Atitudinea terapeutica in esofagitele postcaustice

Atitudinea terapeutica in esofagitele postcaustice

Tratament

A. Tratamentul in faza acuta:

Ø     obiective terapeutice:

terapia de desocare

aport hidric si caloric suficient

neutralizarea toxicului

prevenirea stenozei

prevenirea/tratarea complicatiilor acute

Ø     principii generale

1. combaterea socului

a)  durerea: sedative, antialgice

b) dezechilibre hidro-electrolitice si proteice severe, secundare sechestrarii lichidiene la nivelul mediastinului

reechilibrare hidro-electrolitica, proteica si calorica sustinuta

transfuzii de sange plasma (forme severe)

2. alimentatia parenterala

obligatorie, cel putin cat persista disfagia dureroasa

reluarea alimentatiei: treptat, functie de toleranta

3. combaterea complicatiilor infectioase: antibioterapie sistemica, cu spectru larg

4. neutralizarea toxicului

Ø     poate fi eficienta in prima ora de la ingestie

Ø     ingestia de acizi tari lapte, albus de ou, antiacide

Ø     ingestia de baze (soda caustica) otet, zeama de lamaie, suc de portocale

Ø     controverse

reactia de neutralizare: exoterma→leziuni suplimentare prin efect termic

poate provoca varsaturi reexpunerea mucoasei lezate la caustic

Ø     unamin contraindicate sunt:

emeticele risc de perforatie prin efortul de varsatura, cu reexpunerea mucoasei esofagiene lezate la toxicul ingerat

spalaturile gastrice risc de aspiratie cu aparitia complicatiilor pulmonare

bicarbonatului de sodiu in reactie cu acizii, degaja dioxid de carbon (CO2), crescand presiunea intraluminala

5. combaterea spasmului esofagian: antispastice (scobutil,

papaverina, atropina)

6. reducerea secretiei gastrice acide: blocanti H2, inhibitori ai pompei de protoni

7. mucoprotectoare: sucralfat in forma semilichida, timp de 3 saptamani

8. prevenirea stenozelor: corticosteroizi si tratament dilatator

Ø     steroizii: puternic efect antifibroblastic si antiinflamator

Ø     endoprotezarea esofagului pe sonda nazo-gastrica sau stent:

permite alimentatia

asigura calibrarea lumenului esofagian

Ø     tratamentul chirurgical precoce (in prima luna de la ingestie):

indicatii:

persistenta disfagiei severe, cu imposibilitatea reluarii alimentatiei

evolutia grava a leziunilor, cu aparitia complicatiilor

constituirea unei stenoze gastrice prepilorice

tipuri de interventii

gastrostomia sau jejunostomia de alimentatie

gastrostomia sau jejunostomia de alimentatie si punerea in repaus a esofagului, asociata cu o interventie de drenaj in prezenta complicatiilor supurative pleurale si/sau mediastinale

rezectia gastrica antro-pilorica in leziunile piloro-antrale

gastrectomia subtotala cu anastomoza gastro-intestinala pe ansa in Y (Roux) in cazul leziunilor gastrice extinse

B. Tratamentul stenozelor constituite:

1. tratamentul dilatator (dupa 30 zile):

cu sonde pneumatice

cu bujii metalice

pe cale anterograda, pe gura bujii Hurst sau Maloney

pe cale retrograda, pe gastrostoma: bujii Tucker

in stenozele stranse metoda firului fara sfarsit (" fil sans fin"), cu marirea progresiva a calibrului

sedinte multiple, pe o perioada de 6 luni-1 an

repetare la 3-6 luni, toata viata sub control ORL

2. tratamentul chirurgical

Ø     recomandat leziunilor stabilizate (>6 luni de evolutie)

Ø     presupune restabilirea tranzitului digestiv prin tehnici de esofagoplastie

Ø     indicatii:

stenoza esofagiana totala, nedilatabila

esecul tratamentului dilatator

dezvoltarea unor reactii severe periesofagiene sau mediastinite in urma tratamentului dilatator

lumen esofagian neregulat, cu pseudodiverticuli (risc de insucces si perforatii la tratamentul dilatator)

fistula eso-traheala/eso-bronsica

refuzul pacientului de a urma tratamentul dilatator

Ø     alegerea metodei depinde de:

dispozitia anatomica si vascularizatia viscerului folosit

capacitatea organului transplantat de a se adapta la noua functie

distanta la care trebuie realizata anastomoza cu stomacul si esofagul/faringele

Ø     calea de abord posterioara (mediastinul posterior) sau anterioara (retosternala sau presternala)

Metode de esofagoplastie:

1. esofagoplastia cu tub gastric:

Ø     procedeul Dan Gavriliu

tub gastric din marea curbura, dupa splenectomie in hil si decolarea cozii si corpului pancreasului

2 variante tehnice:

tipul I: numai cu tub din marea curbura

tipul II: se ascensioneaza si pilorul si prima portiune a lui DI, cu anastomoza gastroduodenala T-L si anastomoza cervicala cu esofagul/faringele

Ø     procedeul Lortat-Jacob

tub gastric din marea curbura montat izoperistaltic ascensionat subcutanat sau prin mediastin si anastomozat la faringe

Ø     procedeul Kirschner

utilizeaza intregul rezervor gastric, trecut presternal anastomozat la esofagul superior (abandonat in prezent

Ø     procedeul Amza Jianu

tub gastric, montat antiperistaltic, trecut presternal pana la esofagul cervical

procedeu bun dar in multe cazuri insuficient

2. esofagoplastia cu ansa jejunala:

Ø     pe ansa izolata in Y a la Roux, cu scurtcircuitarea stomacului

Ø     cu ansa jejunala exclusa bilateral, anastomozata superior cu esofagul si inferior cu stomacul (Roux-Herzen)

3. esofagoplastia cu colon:

Ø     utilizata in cazul in care stomacul prezinta leziuni ce il fac inapt pentru esofagoplastie

Ø     orientarea ansei: in sens izo- sau anizoperistaltic mai putin importanta intrucat colonul nu are o peristaltica vie, care sa se opuna tranzitului

Ø     se pot folosi:

colonul ascendent: procedeul Roith

colonul transvers: procedeul Kelling

colonul descendent si transvers: procedeul Orsoni

4. dermatoesofagoplastia (cu tub de piele): Bircher, Iancu Jianu

Ø     confectionarea unui tub de piele, lung de 25 cm, trecut presternal si anastomozat superior cu esofagul si inferior cu stomacul

Ø     pielea recoltata de pe partea anterioara a toracelui

Ø     procedeu laborios (luni de zile) complicat de aparitia a numeroase fistule

Ø     astazi, rezervat numai pentru esofagul cervical (procedeul Harold Wookey), in cadrul unor tehnici mixte de esofagoplastie