Diagnosticul paraclinic al hipertensiunii arteriale

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

DEFINITIE

Hipertensiunea arteriala (HTA) reprezinta, conform definitiei OMS, cresterea persistenta a valorilor tensiunii arteriale (TA) sistolice si/sau a valorilor TA diastolice 140/90 mmHg la subiectii care nu se afla sub tratament hipertensiv.

La pacientii diagnosticati cu diabet zaharat si afectare renala cronica valorile sunt mai reduse, respectiv, 130/80 mmHg. HTA reprezinta actual prin consecintele sale (complicatiile cardiovasculare, cerebrovasculare si renale secundar afectarii organelor tinta) principala cauza de mortalitate la nivel mondial.

CLASIFICARE

In functie de etiologie poate fi:

Hipertensiune primara sau esentiala (95% din cazuri)

Hipertensiune secundara (5% din cazuri): renala, endocrina, din coarctatia de aorta etc.

In functie de valorile tensiunii arteriale sistolice (TAS) si diastolice (TAD):

Tabelul 1. Clasificarea valorilor TA si a stadiilor HTA conform Ghidului Societatii Europene de Cardiologie

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al HTA presupune:

Obiectivarea valorilor TA crescute

Identificarea unor posibile cauze de HTA secundara

Evaluarea riscului cardiovascular global (identificarea prezentei altor factori de risc si/sau a afectarii organelor tinta).

In vederea diagnosticului se efectueaza:

Masurarea repetata a valorilor TA

Anamneza

Examenul fizic

Investigatii paraclinice

3.1 Masurarea tensiunii arteriale

Diagnosticul de HTA se bazeaza pe masurarea repetata a TA deoarece aceasta prezinta variatii mari atat in cursul aceleiasi zile, cat si in zile diferite. In mod clasic, pentru confirmarea diagnosticului de HTA, este necesara identificarea unor valori crescute la cel putin 3 masuratori separate ale TA (corect efectuate in cabinetul medical).

Tensiunea arteriala poate fi masurata prin trei modalitati:

De catre medic sau asistenta (ambulator sau in spital - tensiunea arteriala clinica)

Automat pe o perioada de 24 ore

De catre pacient la domiciliu (auto-masurare).

Tabelul 2. Valorile prag ale TA (mmHg) pentru definirea HTA in functie de tipul de masurare.

a)     Masurarea TA in cabinetul medical

Se folosesc ca valori de referinta, cele inregistrate la masurarea TA in cabinetul medical.

Tehnici generale: Incepeti prin a-i recomanda pacientului sa stea linistit timp de cateva minute inainte de masurarea TA.

Masurati TA de cel putin 2 ori, la interval de 1-2 minute, si masurati a 3-a oara dupa aceea daca primele 2 valori inregistrate sunt foarte diferite.

Utilizati o manseta standard (12-13 cm latime si 35 cm lungime) dar sa aveti ca rezerve o manseta mai mare si una mai mica pentru persoane supraponderale, respectiv subponderale. Utilizati manseta mica pentru copii.

Pozitionati tensiometrul in dreptul inimii, indiferent de pozitia pacientului.

Notati faza I (aparitia) si faza V (disparitia) a zgomotelor Korotkoff pentru identificarea TA sistolice si respectiv, diastolice.

La prima consultatie a pacientului, masurati TA la ambele brate pentru depistarea eventualelor diferente datorate bolilor vasculare periferice. In acest caz, considerati valoarea cea mai mare ca fiind de referinta.

Masurati TA la 1 si 5 minute dupa ortostatism la persoanele in varsta, diabetici si in alte cazuri in care suspectati hipotensiune ortostatica.

Masurati frecventa cardiaca prin palparea pulsului (cel putin timp de 30 sec.) dupa a doua masurare in clinostatism.

b)     Masurarea TA la domiciliu

Masurarea TA la domiciliu, de catre pacient, permite evaluarea raspunsului la tratamentul antihipertensiv si poate creste complianta pacientilor la tratament. Nu se incurajeaza acest tip de evaluare in cazul pacientilor anxiosi sau care tind sa isi autoregleze dozele medicatiei antihipertensive.

Reguli generale:

Este permisa doar utilizarea de instrumente adecvate, iar pacientii trebuie sfatuiti sa isi pozitioneze bratul in dreptul inimii in timpul masurarii;

Sunt recomandate dispozitivele semiautomate (fata de cele clasice, sfingomanometrice) pentru evitarea eventualelor erori datorate tulburarilor de auz, mai ales in cazul pacientilor in varsta;

Pacientii trebuie instruiti sa:

masoare TA stand jos sau dupa cateva minute de repaus

masoare TA inainte de ingestia de medicamente (pentru a oferi informatii referitoare la durata efectului medicamentelor)

Pacientii trebuie informati asupra variatiei valorilor intre masuratori;

Pacientii trebuie sa primeasca instructiuni clare pentru a oferi medicului valorile adecvate ale TA.

c)     Masurarea TA prin monitorizare ambulatorie Holter

Monitorizarea ambulatorie a valorilor TA este recomandata pacientilor hipertensivi care prezinta:

variatii mari ale valorilor TA masurate in cabinetul medical (in cadrul aceleiasi vizite sau la consultatii diferite)

valori tensionale crescute in absenta altor factori de risc cardiovascular

diferente mari intre valorile TA masurate in cabinetul medical fata de cele masurate la domiciliu

suspiciune de rezistenta la tratament

episoade de hipotensiune (mai ales la varstnici sau diabetici)

gravide cu valori crescute ale TA masurate in cabinetul medical si suspiciune d eclampsie.

Masurarea ambulatorie a valorilor TA permite o mai buna apreciere a raspunsului la tratamentul antihipertensiv si furnizeaza informatii despre variabilitatea zilnica a valorilor TA, profilul TA diurn si nocturn, cresterea TA matinala, date importante in aprecierea riscului cardiovascular global.

Valorile medii ale TA (diurne, nocturne sau zilnice) obtinute prin monitorizarea ambulatorie a TA, sunt in general mai mici decat cele inregistrate in cabinet. O scadere de 20% a valorilor TA in timpul somnului fata de cele masurate pe parcursul perioadei active e considerata normala.

Dezvoltarea tehnicilor de monitorizare ambulatorie a permis descrierea a doua situatii particulare:

HTA "de halat alb" - valorile TA masurate in cabinetul medical sunt crescute (valori > 140/90 mmHg la cel putin trei vizite), in timp ce valorile masurate ambulator sunt normale. La acesti pacienti se indica investigarea pe linie metabolica si modificarea stilului de viata, identificarea eventualilor factori de risc si a afectarii organelor tinta, precum si tratament medicamentos in caz de afectare a organelor tinta.

HTA ambulatorie sau "mascata" - reprezinta reversul situatiei mai sus prezentate. Pacientii prezinta valori tensionale normale la evaluarea in cabinetul medical si valori TA crescute la masurarea ambulatorie sau la domiciliu. In aceasta situatie, riscul cardiovascular asociat este semnificativ mai mare.

3.2 Investigatiile paraclinice

Examenul clinic si investigatiile de laborator uzuale furnizeaza elemente importante pentru caracterizarea HTA din perspectiva etiologiei (primara/secundara), prognosticului (depistarea factorilor de risc cardiovascular asociati si afectarii organelor tinta) si tratamentului (particularitati ale stilului de viata, raspunsul la tratamentul antihipertensiv, gradul de complianta la tratament).

a)     Teste de laborator uzuale in evaluarea pacientului hipertensiv

Se recomanda urmatoarele teste de laborator:

glicemia à jeun, colesterolul seric total, LDL-colesterolul seric, HDL-colesterolul seric, trigliceridele serice à jeun, potasiul seric, acidul uric seric, creatinina serica

clearance-ul de creatinina estimat dupa formula Cockroft-Gault (formula utilizeaza ca variabile creatinina serica, varsta, greutatea si sexul pacientului) sau rata filtrarii glomerulare dupa formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease - formula utilizeaza ca variabile creatinina serica, varsta, rasa si sexul pacientului)

hemoglobina si hematocritul

examenul de urina (inclusiv microalbuminurie calitativa si examenul microscopic al urinii)

electrocardiograma.

b)    Investigatii paraclinice in evaluarea pacientului hipertensiv

c)    

Pe langa testele uzuale, Societatea Europeana de Cardiologie recomanda urmatoarele investigatii care pot contribui la o apreciere mai buna a riscului cardiovascular global, mai ales prin evaluarea prezentei afectarii subclinice de organ:

test de toleranta la glucoza oral, la pacientii cu glicemia à jeun > 100 mg/dl

monitorizarea ambulatorie a valorilor TA/24h

ecocardiografie

ecografia Doppler carotidiana

proteinurie cantitativa la pacientii cu test calitativ pozitiv

indexul glezna-brat

examenul fundului de ochi

masurarea velocitatii undei pulsului.

*Indicele glezna-brat (ABPI, ankle brachial pressure index) reprezinta o metoda de evaluare a starii arterelor periferice si consta in raportul dintre tensiunea arteriala sistolica de la membrul superior (masurata la nivelul bratului) si de la cel inferior (masurata la glezna).

Indicele glezna-brat se determina prin evaluarea presiunii sistolice la nivelul arterei brahiale si arterei tibiale posterioare cu ajutorul ecografiei Doppler. Cu pacientul in decubit dorsal, se aplica manseta unui tensiometru deasupra plicii cotului; se aplica gel local, apoi se pozitioneaza sonda ecografului sub un unghi de 45 grade si se deceleaza pulsul brahial ca un zgomot suierator. Se comprima apoi manseta pana la o presiune suprasistolica (se umfla manseta pana cand zgomotul dispare si apoi cu inca 20 mmHg), dupa care se decomprima lent pana la reaparitia zgomotului dat de trecerea fluxului sanguin prin artera brahiala comprimata; in momentul in care se aude primul zgomot se citeste pe manometru presiunea arteriala sistolica. Se repeta procedura la celalalt brat si valoarea cea mai mare dintre cele 2 se foloseste in calcularea indicelui glezna-brat. Pentru determinarea presiunii sistolice la nivelul arterei tibiale posterioare, se aplica manseta tensiometrului deasupra maleolei, se localizeaza pulsul, apoi se repeta procedura ca si pentru artera brahiala. Se fac 2 determinari, stanga-dreapta, si se alege valoarea cea mai mare dintre cele doua. Indicele de presiune glezna-brat se obtine prin impartirea valorii presiunii sistolice brahiale la cea a presiunii sistolice tibiale posterioare. La nivelul extremitatii inferioare se poate folosi presiunea arteriala sistolica determinata la nivelul arterei tibiale posterioare sau cea determinata la nivelul arterei pedioase. VN = 1-1,1.

Tabelul 3. Investigatiile paraclinice in evaluarea pacientului hipertensiv.

VSDd = diametrul intern al VS in diastola; PPd = grosimea peretelui posterior al VS in diastola; SIVd = grosimea septului interventricular in diastola; IMT (intimal medial thickness) = grosimea intima-medie carotidiana; HVS = hipertrofie ventriculara stanga.

d)    Evaluarea riscului cardiovascular global

Este vorba de riscul estimat de eveniment coronarian acut sau de accident vascular cerebral in populatia hipertensiva, pe o perioada de 5 sau 10 ani. Termenul de "risc aditional" indica cuantumul de risc adaugat riscului mediu prin prezenta factorilor de risc (FR), afectarii subclinice de organ, diabetului zaharat (DZ), a bolii cardiovasculare sau renale clinic manifeste.

Termenii de risc "scazut", "moderat", "inalt" si "foarte inalt" se refera la riscul de eveniment cardiovascular fatal sau non-fatal la 10 ani.

Tabel 4. Stratificarea riscului cardiovascular in cuantificarea prognosticului HTA.

Factorii de risc cardiovasculari clasici:

Valoarea TAS si TAD

Presiunea pulsului (la pacientii in varsta)

Varsta (B > 55 de ani; F > 65 de ani)

Fumatul

Dislipidemia

o      Col total > 190 mg/dL sau

o      LDL-Col > 115 mg/dL sau

o      HDL-Col: B < 40 mg/dL, F < 46 mg/dL

o      TG > 150 mg/dL

Glicemia à jeun 102-125 mg/dL

Test de toleranta la glucoza oral cu rezultat anormal

Obezitate abdominala (circumferinta taliei > 102 cm la B sau > 88 cm la F)

Istoric familial de boli cardiovasculare (B < 55 de ani; F < 65 de ani).

Afectarea subclinica de organ:

HVS evidentiata electrocardiografic (Sokolow-Lyon > 38 mm; produs Cornell > 2440 mm/ms) sau:

HVS evidentiata ecocardiografic (masa VS la B 125 g/m², la F 110 g/m²)

Dovezi ecografice de ingrosare a peretelui arterial (IMT > 0,9 mm) sau placi aterosclerotice

Velocitatea undei pulsului carotido-femurale > 12 m/s

Indice glezna-brat < 0,9

Usoara crestere a creatininei serice: la B = 1,3-1,5 mg/dL, la F = 1,2-1,4 mg/dL

Scaderea ratei filtrarii glomerulare (<60 ml/min/1,73m²) sau a clearance-ului de creatinina (<60 ml/min)

Microalbuminurie 30-300 mg/24 de ore sau raportul albumina/creatinina: 22 mg/g (B) sau 31 mg/g (F).

Diabetul zaharat:

Glicemia à jeun 126 mg/dL la dozari repetate

Glicemia la 2 ore de la ingestia a 50g glucoza > 198 mg/dL.

Boala cardiovasculara clinic manifesta:

cerebrovasculara: accident vascular cerebral ischemic, hemoragic sau tranzitor

cardiaca: infarct miocardic, angina pectorala, revascularizare coronariana sau insuficienta cardiaca

renala: nefropatie diabetica, afectare renala (creatinina serica B > 1,5 mg/dL, F > 1,4 mg/dL); proteinurie (> 300 mg/24 ore)

boala vasculara periferica

retinopatie avansata: hemoragii, exudate sau edem papilar.

Sindromul metabolic

Cuprinde un ansamblu de factori de risc pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare si care este diagnosticat daca sunt indeplinite minimum 3 din urmatoarele 5 criterii, actualizate de Federatia Internationala de Diabet (FID) in anul 2005.

Tabelul 5. Criterii de diagnostic pentru sindromul metabolic.

DIAGNOSTICUL/SCREENINGUL HTA SECUNDARE

HTA secundara este sugerata de:

Valori foarte crescute ale TA, mai ales la copii sau adultii tineri (varsta < 35)

Instalarea brusca a HTA la orice varsta

HTA refractara la tratament

Hipertensiune accelerata sau maligna (TAD 130 mmHg, retinopatie hipertensiva de gradul 3/4, insuficienta cardiaca, insuficienta renala progresiva)

Agravarea brusca a functiei renale la un pacient hipertensiv

Descoperirea unui rinichi mic prin orice tehnica (hipertensiune renovasculara).

Tabelul 6. Ghid de evaluare a hipertensiunii secundare.