Gastrostomia tip Stamm

Gastrostomia tip Stamm

Gastrostomia, ca procedura de sine statatoare, se efectueaza prin intermediul unei incizii fie verticale, fie transversale, facuta in portiunea mijlocie a muschiului drept abdominal de pe partea stanga, la 2-3 cm sub marginea costala (sau chiar putin mai jos la copiii mai mari) (Fig. 17A). Daca sonda de gastrostomie se va scoate la perete prin incizia initiala, aceasta nu trebuie sa fie mai lunga de 1,5 - 2 cm. Daca sonda se va scoate la perete printr-o contraincizie separata, este nevoie ca incizia initiala sa fie mai mare.

Stomacul se identifica luand ca repere vasele gastrice scurte si insertia marelui epiploon pe marea curbura. Se alege amplasamentul gastrostomiei in portiunea mijlocie a corpului stomacului. Daca se are in vedere confectionarea ulterioara a unui tub gastric pentru esofagoplastie, gastrostomia trebuie amplasata mai aproape de mica curbura a stomacului (Fig. 17B).

Se aplica o pensa hemostatica pe suprafata stomacului, mentinand-o in usoara tractiune. Se efectueaza doua suturi 'in bursa' concentrice, cu fir de matase, centrate pe pensa hemostatica aplicata pe stomac. Bursa interioara se face foarte aproape de varful pensei, iar a doua la o distanta de 1 cm sau mai mult, pentru a permite infundarea peretelui gastric in jurul sondei de gastrostomie. Stomacul este apoi deschis in aria delimitata de sutura 'in bursa' interioara, folosindu-se varful pensei hemostatice drept reper pentru incizie (Fig. 17C). Cu ajutorul bisturiului electric se patrunde mai intai prin seroasa (mentinuta si tractionata de virful pensei) si musculoasa, apoi se prinde in varful pensei submucoasa si se incizeaza, patrunzandu-se in stomac. Se face hemostaza punctelor hemoragice, tot cu ajutorul electrocauterului. Se dilata orificiul din peretele stomacal, utilizandu-se o pensa hemostatica, apoi se introduce sonda de gastrostomie. Pentru un nou-nascut este potrivita o sonda Nr. 14 Fr; noi preferam sa utilizam o sonda Pezzer, deoarece are un lumen mare, raportat la diametrul exterior. De asemenea, este tipul de sonda care are cele mai putine sanse sa fie scoasa in mod accidental, caci nu are balonet care sa se poata sparge. Se tractioneaza usor sonda introdusa in stomac, astfel incat portiunea de perete gastric situata deasupra 'ciupercii' sondei sa fie adusa in contact cu peretele abdominal. Bursa interioara se strange ferm pe sonda si se innoada. Bursa exterioara se strange si se innoada la randul ei, infundand peretele stomacului in jurul sondei si realizand astfel un canal seros de trecere a sondei (Fig. 17D).

Daca sonda se scoate la perete prin incizia initiala, se va efectua o suturare a peretelui gastric incorporata la sutura de inchidere a peritoneului si a aponevrozei posterioare, cu ajutorul firelor de la suturile 'in bursa'. Daca sonda se scoate la perete printr-o contraincizie, firele de la suturile 'in bursa' se folosesc pentru a ancora peretele stomacal la seroasa peretelui abdominal adiacent contrainciziei (Fig. 17D, in cartus).

Complicatia cea mai serioasa a gastrostomiei este reprezentata de scurgerea de suc gastric, pe langa sonda, in cavitatea peritoneala. Aceasta situatie se poate evita cel mai bine prin 'alipirea' ferma a 'ciupercii' sondei de fata interna a peretelui gastric, aducandu-se astfel stomacul in contact intim cu peretele abdominal anterior. Se va plasa o sutura cutanata, care se leaga in jurul sondei de gastrostomie, nu pentru a preveni iesirea sondei din stomac, ci pentru a impiedica alunecarea ei in interiorul cavitatii gastrice din pozitia in care a fost fixata (Fig. 17E). Alunecarea sondei poate fi de asemenea prevenita prin exercitarea unei tractiuni adecvate asupra acesteia in momentul fixarii ei la tegument cu leucoplast (Fig. 17F).

Hranirea prin gastrostomie se poate incepe din momentul in care pacientul si-a revenit complet dupa anestezie. Este preferabil ca sonda de gastrostomie sa fie lasata deschisa si suspendata 'la zenit' timp de cateva zile, pentru a preveni supradistensia gastrica care ar putea produce scurgeri pe langa sonda.

Scurgerea continutului gastric pe langa sonda si pe tegumentul abdominal se poate preintampina prin fixarea sondei cu leucoplast (steril) la peretele abdominal, in unghi drept. Daca sonda se misca din pozitia in care a fost fixata, acest fapt va favoriza o largire a gastrostomei. Prin 'alipirea' 'ciupercii' sondei la peretele gastric se previn, de asemenea, scurgerile.

Frecvent se poate observa o dezvoltare de tesut de granulatie la interfata sonda-piele. In aceste cazuri este utila cauterizarea cu nitrat de argint a acestuia. De asemenea, poate surveni un eritem tegumentar la nivelul stomei, dar infectarea acesteia este rarissima.

Gastrostomia se poate desprinde de la peretele abdominal anterior, in cazul unei replasari nejudicioase a sondei. Personal, asteptam 4 luni inainte de a schimba sonda de gastrostomie cu un 'buton' de gastrostomie sau o alta sonda Pezzer. In eventualitatea in care sonda de gastrostomie iese in primele 2 saptamani de la crearea gastrostomei, inlocuirea ei trebuie facuta cu extrema atentie. Inlocuirea se efectueaza fie ca o interventie chirurgicala in toata regula (varianta cea mai sigura), fie prin plasarea unei sonde Foley cu un numar mai mica decat sonda initiala. Plasarea sondei Foley se face sub control fluoroscopic, urmat de instilarea de substanta de contrast, pentru a determina pozitia sondei si a exclude posibilitatea scurgerilor intraperitoneale. Daca exista astfel de scurgeri, repunerea sondei printr-o interventie chirurgicala este obligatorie.

Gastrostomia Stamm este astfel conceputa pentru a se inchide spontan dupa indepartarea sondei. Iesirea sondei Pezzer, sau a sondei Foley, oricum mai putin sigura, poate avea drept consecinta inchiderea completa a stomei in 6 - 8 ore. Inlocuirea unei sonde de gastrostomie trebuie facuta cu prudenta.

O gastrostomie care a fost mentinuta timp de 6 luni sau mai mult poate da nastere la complicatii prin dezvoltarea mucoasei gastrice in canalul de gastrostomie. Daca dupa indepartarea sondei persista scurgerea de lichid la nivelul gastrostomei, ea va trebui inchisa printr-o interventie chirurgicala.

Bibliografie

Mollitt DL, Golladay ES, Seibert JJ: Symptomatic gastroesophageal reflux following gastrostomy in neurologically impaired patients. Pediatrics 75: 1124-1126, 1985.

Papaila JG, Vane DW, Colville C, et al: The effect of various types of gastrostomy on the lower esophageal sphincter. J Pediatr Surg 22: 1198-1202, 1987.

Fig. 17F Reprodusa dupa Holder TM, Leape LL, Ashcraft KW: Gastrostomy: its use and dangers in pediatric patients. N Engl J Med 286: 1345-1347, 1972