ANATOMIA GANGLIONILOR LIMFATICI AI CAPULUI SI GATULUI

ANATOMIA GANGLIONILOR LIMFATICI AI CAPULUI SI GATULUI

Ganglionii limfatici sunt plasati pe traiectul trunchiurilor limfatice, avand diferite forme: rotunzi, fuziformi, semilunari si volume care pot egala sau chiar depasi pe cel al unei alune, dar pot fi si cat o gamalie de ac. Se gasesc intotdeauna in aceleasi regiuni; in unele regiuni exista un singur ganglion alte regiuni se gasesc grupe ganglionare.

Notiunea de ganglioni regionali desemneaza elemente ganglionare care primesc primele, limfaticele unui organ; ori ,,regional' inseamna apartenenta acelor elemente ale unei regiuni, deci termenul poate genera confuzii pentru ca ganglionii nu primesc toate limfaticele organului vecin, dar ganglionii regionali ai unui organ au ca afluenti si limfaticele altor organe. Deci denumirea corecta se pare ca va fi 'ganglion al primului grup'.

Din punct de vedere al topografiei generale a ganglionilor, acestia pot fi superficiali si profunzi. La cap, gat si trunchi ganglionii sunt dispusi in
general in lungul vaselor, existand exceptii cand ganglionii se insira de-a lungul nervilor(nervul spinal si nervul recurent).

S-a afirmat ca ganglionii nu se regenereaza, in schimb, un vas limfatic

intrerupt se poate reface. Odata cu imbatranirea, ganglionii diminueaza in
dimensiuni, dar nu dispar. S-a constatat ca la cei decedati in urma unei afectiuni neoplazice, numarul ganglionilor este mult mai mare chiar decat la
copii. S-a afirmat ca un proces infectios ar putea determina formarea unui tesut ganglionar nou pe seama tesutului adipos, teorie afirmata de Bartels care a aratat ca aparentii ganglioni neoformati provin din marirea ganglionilor minusculi care exista normal pe traiectul vaselor limfatice.

Rouviere a descris pentru prima data drenajul limfatic, in 1938, in lucrarea sa "Anatomy of the human lymphatic system'. Limfaticele gatului
sunt formate din lantul ganglionar cervical anterior si la dreapta si la stanga
din cele trei lanturi ce formeaza triunghiul Rouviere (jugulocarotidian, spinal, cervical transvers). Marginea anterioara a triunghiului este formata de lantul ganglionar care urmeaza jugulara interna (subdivizat in raport cu muschiul sternocleidomastoidian in lant pre- retro si sub sternocleidomastoidian). Acest lant se intinde de la muschiul digastric pana la clavicula. Marginea posterioara a triunghiului este formata din lantul spinalului care se intinde pana la clavicula, intre stemocleidomastoidian inainte si trapez, inapoia lantului spinal si sub trapez se gaseste lantul nucal, descris de Conley, Tillens si Decker si pus in evidenta in ,,vivo'' de U. Fish si scintigrafiile lui Schwab. Baza triunghiului corespunde lantului cervical transvers, care leaga de-a lungul marginii superioare a claviculei cele doua lanturi precedente. Deasupra celor doua triunghiuri se gaseste un cerc limfatic; cercul lui Cuneo, format din ganglionii submentoniieri, submaxilari, parotidieni, mastoidieni, nucali si retro-faringieni.La jonctiunea triunghi-cerc se gaseste intretaierea jugulodigastrica formata in mod esential de ganglionul subdigastric al lui Kuttner (Chassaignac Most) situat inapoia si sub unghiul mandibulei, intre pantecele posterior al digastricului, in sus, si trunchiul venos tirolingofacial, in jos. Deasupra lui si in spatiul retrostilian sau subparotidian posterior se gaseste grupul jugular superior (ganglionii lui Cuneo si Krause). Ganglionul subdigastric colecteaza limfa din amigdale, din baza limbii, din regiunea buco-gingivo-linguala, din regiunea valului si din faringolaringe. Mai sunt si alte lanturi :cervical anterior, recurential , colectoarele limfatice transverse anterioare(situate la nivelul lojei hio-tiro-epiglotice si a corpului tiroid), elemente care explica, in parte, existenta adenopatiilor homo- si heterolaterale, in raport cu leziunea.

● Ganglionii cervicali anteriori

Sunt ganglioni situati in regiunea subhioidiana si grupati in doua grupe: superficiala si profunda

A. Lantul jugular anterior superficial este format din elemente mici si putin numeroase. Este situat intre aponevroza cervicala superficiala si mijlocie, de-a lungul venei jugulare anterioare. Din acest grup fac parte si
ganglionii grupului suprasternal, inconstanti.

Vasele aferente colecteaza limfa din tegumentele subhioidiene,
laringe, tiroida.Vasele aferente se varsa intr-un ganglion al lantului jugular intern sau din lantul cervical transvers

B. Lantul jugular anterior profund este format din patru grupe
ganglionare:

a) grupul prelaringian este format la randul lui din trei mase distincte:

-ganglionii intertirohioidieni sunt mici si situati inaintea membranei tiro-hioidiene; vasele aferente colecteaza limfa din etajul
supraglotic al laringelui si din repliurile faringoepiglotice;

-ganglionii tiroidieni, in numar de 1-2, sunt situati la mijlocul
cartilajului tiroid si trebuie considerati ca elemente deplasate din lantul
jugular intern. Aferentele colecteaza limfa din etajul laringian subglotic si tiroida ;

-ganglionii intercricotiroidieni sau cricoidieni exista in 50% din cazuri ; in general este unul singur, mai rar doi, fiind situati inaintea membranei cricotiroidiene; vasele aferente colecteaza limfa din tiroida

etajului laringian subglotic(ganglionul lui Poirier).

b) grupul preglandular sau pretiroidian este situat inaintea istmului tiroidian.

c) grupul pretraheal este situat intre tiroida si trunchiul venos brahiocefalic stang ; este format din 2-9 ganglioni care formeaza un fel de
lant orientat transversal; vasele aferente colecteaza limfa din tiroida.

d) grupul latero-traheal sau lantul recurential este format de un numar de 4-10 ganglioni esalonati in lungul nervilor recurenti si dispusi in dreapta, posterior fata de nerv, iar in stanga anterior; aferentele colecteaza limfa din

lobii laterali ai tiroidei, partea posterioara a subglotei, trahee si esofag. De

asemenea colecteaza majoritatea limfei din eferentele ganglionilor

pretraheali. Vasele aferente lantului jugular profund provin din:

-ganglionii prelaringieni si pretiroidieni, limfa se varsa in ganglionii

lantului jugular intern ;

-ganglionii pretraheali, limfa dreneaza in ganglionii lantului

recurential in stanga, in canalul toracic sau lantul jugular intern sau

mediastinal anterior;

-ganglionii lanturilor recurentiale colectoare se varsa diferit in

dreapta si in stanga: la dreapta ele se varsa in confluenta venoasa jugulo-

subclavie prin intermediul trunchiului jugular sau printr-un ganglion intratoracic; in stanga se varsa in canalul toracic sau in ganglionii

mediastinali anteriori stangi sau in ambele locuri concomitent.

● Ganglionii laterali ai gatului:

Ganglionii laterali ai gatului care alcatuiesc triunghiul Rouviere

format din : ganglionii jugulocarotidieni, ganglionii lantului spinal si ganglionii cervicali transversi sunt grupati in ganglioni superficiali si ganglioni profunzi.

A. Ganglionii sau lantul jugular extern este format de 1-2 ganglioni situati in lantul venei jugulare externe. Acest lant este plasat intre ganglionii parotidieni inferiori subaponevrotici si lantul ganglionar jugular intern sau
cervical transvers.

B. Ganglionii laterali profunzi ai gatului sunt cei de care aminteam

anterior ca alcatuiesc triunghiul Rouviere.Lantul jugular intern este satelit venei omologe si are o directie aproape vertical descendent. Lantul spinal se confunda cu precedentul la nivelul extremitatii superioare, apoi el se departeaza progresiv, mergand oblic in jos si in afara in lungul ramurii externe a spinalului. Lantul cervical transvers este situat in lungul arterei cervicale transverse,unind extremitatile distale a celor doua lanturi precedente. Vasele limfatice traverseaza acest spatiu oblic, in jos si lateral sau inferior si median unind cele trei lanturi intre ele prin extremitatile lor. Pe traiectul lor se gasesc mici ganglioni.

1. Lantul jugular intern

Acest lant este format din ganglioni plasati pe fata externa a venei si
din altii, plasati pe fata ei anterioara.

a) Ganglionii externi sunt foarte adesea dispusi intr-o singura serie
formand 2-3 siruri alaturate. Alcatuiesc un grup ganglionar care merge in
lungul marginii externe a venei jugulare interne de la pantecul anterior al
digastricului, pana la incrucisarea jugularei de muschiul omohioidian.
Numai rareori acesti ganglioni se extind pana la capatul distal al jugularei.

Acesti ganglioni sunt uniti intre ei si de 1-2 sau chiar mai multe vase

limfatice, ce dreneaza pana la confluenta jugularei interne cu subclavia, iar
in stanga in crosa canalului toracic, sau direct in trunchiul venos.

b) Ganglionii anteriori formeaza trei grupe: superiori, mijlocii si
inferiori:

- grupul superior este dispus deasupra pantecelui posterior al

digastricului, in spatiul retrostilian sau subparotidian superior, acolo se
gasesc ganglionii lui Cuneo si Krause. La jonctiunea dintre triunghiul
Rouviere si cercul lui Cuneo se gaseste intretaierea jugulodigastrica formata
in mod esential de catre ganglionul subdigastric al lui Kuttner, situat inapoia
si sub unghiul mandibulei, intre pantecele posterior al digastricului in sus si

trunchiul venos tiro-lingo-facial in jos;

- grupul mijlociu este constant fiind format dintr-un singur ganglion
situat deasupra muschiului omohioidian (ganglionul supraomohioidian sau
juguloomohioidian);

- grupul inferior este prezent in mod exceptional fiind situat intre
muschiul omohioidian si terminatia venei jugulare interne.

Eferentele limfatice care pleaca de la ganglionii anteriori se varsa in vasul
limfatic jugular intern.

2. Lantul nervului spinal

Se intinde in lungul ramurii externe ale nervului spinal de la portiunea superioara a regiunii sternocleidomastoidiene pana la fata profunda a trapezului. Cel mai adesea, el se continua sub acest muschi, pana la marginea superioara a fosei supraspinoase. Acest lant este alcatuit din 5-6 ganglioni, cei superiori se unesc cu lantul jugular intern, iar inferior cu lantul cervical transvers.

3. Lantul arterei cervicale transverse

Se intinde de la extremitatea inferioara a lantului spinal pana la confluenta jugularei interne cu subclavia, fiind format din 1-10 ganglioni. Elementul cel mai intern este denumit de unii, ganglionul lui Troisier.

Ganglionii sunt uniti intre ei de vase limfatice, realizand prin confluenta vasul limfatic cervical transvers, care il prelungeste pe cel al nervului spinal. Acesta este simplu sau dedublat si dupa caz, se termina la extremitatea interna prin unul sau doua colectoare. La dreapta aceste colectoare terminale se varsa fie in trunchiul limfatic jugular, fie in marea vena limfatica, iar la stanga, colectoarele se varsa in canalul toracic. Alteori, colectoarele se varsa direct in unul din cele doua trunchiuri venoase: jugular intern sau al subclaviei.

Rouviere a demonstrat ca toti ganglionii laterali profunzi ai gatului sunt cuprinsi in aceeasi patura adipoasa care ocupa toata portiunea substernocleidomastoidiana si supraclaviculara si care se prelungeste si inapoi sub trapez.

Vasele limfatice aferente care ajung la ganglionii profunzi ai gatului sunt astfel delimitate :

-lantul jugular intern primeste: limfaticele aferente ale ganglionilor parotidieni, submaxilari, submentali, retrofaringieni, prelaringieni si uneori aferentele ganglionilor pretraheali si ale lantului recurential. Acelasi lant primeste si colectoarele limfatice ale foselor nazale, faringelui, conductului auditiv extern, urechii medii, limbii, boltii palatine, valului palatin, amigdalelor, glandei submaxilare, glandei sublinguale si tiroidei.

-lantul spinal primeste: vasele eferente ale ganglionilor occipitali, mastoidieni si suprascapulari, colectoarele fiind cele ale teritoriului parietal occipital si nucal. Limfaticele regiunii nucale, a regiunii laterale a gatului si umarului sunt corespunzatoare aceluiasi lant spinal.

-lantul cervical transvers primeste eferentele lantului spinal si o parte a celor care leaga ganglioni subclaviculari. Vasele vin direct de la tegumentele regiunii anterolaterale a gatului si de la peretele toracic anterior
si uneori chiar de la membrul superior.

Cum vasul spinal se continua cu vasul cervical transvers rezulta ca tot
sistemul limfatic substemocleidomastoidian si supraclavicular se rezuma la
doua mari conducte limfatice: unul care urmeaza vena jugulara interna si
constituie vasul jugular, celalalt contine doua segmente care se continua
intre ele, un segment oblic in jos, inapoi si lateral, satelit nervului spinal si
alt segment transversal, care merge din afara spre inauntru, fata de artera
cervicala tranversa superficiala. Varful unghiului desenat de cele doua
segmente corespunde masei ganglionare limfatice supratrapeziene cervicale.

Aceste doua curente sau mari vase limfatice isi au originea superioara
intr-o masa ganglionara comuna, in aparenta nedivizata, in care curge limfa
provenind din diversele regiuni ale capului si gatului. Desi multe sisteme au fost descrise cele mai multe centre de tratament al cancerului capului si gatului au adoptat sistemul folosit de Head and Neak Service at Memorial Sloan-Ketterig Cancer Center. Acest sistem este in acelasi timp anatomic si reproductibil de la un centru la altul. Ganglionii limfatici ai triunghiului submandibular sunt considerati statia I . Nivelele II, III si IV sunt reprezentate de ganglionii jugulari superiori, mijlocii si respectiv inferiori. Nivelul V include ganglioni spinali accesori si ganglionii triunghiului posterior. Ganglionii nivelului VI apartin grupului traheoesofagian, iar ganglionii mediastinului superior reprezinta nivelul VII de drenaj in neoplasmele capului si gatului.