Patologie biliara - Bolile vezicii si cailor biliare

Patologie biliara

Bolile vezicii si cailor biliare

Anomalii genetice

Dischinezii

Litiaza

Boli degenerative: colesteroloza

Boli inflamatorii: colecistita acuta, cronica, angiocolita

Tumori

Litiaza biliara

Definitie: Prezenta calculilor in vezica biliara si/sau cai biliare

1. Epidemiologie

- 10-30% din populatie

- creste cu varsta

- F>B

Prevalenta: femei barbati

- Chile 42% 16,7%

- Germania 33% 13%

- Suedia >60 de ani 50% din populatie

Romania

U >R 2/1

> 20 ani 17% femei, 7% barbati

> 70 ani 25% femei

2. Morfopatologie

Calculi:

colesterolici: 10-15% pur colesterolici; radiotransparenti; galben-verziu; 1 mm - 5cm, unici sau multipli

pigmentari: 3% din LB, bilirubinat de calciu (bilirubina neconjugata + calciu); mici, multiplii, muriformi

negrii (metabolici) din hemolize, radioopaci;

bruni (infectiosi), radiotransparenti

micsti 80-82% din LB contin colesterol, bilirubina, carbonat de calciu; galben-bruni, multiplii, fatetati

3. Factori de risc

1. Litiaza colesterolica

- genetic: modificarea continutului in colesterol a bilei

- sexul F >B 2-4/1

- varsta: max: decada 7 si 8

- sarcini multiple

- obezitatea: saturatia in colesterol a bilei (supraproductie)

- cure de slabire: saturatia in colesterol a bilei prin mobilizare

- hiperlipoproteinemiile tip IIb si IV

- diabetul zaharat: colesterolului biliar, hipotonia VB

- afectiunile ileonului terminal, rezectii ileale extinse

- vagotomia, rezectia gastrica

- colecistopatii

- alimentatia

- medicamente: - hipocolesterolemiante

- hormoni estrogeni

- anticonceptionale orale

B. Litiaza pigmentara

- etnie

- varsta

- hemoliza cronica

- ciroza hepatica

- infectii biliare

- infestatii parazitare (ascaridoza, clonorchis sinensis)

4. Patogeneza

1. Litiaza biliara colesterolica

Bila: solutie apoasa cu: colesterol 8%; fosfolipide 14%;

acizi biliari 78%

Colesterolul este solubilizat in bila de acizii biliari si fosfolipide

(agregate sub forma de micelii) si sub forma de vezicule (colesterol

si fosfolipide)

Litogeneza: a. defect de solubilizare a colesterolului

Bila discolica (bila litogena): raportului ac. biliari,

fosfolipide/colesterol prin: deficit de ac biliari, fosfolipide si/sau

sintezei de colesterol

b. staza bilei in vezica biliara (hipomotilitatea)

c. precipitarea colesterolului din solutie (nucleatia)-

B. Litiaza pigmentara

Compozitie: Bb neconjugata + calciu + matrice organica

a. negrii: (bila sterila) anemii hemolitice

Bb neconj in exces precipita cu calciul

b. bruni: bila infectata cu germeni anaerobi

deconjugarea Bb din bila pp cu calciu

agregare calculi

5. Tablou clinic

- asimptomatica 70-80%

- colica biliara

6. Diagnostic pozitiv

- clinic

- paraclinic:

explorari biologice: VSH, L, ASAT, ALAT, amilazemie, amilazurie, Bb, FA, gamaGT, hemoculturi

ecografia

ex. radiologic simplu

colecistografia orala, colangiografia iv

colangiografia RMN

5. Diagnostic diferential

- colica renala dreapta

- ulcerul gastric, duodenal

- apendicita acuta

- durerea anginoasa, IMA

- pancreatita acuta

- carcinomul flexurii drepte a colonului

- pneumonia bazala dreapta

- pleurezia dreapta

6. Forme clinice

1. Litiaza biliara coledociana

- 20% din LB

- 10-15% asimptomatica

- F>B; dupa 60 de ani incidenta este egala

- etiologie: - migrati din colecist (cel mai frecvent) sau CBIH

- autohtoni, formati in coledoc (primitivi),

(favorizati de staza)

- morfologic: calculi: - unici/multipli

- mici/mari

- conglomereaza "impietruirea" CBP

primitivi: pigmentari, bruni

migrati: colesterolici, micsti sau

pigmentari negrii

coledoc: dilatat in amonte, cu staza, perete ingrosat,

inflamat, infectie (angiocolita)

tablou clinic: triada Charcot: durere + icter + febra, frison

- explorari: ecografia: CBP > 7 mm, CBIH dilatat

calcul coledocian

ecografia endoscopica

colangiografia percutana (calcul distal)

colangiografia endoscopica retrograda

(calcul proximal)

Bb conjugata

FA, gamaGT, 5nucleotidaza

ASAT VSH, leucocite

hemoculturi, ex urinei: pigm poz.

7. Evolutie

asimptomatica 18-20% simptomatice in 15-20 ani

complicatii

8. Complicatii:

1. ale litiazei veziculare

A. Prin afectarea peretelui vezicular

- colecistita acuta

- colecistita cronica

- perforatie: - peritonita generaliza, localizata

- fistule interne: biliobiliare, biliodigestive

- ileus biliar

- tumori

B. Consecinte ale migrarii

- hepatita reactiva

- hidrops vezicular

- hidro-piocolecistita

- litiaza coledociana

- litiaza intrahepatica

- PA biliara

b. Litiaza coledociana

- PA biliara

- angiocolita acuta

- Oddita scleroasa

- ciroza biliara secundara

Tratamentul colicii biliare

- igieno-dietetic

- tratament medicamentos:

- spasmolitice (anticolinergice, miorelaxante)

- antialgice

- inhibitori ai sintezei prostaglandinelor

(indometacina)

Tratamentul nechirurgical al litiazei veziculare:

a. Disolutia medicamentoasa a calculilor (cu acizi biliari)

Preparate: Chenofalk, Ursofalk

b. Litotripsia extracorporeala

cu unde de soc: - externa (extracorporeala)

- interna (aplicata transhepatic sau endoscopic)

rezultate bune: - calcul colesterolic

- solitar

- 20-30 mm

- VB functionala

Tratamentul chirurgical al litiazei veziculare

- colecistectomie conventionala

- colecistectomie laparoscopica

Tratamentul litiazei CBP

- se indeparteaza chiar daca sunt asimptomatice

- tehnici: - sfincterotomia endoscopica

- chirurgical (coledocotomie cu extragerea

calculilor cu drenaj Kehr sau derivatie

biliodigestiva)

Colecistita acuta

Defintie: inflamatia acuta a peretelui VB

Cauze:

- litiaza veziculara (inclavarea calculului in infundibul sau cistic)

- alitiazica: compresia sau inflamatia cisticului

Tablou clinic

- durere

s. infectios: febra, frison

greturi, varsaturi

icter

obiectiv: durere in punctul cistic, Murphy pozitiv, plastron colecistic, ileus biliar sau paralitic

Explorari diagnostice

Teste biologice: VSH, leucocite, tablou sanguin, PCR, bilirubina, FA, gama GT, transaminaze

Teste imagistice: ecografia

Tratament

antibiotice: ampicilina + aminoglicozid

sau

piperacilina

suprimarea alimentatiei orale si aspiratie nasogastrica

combaterea durerii

colecistectomie laparoscopica sau in contraindicatii - clasica

Colangita acuta (angiocolita acuta)

Defintie: infectie bacteriana a cailor biliare

Cauze:

- litiaza coledociana 80-90%

- stricturi benigne sau maligne (colangiocarcinom, carcinomul ampular)

- anomalii: chiste

- paraziti

- coledocoduodenoanastomozele

- post CPER

Tablou clinic

Triada Charcot: - durere in hipocondrul drept

- febra, frison

- icter colestatic

Explorari diagnostice

Biochimice: VSH, leucocite, bilirubina, FA, gama GT,   transaminaze,

Hemoculturi: germeni Gram negativ, anaerobi

Imagistice: ecografie transabdominala conventionala, ecografie Doppler, CPER, ecoendoscopia, CT, colangio-CT, colangiopancreatografia-RMN

Tratament

Antibiotice iv: cefalosporine generatia III (Cefoperazona)   sau IV (Cefepim) sau fluorochinolone sau ureidopeniciline (Piperacilina) + metronidazol amiglicozid (leziuni renale)

Endoscopie (de electie!): sfincterotomie endoscopica cu extragere de calculi

Drenaj biliar transhepatic percutan

Chirurgical

Tumori biliare maligne

Carcinomul vezicii biliare:

Tablou clinic

Colici biliare

Jena dureroasa intermitenta continua

Icter

Anorexie

Explorari diagnostice

- imagistice: ecografia, CT, CPRE, TEP, RMN- colangiografia

- biopsie

- markeri tumorali: CA 19.9, CEA

Colangiocarcinomul

Definitie: tumori maligne epiteliale ale cailor biliare intra sau extrahepatice

Tumora Klatskin = localizare la nivelul confluentei ductelor hepatice

Colangiocarcinomul

Tratament

- chirurgical

- carcinom de cai biliare:

- protezare endoscopica inainte de interventia chirurgicala

- protezare endoscopica paleativa

- drenaj biliar percutan transhepatic

- chimioterapie

- radioterapie