodermie.

Scolile europene de dermatologie au adoptat termenul de eritrodermie congenitala ichtioziforma non-buloasa, propus de Brocq in timp ce dermatologii americani au descris forma hiperkeratozica difuza sub numele de „ichtioza lamelara”.

Elias si Williams au aratat ca cele doua forme: eritrodermia ichtioziforma si cea lamelara se pot diferentia dupa criterii clinice si biochimice. Autorii americani admit deci ca aceste doua forme clinice sunt de fapt doua maladii nosologic distincte.

Examenul histologic descrie alternanta zonelor de hiperkeratoza ortokeratozica pronuntata cu zone de parakeratoza. Stratul granulos este hipertrofiat. In derm, apare un infiltrat reprezentat de limfocite in numar considerabil.

Exista doua sindroame complexe ce asociaza ichtioza:

Sindromul Dorfman-Chanarin: transmitere autozomal recesiva: eritrodermie ichtioziforma congenitala non-buloasa cu afectiuni asociate precum steatoza nucleara si  hepatomegalia.

Sindromul Conradi (tip Happle): eritrodermie congenitala ichtioziforma non-buloasa in benzi,  asociata cu condrodisplazie, displazie scheletica variabila, cataracta.

Exista doua forme grave de eritrodermie ichtioziforma:

Keratomul malign congenital este cea mai grava forma de eritrodermie ichtioziforma, fiind incompatibila cu viata. Pielea foarte groasa face ca membrele si fata sa fie imobile; fata este hidoasa, imobila, cu pleoape in ectropion, buze fisurate, suptul fiind imposibil iar pielea  este acoperita de scuame foarte groase.

Baby collodion se caracterizeaza prin modificari la nivelul pielii care devine lucioasa, intrusa si acoperita cu colodiu uscat.

Membrana rigida este responsabila de un sindrom dismorfic cu ectropion, urechi rasucite si degete fixate in demiflexie.

Membrana colodiana este constituia dintr-o apozitie de lamele keratozice, realizand o hiperkeratoza ortokeratozica.

Eritrodermia ichtioziforma congenitala uscata si ichtioza lamelara sunt la originea a 60% din collodion baby ceea ce poate fi primul semn de ichtioza. Din contra, cea x-linkata nu incepe niciodata printr-o stare de baby-collodion.

Eritrodermii dobandite

Eritrodermia descuamativa Leiner – Moussous

Apare ca o seboree generalizata insotita de diaree continua si infectii recurente, avand la baza afectarea sistemului imun.

Exista si modificari hepatice de tip steatoza, cat si pancreatice, asemanatoare cu cele din mucoviscidoza. Autorii francezi incrimineaza si factorii infectiosi din colectivitati, data fiind transmiterea la copii sanatosi prin scutece si asternuturi.

Tulburarile endocrine de tipul sindromului de „pubertate miniaturala a nou-nascutului” par a sta la baza acestei afectiuni. Debutul este precedat de leziuni de dermatita seboreica si eritem fesier, extensia leziunilor eritemato-scuamoase facandu-se rapid, iar generalizarea apare in cateva zile. Scuamele sunt mai fine la nivelul fetei si mai mari pe trunchi si membre, dand pielii o coloratie gri cenusie opaca.

Seborea cuprinde pielea capului, sprancenele si se poate extinde la nivelul cefei si gatului, capul fiind acoperit de o casca groasa de parakeratoza seboreica.

La nivelul pliurilor exista leziuni asemanatoare cu cele din intertrigo si pot cuprinde intreg tegumentul, progresiunea facandu-se in acelasi mod.

Starea generala se deterioreaza datorita manifestarilor digestive asociate si a infectiilor recurente.

Histopatologic la nivelul dermului si hipodermului exista infiltrat inflamator.

Stratul cornos are aspect parakeratozic, stratul granulos are grosime redusa, straturile malpighiene sunt neregulate si prezinta mici ridicaturi.

 Glandele sebacee sunt slab dezvoltate si vasele dermului au lumen modificat.

Boala Ritter Von Rittershain (dermatita exfoliativa a nou nascutului)

Este caracterizata prin eritrodermie si necroliza epidermica produsa de unele tulpini de Stafilococ auriu.

Sunt afectati nou-nascutii si sugarii, rar adultii, punctul de plecare fiind plaga ombilicala infectata. Debuteaza cu exantem scarlatiform insotit de semne generale.

Leziunile sunt distribuite la nivelul pliurilor si in zonele periorificiale si tind sa respecte mucoasele. La nivelul fetei apar bule mari inconjurate de un halou eritematos.

Rar, apar leziuni la nivelul membrelor. Bulele se rup si in cateva ore se produc decolari epidermice masive, spontan sau la traumatisme minore (semn Nicolsky pozitiv).

Apar suprafete mari, erodate, exudative, marginite de lambouri epidermice.

Histopatologic locul de producere al leziunilor buloase este stratul granulos fapt care il deosebeste de sindromul Stevens-Johnson in care clivajul este la nivelul jonctiunii dermoepidermice.

IX. PROGNOSTIC.  EVOLUTIE.  COMPLICATII

      Prognostic

      Pacientii cu eritrodermie au prognosticul rezervat datorita complicatiilor si recidivelor frecvente, lipsei de complianta  si nu in ultimul rand datorita afectarii psihice care in unele cazuri este severa.

      Un tratement bine condus poate ameliora mult aceasta conditie, scazand numarul recidivelor  si crescand supravietuirea pe termen lung.

     

Evolutie

      Psoriazisul eritrodermic reprezinta o forma clinica grava de psoriazis, care prin complicatiile sale poate pune in pericol viata pacientului daca nu se intervine terapeutic.

      Eritrodermiile de origine dermatologica au evolutie lunga, prezinta recidive frecvente si nu raspund bine la tratament.

Eritrodermia psoriazica este o afectiune severa prin complicatiile sale:

Ø                  tulburari de termoreglare,    

Ø                  insuficienta cardiaca congestiva,

Ø                  dezechilibre electrolitice,

Ø                  hipoproteinemie,

Ø                  suprainfectia leziunilor,

Ø                  anemie.

Complicatii metabolice ale eritrodermiei psoriazice

     

Ø      Inflamatia persistenta generalizata a pielii poate avea importante consecinte in termoreglare, hemodinamica, absorbtie intestinala, metabolism hidric, proteic sau alte metabolisme

Ø      In conditii de mediu normale, caldura radianta si convectia pierduta de pe suprafata corpului este crescuta, ducand ocazional la o hipotermie periculoasa

Ø      Activitate metabolica intensa presupune cresterea compensatorie a productiei de caldura a organismului, dar aceasta apare si pe baza catabolismului tisular crescut si a oboselii musculare prelungite. In acelasi timp, pielea psoriazica sau eritrodermica este hipohidratata sau complet deshidratata, datorita ocluziei intradermice a ductelor sudoripare. Hipertermia apare ocazional in conditii de temperatura foarte crescuta

Ø      Fluxul sanguin cutanat, volumul sangvin si debitul cardiac pot fi crescute si daca aceste modificari persista, pot conduce la insuficienta cardiaca pe un sistem cardio-vascular deja compromis de HTA, boli miocardice sau valvulare, anemie, mai ales la varstnici. Un sistem cardio-vascular sanatos va tolera cererile metabolice crescute timp indelungat.

Ø      Poate aparea malabsorbtia (enteropatie dermatogena), care dispare concomitent cu remiterea psoriazisului, dar nu s-au confirmat modificari de structura ale intestinului subtire

Ø      Principalele pierderi in descuamarile profunde sau in psoriazisul exudativ sunt pierderile proteice (keratina), dar se poate pierde de asemenea si fier. In psoriazisul fulminant, piederile proteice se pot atribui enteropatiei, ca si scurgerilor din circulatie prin piele. Hipoalbuminemia poate contribui la aparitia edemului datorat insasi inflamatiei pielii sau insuficientei cardiace. Anemia de severitate medie poate aparea datorita unei combinatii dintre pierdera proteica, absorbtia si utilizarea defectuoasa a fierului

Ø      Nivelul seric de folati si vitamina B 12 poate fi de asemenea scazut.

Ø      Bariera cutanata este afectata in eritrodermia psoriazica, principalul efect fiind pierdera crescuta de apa transepidermal

Ø      Volumul urinar tinde sa scada, si daca aportul hidric este inadecvat apare deshidratarea

Ø      Absorbtia topicelor este mult crescuta datorita afectarii barierei epidermice

Ø      Suprainfectia bacteriana este cvasiconstanta, indeosebi cu stafilococi. Este favorizata de prezenta leziunilor de grataj si a escoriatiilor determinate de pruritul intens

Ø      Pot aparea complicatii legate de decubit, escare, suprainfectie pulmonara, tromboza venoasa, hipotrofii musculare

Ø      Complicatiile iatrogene sunt: eczematizarea, iritatia prin topice, complicatiile corticoterapiei generale sau ale imunosupresiei

      Se pune problema diagnosticului diferential cu un psoriazis universal eritrodermic (stare generala buna, prezenta de suprafete cutanate neafectate si a leziunilor elementare caracteristice, lipsa pruritului), iar in cazul psoriazisului eritrodermic d’emble cu eritrodermiile eczematoase (mai frecvente), cele infectioase microbiene si micotice, cu eritrodermiile toxice sau hematodermice (sindromul Sezary, micozis fungoid).

    

Alte complicatii  -  Afectarea unghiala

Afectarea ungiala apare in formele severe de psoriazis eritrodermic si se poate prezenta sub mai multe forme. Depresiuni punctiforme, onicoliza, striatii transversale, coloratie galbena, hiperkeratoza –pot aparea combinate sau nu.

Onicoliza este cea mai frecventa caracteristica a distrofiei ungiale psoriazice, are debut  la marginea distala a unghiei; prin progresie duce la detasarea totala a lamei unghiale.  Depresiunile punctiforme nu sunt un semn cert de psoriazis, dar impreuna cu celelalte modificari, diagnosticul este aproape sigur.

      Modificarile ungiale psoriazice se asociaza mai frecvent cu afectarea articulara decat cu modificarile cutanate, dar tinad cont de faptul ca afectarea articulara nu este de neglijat in eritrodermie, putem intelege de ce afectarea ungiala este asa de intalnita in eritrodermia psoriazica. Exista adesea o asociere topografica intre afectarea articulatiilor interfalangiene distale si distrofia ungiilor adiacente.

Alte modificari sunt:

Ø      hiperkeratoza subungiala – prin agregarea de matrial keratozic friabil, datorita accelerarii turn-overului epidermic si acumularii stratului cornos care nu se elimina. Procesul incepe distal si se extinde proximal.

Ø      decolarea unghiilor

Ø      „pata de ulei”- arii circulare de decolare a patului unghial si a hiponichiumului

Ø      striuri longitudinale

Ø      santul transversal (linia Beau) semnifica debutul episodului eruptiv si delimiteaza unghia normala de cea psoriazica.

Ø      hemoragii „in aschie”

Biopsia longitudinala a patului unghial si a matricei a dus la buna intelegere a acestor modificari.

      Depresiunile, proeminentele si santurile se datoreaza psoriazisului matricei unghiale, in timp ce onicoliza, hiperkeratoza subunghiala si hemoragiile „in aschie”se atribuie afectarii patului unghial.

                 

                                - Artrita psoriazica

     

Toate caracteristicile radiologice intalnite in artrita reumatoida pot fi observate si in artrita psoriazica. Exista anumite modificari care sunt caracteristice, dar nu patognomonice artritei psoriazice:

Ø      Osteoliza - produce ingustarea falangelor, ducand la aparitia aspectului caracteristic de „toc in calimara” sau „ciuperca”, acroosteoliza falangelor terminale, si in  cele mai severe forme, oasele aproape dispar - „degete in lornieta”

Ø      Hiperostoza – modificarile hipertrofice sunt reprezentate de periostita sau leziuni entezopatice. Aceste modificari contribuie la aparitia aspectului de „toc in calimara”, iar daca se produce dislocarea bazei falangelor apare aspectul de „coada de peste”. Intr-o ultima faza, hiperproductia osoasa duce la aparitia anchilozei.

Ø      Osteoporoza – mai ales cea juxta articulara, apare mult mai putin in artrita psoriazica decat in cea reumatoida.

Ø      Eroziunile – sunt similare cu cele din artrita reumatoida, dar localizarea lor la nivelul articulatiilor interfalangiene si afectarea asimetrica a articulatiilor sunt tipice pentru artrita psoriazica.

- Spondilartrita

Ø      Aproximativ 20% din toti pacientii cu artrita psoriazica prezinta semne radiologice de sacroileita.

Ø      Sacroileita este de obicei bilaterala la pacientii cu spondilartrita si adesea unilaterala la cei cu artrita psoriazica periferica.

Ø      Sindesmofitele sunt prezente frecvent in absenta sacroileitei si sunt adesea asimetrice si non marginale, avand forme variate ca aceea de „apostrof inversat” sau „lacrima”.

Ø      Spondilita psoriazica poate afecta orice zona a coloanei vertebrale, inclusiv regiunea cervicala, fiind citate cazuri de subluxatie atlanto-axiala, unele cu sehele neurologice.

Ø      Osificarile paravertebrale sunt rare si apar ocazional la distanta de corpurile vertebrale, mai ales la nivelul coloanei dorsale si lombare.

Examenul histopatologic al articulatiei

      In general modificarile morfopatologice ale artritei psoriazice nu difera de acelea observate artrita reumatoida, cu exceptia faptului ca nu se intalnesc granuloame reumatoide si se pare ca exista un proces mai mare de fibroza.

      Bauer (1941) a pus modificarea in forma de „toc de calimara” a articulatiei interfalangiene pe seama cresterii marginale de la nivelul insertiilor tendoanelor.

      Oricum, in ciuda catorva caracteristici sugestive pentru psoriazis mai mult decat pentu artrita reumatoida, diagnosticul de artrita psoriazica este in continuare bazat examenele clinice, radiologice si serologice. In opinia unor autori, biopsia sinoviala nu isi are locul in randul examenelor de rutina.

PARTEA SPECIALA

XI. STUDIU CLINIC

Dintre pacientii internati in Clinica Dermatologie II, a Spitalului Clinic Colentina, in perioada 1 ianuarie 2005 – 31 decembrie 2005, am selectat un lot de persoane cu psoriazis, asupra carora am efectuat un studiu retrospectiv, folosind date obtinute in urma anamnezei, aspectelor clinice, investigatiilor paraclinice si tratamentului la care au fost supusi.

      Evaluarea clinica s-a efectuat la prezentare si pe parcurs, urmarindu-se evolutia sub tratament, iar din punct de vedera paraclinic, au existat o serie de analize generale efectuate integului lot si altele cerute de specificul fiecarui caz.

      Studiul a fost efectuat pe un numar de 91 pacienti cu psoriazis, dintre care 17 pacienti cu eritrodermie psoiazica, dintr-un total de 3025 de pacienti internati in Clinica in anul respectiv.

      Am selectat si pacientii cu alte tipuri de eritrodermii, cum ar fi eritrodermia idiopatica, toxic-medicamentoasa, eczema generalizata, eritrodermia ichioziforma, lichenoida, parazitara, eritrodermia din mycozisul fungoid si din dermatita de contact, pentru a evidentia distributia eritrodermiei psoriazice in raport cu celelate eritrodermii cu care se face in principal diagnosticul diferential.

           

Material si metoda:

1. Indicatori

Am folosit in acest studiu 2 tipuri de indicatori:

Ø      sintetici

Ø      aparitia eritrodermiei in functie de factorii favorizanti

Ø      asocierea cu alte afectiuni

Ø      aparitia eritrodermiei in functie de antecedentele heredo-colaterale

Ø      analitici

Ø      varsta

Ø      sex

Ø      mediul de provenienta

Ø      profesie

Ø      numarul de recidive

Ø      suprafata de corp afectata

Ø      atingerea altor organe

2. Metode si tehnici de recoltare, prelucrare si interpretare a datelor

Ø                  Ca metoda de lucru in cercetarea temei propuse, am folosit

Ø      metoda analizei documentare 

Ø      metoda observatiei socio-medicale

Ø                  Ca tehnica

Ø      recoltarea, prelucrarea si interpretarea datelor

Ø      tehnica observatiei directe, participative si observatiei indirecte

Ø      tehnica datelor statistice, demografice, studii efectuate anterior si luat din literatura, foi de observatie

Ø      documente din arhiva Spitalului Colentina

In acest grafic este aratata distributia procentuala a formelor clinice de psoriazis, eritrodermia cumuland un procent de 19%,dupa cum urmeaza:

Ø      vulgar

Ø      gutat- 1%

Ø      numular- 3%

Ø      placi si placarde- 50%

Ø      inversat- 1%

Ø      circinat- 1%

Ø      pielea capului- 5%

Ø      artropatic- 11%

Ø      eritrodermic- 19%

Ø      pustulos

Ø      generalizat- 2%

Ø      palmo-plantar- 7%

Forme de eritrodermii

Nr. Cazuri

%

Eritrodermie psoriazica

17

15,88

Eczema generalizata

10

9,34

Eritrodermie idiopatica

10

9,34

Eritrodermie toxicmedicamentoasa

48

44,85

Eritrodermie ichtioziforma

10

9,34

Eritrodermie lichenoida

5

4,67

Pemfigus foliaceu

3

2,8

Eritrodermie parazitara

4

3,73

Mycozis fungoides

5

4,67

Dermatita de contact

1

0,93

Total

107

100

Eritrodermii din literatura

%

Eritrodermie idiopatica

30

Alergii medicamentoase

28

Cancere si leucemii

14

Dermatita atopica

10

Psoriazis

8

Dermatita de contact

3

Dermatita seboreica

2

Dupa cum se observa mai sus, am studiat distributia formelor de eritrodermie in clinica, pe lotul de pacienti selectati si am pus alaturi un tabel ce arata distributia acestor cazuri in literatura de specialitate, pentru a face o comparatie si a deduce diferentele intre cele doua.

Cele mai multe cazuri de eritrodermie internate in clinica se observa a fi cele toxic-medicamentoase, urmate la o distanta considerabila de cele ichtioziforme, idiopatice si cele produse prin eczematizare, lucru ce contrazice studiile din literatura in care primul loc este ocupat de cazurile idiopatice.

Eritrodermia psoriazica are un procent mult mai ridicat, aproape dublu (15,8%), fata de 8%. Aceasta diferenta destul de mare poate fi pusa pe seama lipsei de complianta a      pacientilor la tratament, numarului destul de mare al pacientilor din mediul rural ce au o adresabilitate mai scazuta la medic dar in stadii de decompensare a bolii ce fac iminenta nevoia de asistenta medicala, numarul mare de recidive si de alfel poate fi implicat un tratament prost initiat si condus datorat uneori unui diagnostic imprecis pus, cauzat  uneori de lipsa efectuarii biopsiei.

Eritrodermia parazitara este mai des intalnita in tara noastra datorita nivelului socio economic scazut, lipsei de igiena in unele categorii sociale si deficienta asistentei medicale primare, lucru care nu se regaseste in tarile dezvoltate, eritrodermia parazitara nefiind luata in calcul pentru studiu, probabil datorita numarului foarte scazut de cazuri raportate.

Se observa un numar mai redus de eritrodermii de origine canceroasa si leucemica ca si cele produse prin dermatita de contact, neinregistrandu-se insa nici un caz de eritrodermizare de cauza seboreica.

      Aceste diferente apar din cauza numarului mic de pacienti luati in calcul si intervalului de timp  de timp relativ  scurt pe care am realizat acest studiu si probabil datorita nivelurilor culturale si socio-economice ale fiecarei tari ce influenteaza incidenta si prevalenta bolilor  in randul populatiei generale.

Din studiul realizat se observa un numar mai ridicat de pacienti cu eritrodermie din mediul urban 58,8% (10 cazuri) , aici fiind mai probabil implicat factorul stess.

Studiile clinice sustin ca psoriazisul se exacerbeaza dupa stresuri psihice in 30-40% cazuri; la copii, acest procent poate ajunge pana la 90%. Adesea eruptia psoriazica se declanseaza in urma unor traume psihice, a unor socuri emotionale deosebite, a unor stari de tensiune psihica. Unii autori au depistat in cazurile de psoriazis studiate stari psihastenice, anxioase.

      In mediul rural procentul este de 41,17%. Acest procent poate fi explicat de efectul benefic pe care il au razele ultraviolete asupra pielii psoriazice datorita timpului petrecut in aer liber de acesti pacienti prin prisma activitatilor profesionale.

Se tine cont de miscarea populationala  si de stergerea diferentelor dintre sat si oras, studiul nefiind foarte relevant din acest punct de vedere.

Se mai adauga si adresabilitatea mai dificila la un centru de specialitate si trebuie mentionat si nivelul mai scazut de educatie sanitara in mediul rural.

Factorii ce pot influenta pozitiv evolutia bolii sunt de altfel, mai numerosi in cazul populatiei urbane datorita gradului cultural si socio-economic superior si a necesitatii fizice si psihice de a controla boala.

Repartitia pe sexe  a eritrodermiei psoriazice

In literatura, distributia la femei cat si la barbati este aceeasi in cadrul psoriazisului.

In studiu se remarca o crestere a incidentei de 76% la barbati fata de 24% la femei a eritrodermiei, specificand inca o data  ca ceste diferente apar datorita lotului mic de pacienti studiat si perioadei scurte de timp.

      Datorita existentei mai frecvente a leziunilor traumatice la nivelul pielii la barbati, poate fi implicat fenomenul Koebner, acest lucru justificand in parte diferenta mare in repartitia pe sexe in favoarea barbatilor. Fenomenul Koebner este implicat in proportie de 38—75% din cazuri, mecanismul nefiind inca foarte bine elucidat. Nu s-a demonstrat existenta unor regiuni ale corpului mai susceptibile decat altele la acest fenomen.

      O alta cauza ce poate ridica procentul in favoarea sexului mesculin este fumatul, dat fiind faptul ca acestia dispun de acest viciu intr-o proportie mai mare decat femeile in cadrul populatiei generale, fumatul fiind implicat in scaderea eficientei la tratament si la intarzierea remiterii bolii.

 Un alt factor de risc incriminat este consumul de alcool, care de altfel este mai des intalnit in randul populatiei masculine.

Sex

Fumat

Factori traumatici

Factori infectiosi

Medicamente

Alcool

Stres

Total cazuri

Masculin

3

1

0

1

2

2

17

Feminin

1

1

1

2

0

3

Total

4

2

1

3

2

5

      Factorii favorizanti aparitiei eritrodermiei sunt in principal: factorii infectiosi, traumatici, fumatul, medicamentele, alcoolul si stresul.

      Din reprezentarea grafica se observa ca cel mai important factor este stresul, fiind mai frecvent intalnit la femei decat la barbati, situatia inversandu-se in cazul alcoolului si al fumatului.

      Medicamentele ocupa un loc important, mai ales la femei care sunt mai compliante de obicei decat barbatii la  tratarea bolilor asociate, lucru ce atrage dupa sine efectele adverse ale terapiilor asociate.

Psoriazisul a fost intalnit mai frecvent la persoane care urmau tratamente cu beta-blocante, saruri de litiu, antimalarice, preparate corizonice intrerupte brusc.

Urmatoarele medicamente au fost asociate mai frecvent cu debutul psoriazisului: amiodarona, clonidina, morfina, oxifenbutazona, fenilbutazona, penicilina, iodura de potasiu, procaina, sulfapiridina, aspirina, progesteronul, digoxinul.

Profesie

Numar

Procent %

Pensionari

4

23,52

Muncitori

3

17,64

Agricultori

2

11,76

Intelectuali

3

17,64

Studenti

1

5,88

Nespecificati

4

23,52

In studiu efectuat nu au fost gasite cazuri de eritrodermie psoriazica la scolari si doar un singur caz la un stuent.

Pensionarii si intelectualii au o incidenta crescuta a bolii, putand fi pusa pe seama stresului la intelectuali, iar la pensionari datorita debutului tardiv al bolii, dupa cum se va observa in graficul de mai jos si nu in ultimul rand numarului mare de recicive datorita compliantei scazute la tratament si perpetuarii stesului care insusi prin prezenta bolii creaza un cerc vicios  ce deprima si mai mult pacientu si duce la autointretinerea acestei afectiuni.

Repartitia cazurior de eritrodermie pe grupe de varsta si de sex

Nr. crt

Grupa de varsta

Nr. cazuri barbati

Nr. cazuri femei

Total

cazuri

% Total

% Barbati

%  Femei

1

21 – 30

2

0

2

11,76

11,76

0

2

31 – 40

2

1

3

17,64

11,76

5,88

3

41- 50

7

2

9

52,94

41,18

11,76

4

51 – 60

1

1

2

11,76

5,88

5,88

5

61 - 70

1

0

1

5,88

5,88

0

      Frecventa cea mai mare a fenomenelor clinice apare la barbati la grupa de varsta 41-50 de ani, fiind de 41,18%.

      Ceea ce se observa cu precadere de la prima vedere e afecterea grupei de varsta la maximum de activitate socio-biologica cu toate ca in literatura varful este inregistrat la 55 de ani in cadrul populatiei adulte.

      Debutul bolii are de obicei doua varfuri. Frecvent debuteaza la 20-30 de ani, varful fiind situat la 22,8 ani, genele fiind mai penetrante si s-a demonstrat corelatia cu HLA CW6.

      Al doilea varf este in jurul varstei de 55 de ani, genele fiind mai putin penetrante si exista corelatie cu HLA CW2.

      Debutul in copilarie este strans legat de factorii infectiosi, dar in studiul efectuat cea mai mica varsta de debut este de 21 de ani, la un student.

      A fost inregistrat un singur caz cu varsta mai mare de 60 de ani, dar la fel ca cele de peste 50 de ani este vorba de forme de boala veche ce se prezinta in pusee, acesti pacienti fiind de mult timp diagnosticati.

Pacientele de sex feminin prezinta un varf al bolii la grupa de varsta 41-50 de ani, inainte si dupa aceasta varsta cu o decada, fiind inregistrat acelasi procent de afectare de 5,88%, adica jumatate din cazurile inregistrate in perioada de varf.

In cazul sexului feminin nu trebuie sa omitem rolul factorului endocrin si anume menopauza care creste incidenta psoriazisului in cadrul grupului de varsta demonstrat si in studiu nostru ca fiind  maxim, de 41-50 de ani.

Agregarea familiala

Actiunea  factorilor trigger alaturi de componenta genetica duce la indivizii predispusi la exteriorizarea clinica a psoriazisului. Este o maladie cu etiologie multifactoriala, nedeplin elucidata.

      Componenta genetica e presupus a fi transmisa autozomal dominant cu penetranta incompleta ce apare la mai multi membrii inruditi sau poate fi o mutatie de novo, cazul in care agregarea familiala nu apare in antecedente.

      S-au realizat studii  pe gemeni monozigoti, studii ale caror rezultate ar indica conceptia de penetranta incompleta, dar cazurile nu sunt la indemana, fiind foarte rare. Este insa usor de facut ancheta familiala, metoda pe care am aplicat-o pentru a studia frecventa bolii in familiile celor 17 pacienti. Se observa ca un procent destul de ridicat (59%) nu au AHC de psoriazis, putand astfel fi incriminata mutatia de novo.

Datele obtinute in studiu sunt relative pentru ca:

Ø      nu am luat in considerare varsta de debut a bolii

Ø      lotul de pacienti este mic

Ø      exista un procent relativ ridicat (12%) care nu pot preciza cu exactitate existenta bolii in familie.

Din foile de observatie ale pacientilor cu eritrodermie psoriazica am selectionat cele mai frecvente boli asociate si anume:

Ø      HTA- 4 pacienti

Ø      diabetul zaharat- 3 pacienti

Ø      litiaza- 2 pacienti

Ø      hepatita cronica- 1 pacient

Ø      alte boli- 3 pacienti

Ø      fara boli asociate- 1 pacient

Dupa cum se observa cel mai mare numar de pacienti au HTA, acest lucru putand fi pus pe seama incidentei mari HTA in populatia generala, de cele mai multe ori nediagnosticata, dar fiind usor depistata in cazul pacientilor ce vin spre internare.

De subliniat este faptul ca pacientii cu eritrodermie de obicei in perioadele de acutizare au tahicardie si hipotensiune ce apar datorita edemului cutanat ce duce la extravazarea lichidului intravascular in spatiul extravascular si vasodilatatiei periferice. In formele grave se ajunge la insuficienta cardiaca;

Diabetul zaharat are o asociere cu boala destul de mare in cadrul pacientilor cu psoriazis.

Numarul recidivelor in aceasta boala este destul de frecvent dupa cum se observa mai sus:

Ø      41,17% din pacienti au recidive la 1-2 ani

Ø      23,52% din pacienti au recidive la 2-3 ani

Ø      5,8% din pacienti au recidive la mai mult d e3 ani

Ø      29,4% reprezinta cazurile noi

                         

Recidivele sunt datorate numarului mare de pacienti care nu respecta intocmai indicatiile tratamentului, fie prin exces, fie prin lipsa compliantei si nu in ultimul rand datorita adresabilitatii tarzii la medic.

      Dupa cum se stie, eritrodermia este o boala invalidanta si daca nu se intervine terapeutic poate fi fatala prin complicatiile ei.

      Foarte important in conducerea tratamentului este evitarea factorilor ce favorizeaza exacerbarea bolii cat si suportul psihic de care trebuie sa beneficieze acesti pacienti.

      Terapiile de ultima ora cat si cele in perspectva or sa duca probabil la o scadere a incidentei acestei boli cat si la impiedicarea recidivelor, cu un mai bun control al bolii.

Atingerea altor organe in eritrodermia psoriazica

            Eritrodermia psoriazica este o afectiune severa prin complicatiile sale:

Ø      tulburari de termoreglare,          

Ø      insuficienta cardiaca congestiva,

Ø      dezechilibre electrolitice,

Ø      hipoproteinemie,

Ø      suprainfectia leziunilor,

Ø      anemie.

Afectarea articulara este de departe cea mai frecventa complicatie a eritrodermiei (13cazuri) afectand mai frecvent barbatii decat femeile si poate imbraca mai multe forme:

Ø      oligoartropatie asimetrica, cea mai frecventa

Ø      artrita simetrica

Ø      artrita localizata predominant la articulatia IFD

Ø      artrita mutilanta

Ø      artrita axiala manifestata prin spondilita si sacroileita

Afectarea ungiala (2 cazuri) poate imbraca mai multe aspecte:

Ø      depresiuni punctiforme ale marginii libere

Ø      hiperkeratoza distala

Ø      striatii longitudinale, liniile Beau

Ø      onicoliza cu tendinta de eliminare si crestera ulterioara a unei unghii normale.

Datorita modificarilor importante suferite de pielea psoriazica, infectiile cutanate nu sunt relativ rare, dar deobicei sunt cu stafilococ si tratarea lor nu este o problema.

Pot aparea complicatii legate de decubit, escare, suprainfectie pulmonara, tromboza venoasa, hipotrofii musculare.

Toate acestea sunt insotite si favorizate si de leziunile de grataj determinate de pruritulul intens care de altfel trebuie eradicat.

Totodata, trebuie pe cat posibil evitata reechilibrarea hidro-electrolitica pe cale parenterala ce atrage dupa sine o contaminare cu germenii dupa piele si inlocuita cu cea orala.

Se vor utiliza antibiotice cu uz topic: bacitracina, neomicina, polimixina B cat si substante antiseptice: apa oxigenata, permanganat de potasiu, nitrat de Ag, etc.

Insuficienta cardiaca apare mai tarziu in cadrul eritrodermiei dar poate fi destul de severa dat fiind faptul ca in eritrodermie datorita vasodilatatiei si acumularii de lichid in spatiul interstitial  apar edemele periferice insotite de tahicardie, dispnee de efort, ortopnee, toate acestea putandu-se complica cu raluri de staza, hidrotorax, ascita, chiar si cu hepatomegalie de staza. A fost inregistrat 1 singur caz de insuficienta cardiaca, la un pacient cu probleme cardiace preexistente.

Casexia, o complicatie rara, poate aparea ca o consecinta a insuficientei cardiace,  dar este favorizata si de pierderea crescuta de proteine prin descuamarea intensa a pielii, aparitiei anemiei ca urmare a pierderii crescute de fier si nu in ultimul rand datorita enteropatiei dermatogene ce apare in cazurile fulminante de eritrodermie ce duce la malabsorbtie si la o scadere considerabila a greutatii.

Insuficienta renala este o afectiune rar intalnita ca o complicatiei a eritrodermiei. Mai frecventa este oliguria, dar de obicei in formele severe de acutizare a bolii.

Prin definitie, eritrodermia implica o afectare cutanata mai mare de 90% din suprafata corpului. Din studiu reiese ca 4 pacienti au afectare de 90-92%, 7 pacienti 92-94%, 4 pacienti au 94-96%, iar 2 pacienti au mai mult de 96%.

Exista o serie de indici, in cuantificarea lor fiind necesara evaluarea suprafetei corporale afectate, printre  care indicele PASI, BSA ( Body Surface Area), Self-Administred PASI.

Pentru BSA, evaluarea cea mai simpla este considerand ca o suprafata egala cu o palma reprezinta 1% din suprafata corporala.

Indicele PASI (Psoriasis Area and Severity Index) este cel mai utilizat mijloc de cuantificare a severitatii psoriazisului, necesar mai ales in studiile clinice pentru urmarirea eficacitatii tratamentului.

Totusi, masurarea lui in practica este relativ complicata si consumatoare de timp. Din acest motiv, s-a incercat gasirea unei modalitati de calcul simplificate. Aceasta respecta evaluarea in functie de suprafata si zona afectate, dar utilizeaza o apreciere medie pentru cei trei parametri (eritem, scuama, grosime a placii).

Dupa cum se observa in graficul de mai sus, la 10 pacienti din cei 17 s-a efectuat biopsie in vederea punerii diagnosticului  sau pentru a certitifica existenta leziunilor tipice de psoriazis pentru a exclude celelalte forme de eritrodermie, atunci cand anamneza si examenul clinic nu sunt concludente si de a nu trece pe langa vreo forma canceroasa de eritrodermie care ar putea decompensa si mai mult starea pacientului.

7 cazuri au fost nebiopsiate datorita existentei cu certitudine a leziunilor tipice pe un fond deja cunoscut de psoriazis, eritrodermizarea fiind produsa ca urmare fie a transformarii lente sau bruste a unui psoriazis cronic in conditiile existentei unor factori precipitanti (5 pacienti), fie datorita utilizarii necorespunzatoare a tratamentului (2 pacienti din cei 7 nebiopsiati).

Aceste modificari sugereaza un defect nu numai in ceea ce priveste rata de proliferare, cat mai ales de diferentiere a keratinocitelor in psoriazis.

Peretele capilar de la nivelul papilei dermice in psoriazis are un aspect modificat de capilar venos, cu lumen largit, membrana bazala formata din straturi multiple si fenestratii la nivelul endoteliului, modificari ce indica o permeabilitate capilara crescuta

Aspectul histologic variaza atat cu  varsta leziunii si zona de prelevare cat si dupa forma clinica.

Un stadiu precoce, cu aspect nespecific e caracterizat de:

Ø      un grad de spongioza in zona inferioara a epidermului, dilatatii capilare si edem in dermul papilar, neutrofile si mononucleare pericapilar, proces ce ascensioneaza catre epiderm.

Ø      zona epidermica superioara dezvolta parakeratoza focala pe fond de ortokeratoza, stratul granular se vacuoleaza, dispare. Neutrofilele din capilare se descarca spre zona parakeratozica sau prin agregare dau pustule spongiforme.

Ø      stratul granulos subtiat sau foarte subtiat, creste interpapilare alungite cu baza larga si ingrosata ca un clopot, epiderm suprapapilar in putine straturi, tendinta crestelor de a atinge granulosul.

Ø      stratul cornos foarte gros cu hiper si parakeratoza, celulele cornoase cu organite vizibile, alterarea aderentelor intercelulare, spatii intercelulare mari

Ø      keratinocitele malpighiene sunt imature.

Specific

Ø      pustule spongiforme Kogoj- sub stratul cornos parakeratozic, in epidermul superior suprapapilar apar ca agregate de neutrofile prinse intr-o retea spongioasa formata din keratinocite turtite si degenerate

Ø      microabcese Munro- in zonele de parakeratoza ale stratului cornos, sunt localizate imediat sub stratul cornos sau in zona malpighiana superioara. Sunt formate din nuclei picnotici ai neutrofilelor migrate din capilare in epidermul suprapapilar. Sunt frecvente in zonele noi.

XII. Cazuri clinice

Cazul nr. 1

Pacientul L.M., in varsta de 56 de ani, sex masculin, se interneaza in Clinica de Dermatologie    2 Colentina, in urma unui puseu acut de eritrodermie psoriazica.

Pacientul este cunoscut cu psoriazis de 15 ani, iar eritrodermizarea s-a produs in urma cu 3 saptamani, pacientul avand o complianta scazuta la tratament si recidive frecvente.

Puseul actual se prezinta ca o eruptie generalizata, eritematoasa, exfoliativa, cu scuame groase, detasabile cu usurinta. Starea generala este alterata cu febra si deshidratare.

APP: HTA E st. II, hipercolesterolemie, litiaza biliara, BCI, obezitate.

Lab:VSH crescut, anemie usoara, leucocitoza, hipoalbuminemie, hipocalcemie, acid uric crescut, colesterol si TG crescute.

Tratament cu Raptiva 0,7 mg/kg, cu administrare ulterioara de 1 mg/kg, doza unica saptamanala, subcutanat cu rezultate remarcabile si evolutie buna.

Raptiva, inainte si dupa 5 doze.

Cazul nr.2

Pacientul C. B., in varsta de 28 de ani, se interneaza in sectia de Dermatologie 2 Colentina, in urma unui puseu de eritrodermizare, aparut in urma cu 10 zile, pe fondul abuzului de corticoterapie, pacientul fiid cunoscut cu psoriazis vulgar de 5 ani.

Puseul actual se prezinta ca o eruptie generalizata, eritematoasa, exfoliativa, cu scuame albe, groase, detasabile cu usurinta. Starea generala este alterata cu febra si deshidratare.

AHC: psoriazis la ruda de gradul I.

APP: un puseu de eritrodermizare in urma cu un an , apendicectomie in urma cu 12 ani.

Lab:VSH crescut, anemie usoara, leucocitoza, hipoalbuminemie, hipocalcemie, acid uric crescut.

Tratament cu Raptiva 0,7 mg/kg, cu administrare ulterioara de 1 mg/kg, doza unica saptamanala, subcutanat cu rezultate remarcabile si evolutie buna.

Raptiva, inainte si dupa 5 doze.

XIII. Concluzii

1.      Psoriazisul este o boala cutanata cronica, cu determinism genetic atat genotipul morbid cat si factorii de mediu fiind cauze necesare pentru aparitia bolii.

2.      Eritrodermia psoriazica este o afectiune cutanata eritematoasa si descuamativa ce este caracterizata de generalizare (afectand mai mult de 90% din suprafata corporala), gravitate si de evolutia prelungita (luni sau chiar ani), reprezentand o forma clinica grava de psoriazis, care prin complicatiile sale poate pune in pericol viata pacientului, daca nu se intervine terapeutic.

3.      La pacientii cu eritrodermie psoriazica exista o frecventa mult mai mare de exprimare a antigenelor HLA B13 si HLA B14 fata de celelalte forme de psoriazis.

4.      In cadrul eritrodermiilor, psoriazisul detine un procent de 8% (in literatura de specialitate), primul loc fiind ocupat de eritrodermia idiopatica (30%). In studiul efectuat eritrodermia psoriazica are o frecventa mult mai mare, fiind inregistrata la un procent de 15,8%.

5.      Cel mai adesea eritrodermizarea se produce printr-o masura terapeutica interna (corticoterapie, saruri de aur, antipaludice),  externa (crisarabina, PUVA-terapia) sau prin transformarea lenta sau brusca a unui psoriazis cronic intr-unul eritrodermic, spontan  sau secundar unei boli sistemice (infectie acuta virala,  bacteriana, episoade de alergie medicamentoasa), mult mai rar aparand de novo.

6.      In eritrodermia psoriazica apare o pierdere crescuta de scuame ce poate atinge 20-30 g/zi, aceasta contribuind la hipoalbuminemie, aparuta si ca urmare a scaderii sintezei de albumine si cresterii ratei metabolismului albuminelor.

7.      Raspunsul imun in eritrodermie este alterat, lucru evidentiat de cresterea gama globulinelor, de cresterea imunoglobulinelor M in formele severe si scaderea limfocitelor CD4+ in absenta infectiei HIV .

8.      Modificarile morfopatologice ale artritei psoriazice nu difera de acelea observate artrita reumatoida, cu exceptia faptului ca nu se intalnesc granuloame reumatoide si se pare ca exista un proces mai mare de fibroza, iar factorul reumatoid este negativ.

9.      Indicele PASI (Psoriasis Area and Severity Index) este cel mai utilizat mijloc de cuantificare a severitatii psoriazisului, necesar mai ales in studiile clinice pentru urmarirea eficacitatii tratamentului.

10.  Ca urmare a gravitatii determinate de posibile complicatii (cardio-vasculare, infectii cutanate, pulmonare, sistemice si cele legate de decubit), care afecteaza prognosticul vital, in eritrodermie prima linie de tratament este cel simptomatic, cel etiologic putand fi aplicat dupa ce pacientul este stabilizat din punct de vedere clinico biologic.

11.  Posibila etiologie medicamentoasa a eritrodermiei  face ca prima masura sa fie intreruperea oricarei medicatii ce nu este esentiala, reechilibrarea hidro-electrolitica, corectarea insuficientei renale functionale si decompensarii cardiace (tonicardiace).

12.  Tratamentul sistemic este obligatoriu in eritrodermie in faza activa de boala sau cu evolutie rapida dupa terapii locale, incuzand UV, de aceea, agentii imunosupresori utilizati nu trebuie corelati cu lumina ultravioleta, pentru a nu creste riscul de cancer tegumentar.

13.  Corticoterapia sistemica sau topica sunt relativ contraindicate in eritrodermie pentru ca, desi se poate obtine o ameliorare tranzitorie, aceasta este urmata aproape intodeauna de o recadere de severitate mai mare decat inaintea terapiei.

14.  PUVA este restrictionata in terapia eritrodermiei psoriaice, dar exista studii ce demonstreaza utilizarea ei cu succes in asociere cu MTX.

15.  In tratamentul eritrodermiei psoriazice este utilizata cu succes terapia combinata PUVA cu MTX,  iar doza anuala de MTX poate fi  redusa la 50% prin adaugarea de PUVA.

16.  Ciclosporina, in doza de 4-5mg/zi determina o imbunatatire rapida o eritrodermiei psoriazice. Terapia combinata cum ar fi MTX si ciclosporina in doze mici poate fi eficienta.

17.   La pacientii HIV-1 cu eritrodermie psoriazica, terapia cea mai eficienta este cu carbamazepina 200-400 mg/zi, dar exista riscul reaparitiei eritrodermiei la intreruperea tratamentului.

18.  Evolutia cronica si recidivanta scade calitatea vietii, in majoritatea cazurilor fiind pastrata totusi capacaitatea de munca. Apare insa afectarea emotionala, cu desfigurari, jena, frustrare, depresie.

Studiul statistic efectuat in Clinica Dermatologie Colentina a aratat urmatoarele:

  1. Dintr-un total de 3025 de pacienti internati in clinica in perioada 1 ianuarie 2005-31 decembrie 2005, a fost inregistrat un numar de 91 de pacienti cu psoriazis, din care 17 pacienti cu eritrodermie psoriazica.
  2. Eritrodermiile intalnite in clinica au fost in numar de 107, in care eritrodermia psoriazica ocupa locul doi cu un numar de 17 cazuri, dublu raportat la numarul de cazuri fata de literatura.
  3. Se observa ca in mediul urban este un numar mai mare de pacienti si ca exista predominenta sexului masculin.
  4. Factorii favorizanti cei mai frecvent incriminati au fost stresul, pe primul loc, apoi fumatul si medicamentele.
  5. Ca si profesie, nu se distinge o predominenta a unei categorii intelectuale, in studiu existand o usoara crestere in randul  pensionarilor.
  6. Frecventa bolii este inregistrata in grupa de varsta 41-50 de ani, atat la barbati cat si la femei.
  7. Factorul ereditar implicat in etiopatogenia psoriazisului nu se doveste a fi atat de pregnant in studiul efectuat, intrucat la doua treimi din pacienti lipsesc AHC legate de aceasta boala.
  8. Cele mai frecvente boli asociate eritrodermiei psoriazice se dovedesc a fi HTA, diabetul zaharat si litiaza.
  9. Recidivele sunt importante in randul acestor pacienti si destul de frecvente la un interval de 1-2 ani si sunt datorate in principal nerespectarii tratamentului prescris.
  10. Cea mai frecventa afectare organica in eritrodermia psoriazica este cea articulara, urmata de cea ungiala, iar odata cu evolutia bolii sunt prinse si celelalte sisteme: cardiac, renal, insotite de infectii severe.

XIV. Bibliografie

  1. Abel E.A., Lindal M.L, Hoppe, Journal American Academy of Dermatology.
  2. Alto-Kortec, Turpeinem M., Quantifying sistemic absorbtion of topical hidrocortisone in erythroderma, BMJ, septembrie 1995.
  3. Barker H., Psoriasis, British journal of Dermatology.
  4. Barker JNWN, The Pathophysiology of psoriasas, Lancet 338:227,1991.
  5. Baughman R.D> Psoriasis and Alcoohol, Proceedings of the 3-rd Internation Symposium 1982.
  6. Boffa M.J., Chalmers R.J.G., Habouri N.Y., Shamaf M., Mitchell D.M. (95).seqvential liver biopsies during long-term  MTX treatment for psoriasis: BJM, 133, 774-778.
  7. Bonish B, Denis J., Dutronc Y., Bei Huang B., Overexpression of the CD1 by the keratinocytes in psoriasis and d CD4 dependent.IFNg production by Nk-t celles1- the journal of immunology 165:4076-4085,2000.
  8. Bos J.D., De Rie M.A., -The Pathogenesis of Psoriasis: imunological facts and speculation, Immunology Today, 20,1, 40-46, 1999.
  9. Botela-Estrada R.,  San Martin O., Oliver V., Feurer I., Erythroderma, Arch Dermat, dec.1994.
  10. Boyd A.S., Menter A, Erythrodermic Psoriasis, J. Am. Acad. Dermat.
  11. Br.J. Dermatol 2005;153:706-714. The importance of diet in psoriasis.
  12. Brown O.- Falco, Pleewing G, Wolff H.H., Bugdosf W, H., Dermatology- second, Completely Revised Edition.
  13. Bucur GH., Mica enciclopedie de boli dermato-venerologice, 1987.
  14. Cojocaru M., Boda D., Diaconeasa A, Popescu S., Noutati in imunopatologia  psoriazisului, Medicina Moderna 2002,487-90
  15. Coltoiu Al, Mateescu D., Popescu S., Dermato-venerologie, 1983.
  16. Coltoiu, Tratat de  Dermato-venerlogie, Ed Didactica si Pedagogica, 1993.
  17. Conu, Corelatie dintre afectiunile cutanate  si patologia  generala , 1982.
  18. Cooper K.D., Menter A.A., Ritchlin C.T., Taylor J.R.,Zanolli M.D., Psoriasis: New clues to causation , new ways to treat,  patient care, 33, 154-64;1999.
  19. Elder J T., Nair RP., Guo SW., Henseler T, christopers E., Voorhees JJ. Tge genetics of psoriasis. Arch. Deramatol. 130 (1994) 216-24.
  20. Fampeeu  L . The Natural History of Psoriasis, 1974. Freedberg IM: Exfoliative dermatitis. In: Freedburg IM, Fitzpatrick TB, Goldsmith LA, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 5th ed. McGraw-Hill; 1999:534-7.
  21. Feind-Koopmans A.G., Luker G.P., Acquired ichtyosiform Erythrodermia and sarcoidosis, Journal of The American Academy of Dermatology, nov 1996.
  22. Feldman SR. Psoriasis treatment. Curr Prob Dermatol 1998;
  23. Finlay A.Y. - Psoriasis from the patient's point of view, Arch Dermatol 2001; 137:352-3.
  24. Fitzpatrick T B., Dermatology in General Medicine.
  25. Forman A.B., Roenigk H.H. PUVA and skin cancer. In Psoriasis. 2nd Ed. by Roenigk H.H., Maibach H.I., Marcel Dekker Inc., 1991: 645-655.
  26. Forsea D., Giurcaneanu C., Probleme clinice si terapeutice ale eritrodermiei psoriazice. Consfatuirea anuala de dermatologie, 1981.
  27. Gollmick PM (1996). Oral retinoids- efficacy and toxicity in psoriasis. Br. J. Dermatol. 135, 6-17.
  28. Vasconcellos C, Domigue s. P. P., Aoki U., Erythroderma, Revista de sanatate publica, Brazil, iunie 1995.
  29. www.DermNet.NZ.
  30. www.dermato.ro
  31. www.emedicine.com
  32. www.internationaljournalofdermatology
  33. www.deDOIA




loading...


.com Copyright © 2017 - Toate drepturile rezervate.
Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.


Proiecte

vezi toate proiectele
 PROIECT DE LECTIE Clasa: I Matematica - Adunarea si scaderea numerelor naturale de la 0 la 30, fara trecere peste ordin
 Proiect didactic Grupa: mijlocie - Consolidarea mersului in echilibru pe o linie trasata pe sol (30 cm)
 Redresor electronic automat pentru incarcarea bateriilor auto - proiect atestat
 Proiectarea instalatiilor de alimentare ale motoarelor cu aprindere prin scanteie cu carburator

Lucrari de diploma

vezi toate lucrarile de diploma
 Lucrare de diploma - eritrodermia psoriazica
 ACTIUNEA DIPLOMATICA A ROMANIEI LA CONFERINTA DE PACE DE LA PARIS (1946-1947)
 Proiect diploma Finante Banci - REALIZAREA INSPECTIEI FISCALE LA O SOCIETATE COMERCIALA
 Lucrare de diploma managementul firmei “diagnosticul si evaluarea firmei”

Lucrari licenta

vezi toate lucrarile de licenta
 CONTABILITATEA FINANCIARA TESTE GRILA LICENTA
 LUCRARE DE LICENTA - FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT
 Lucrare de licenta stiintele naturii siecologie - 'surse de poluare a clisurii dunarii”
 LUCRARE DE LICENTA - Gestiunea stocurilor de materii prime si materiale

Lucrari doctorat

vezi toate lucrarile de doctorat
 Doctorat - Modele dinamice de simulare ale accidentelor rutiere produse intre autovehicul si pieton
 Diagnosticul ecografic in unele afectiuni gastroduodenale si hepatobiliare la animalele de companie - TEZA DE DOCTORAT
 LUCRARE DE DOCTORAT ZOOTEHNIE - AMELIORARE - Estimarea valorii economice a caracterelor din obiectivul ameliorarii intr-o linie materna de porcine

Proiecte de atestat

vezi toate proiectele de atestat
 Proiect atestat informatica- Tehnician operator tehnica de calcul - Unitati de Stocare
 LUCRARE DE ATESTAT ELECTRONIST - TEHNICA DE CALCUL - Placa de baza
 ATESTAT PROFESIONAL LA INFORMATICA - programare FoxPro for Windows
 Proiect atestat tehnician in turism - carnaval la venezia




Miopia - Metode si mijloace de testare si tratament a miopiei
CHISTUL PERIAPICAL (RADICULAR)
Patologia pupilei
FENILBUTAZONA - PHENYLBUTAZONUM
Functia vizuala
INTOXICATII CU INGRASAMINTE AZOTOASE (NITRATI, NITRITI SAU AZOTITI – sinonime-)
Candidozele cutaneo-mucoase
Analizatorii





Termeni si conditii
Contact
Creeaza si tu