Herniile hiatale - clasificare, semne clinice si paraclinice, atitudine terapeutica

Herniile hiatale - clasificare, semne clinice si paraclinice, atitudine terapeutica

Generalitati

Ø     definitie: varietate de hernie diafragmatica determinata de migrarea transdiafragmatica, in torace, a stomacului, prin hiatusul esofagian

Ø     incidenta: 8-10%, dar 50% dintre acestia sunt asimptomatici

Ø     clasificare

1. Tipul I (de alunecare): cel mai frecvent

Ø     ligamentul freno-esofagian este lax, iar cardia si esofagul distal herniaza prin hiatusul esofagian in torace

Ø     jonctiunea cardio-esofagiana: situata supradiafragmatic

Ø     afectiunea este frecvent asimptomatica

Ø     pot fi: intermitente (cardia mobila) sau permanente

2. Tipul II (paraesofagiana, prin rostogolire)

Ø     ligamentul freno-esofagian prezinta un defect focal anterior/lateral de esofag

Ø     cardia ramane intraabdominal, dar o parte din fornix migreaza prin hiatusul esofagian in torace

Ø     hernia prezinta sac peritoneal

Ø     "upside down hernia": varietate voluminoasa, cu rotatie de 180° in jurul axei proprii a stomacului (fixat prin cardia si pilor)

3. Tipul III (mixta): combinatie a tipurilor I si II

4. Tipul IV:

Ø     hernierea altor organe in asociere/nu cu stomacul

Ø     mai frecvent: splina, colon

Tratamentul herniilor hiatale

Optiuni terapeutice:

Ø     tratament igieno-dietetic

Ø     tratament medical

Ø     tratament chirurgical

Indicatii terapeutice:

Ø     HH de alunecare, asimptomatica: fara tratament

Ø     Tratament conservator (igieno-dietetic, medical):

HH de alunecare cu RGE si esofagita usoara/moderata

Ø     Tratament chirurgical

simptomatologie de reflux refractara la tratamentul conservator

HH de alunecare cu esofagita severa

simptome legate de volumul herniei

tipurile II, III, IV, datorita complicatiilor acute grave

1. Tratamentul igieno-dietetic:

Ø     modificari posturale

Ø     ortostatism postprandial

Ø     dormit pe o perna mai inalta

Ø     dieta adecvata

scadere ponderala (la obezi)

de evitat: cafeaua, alcoolul, fumatul, codimente, grasimi

mese regulate, reduse cantitativ

Ø     evitarea imbracamintii stramte

Ø     exercitiu fizic regulat

2. Tratament medical:

Ø     prokinetice: cisapride, metoclopramid

creste tonusul SEI

regleaza motilitatea esofagiana si gastrica

Ø     antiacide si antisecretorii (antiH2, inhibitori de pompa protonica):

reducerea aciditatii refluxului gastric

amelioreaza simptomatologia si vindeca esofagita in 80-85% cazuri

nu sunt utile in esofagita severa

nu amelioreaza peristaltica si tonusul SEI: recidive frecvente

3. Tratamentul chirurgical:

Ø     obiective:

cura herniei hiatale: reducerea herniei, rezectia sacului si inchiderea defectului parietal

recalibrarea hiatusului esofagian

intarirea sfincterului gastro-esofagian: combaterea RGE procedeu antireflux: Nissen, Toupet, Dor, Belsey

Ø     cale de abord: abdominala/ toracica/ mixta/ laparoscopica

pentru tipul III se prefera abordul toracic (esofag scurt)

Ø     tratamentul complicatiilor:

a) necroza/ perforatia stomacului herniat:

rezectie polara superioara pana in tesut sanatos

drenaj pleural aspirativ

drenaj subfrenic

b) stricturi peptice:

tratament dilatator (bujii metalice, sonde cu balonas)

tratament chirurgical (esecul tratamentului dilatator, stricturi rigide): rezectia esofagului patologic, cu esofagoplastie