PATOLOGIA STOMACULUI

MALFORMATII

Stenoza pilorica congenitala - ingustarii pilorului datorita hipertrofiei musculaturii.

Hernia transdiafragmatica congenitala - apare in hernia congenitala de diafragm + atrezie.

Diverticulii gastrici - pungi exterioare care comunica cu stomacul, localizate in vecinatatea cardiei.

Fig 1 Stenoza de pilor

INFLAMATII (GASTRITE)

Etiologie: factori fizici: ingestia de alimente reci/calde, stenoze pilorice, hernii diafragmatice; factori chimici: medicamente, condimente, alcool, benzol, crom, plumb, substante caustice, uremia, reflux alcalin; agenti infectiosi: virusuri, bacterii, ciuperci; factori alergici, genetici, psihici.

2.a. Gastrite acute

Etiologie: infectioasa / iritativa chimica

Gastrita acuta catarala - etiologie: infectioasa (scarlatina, febra tifoida), iritativa chimica - MACRO - hiperemie, edem, eroziuni hemoragice + mucus vascos, aderent; MO - congestie, edem, inflam PMN-uri + lez distrofice ale epiteliului de acoperire/glandular

Gastrita acuta pseudomembranoasa - etiologie: infectioasa (gripa, dizenterie, scarlatina); MACRO - ulceratii acoperite de false membrane gri-cenusii, aderente, dupa desprindere suprafata sangeranda; MO - fibrina, leucocite

Gastrita acuta supurata - etiologie: infectioasa (septico-piemie, germeni piogeni); MACRO flegmon (cu exudat purulent care disociaza difuz peretele gastric); abces; MO - PMN-uri, detritus necrotic, germeni microbiene

Gastrita acuta hemoragica - etiologie: soc, aspirina; MACRO - congestie, exulceratii; MO - congestie, edem, hemoragii, exulceratii

Fig 2 Gastrita acuta hemoraica

Gastrita acuta coroziva - etiologie: ingestie substante chimice corozive (acid sulfuric, acid azotic, fenol); MACRO - necroze extinse ce pot cuprinde toate straturile peretelui T perforatii T peritonite; MO - necroze intinse (coagulare/lichefactie)

2.b. Gastrite cronice - forme evolutive ale gastritelor cronice / primitive in: ciroza hepatica, uremie, insuficienta cardiaca

Gastrite cronice nespecifice - pot fi primitive, autonome / secundare (de acompaniament) in: ulcer gastric, cancer gastric, postoperator; pot afecta o portiune a mucoasei / toata suprafata

Gastrita cronica superficiala catarala - MACRO - pliuri ingrosate, edematiate, acoperite cu mucus; MO - celule epiteliale descuamate cresterea numarului de celule mucoase, inflam cu limfocite, plasmocite, fibroza in corionul supreficial.

Gastrita cronica hipertrofica - MACRO - stomac micsorat de volum, mucoasa cu pliuri foarte groase, pseudopolipoase; MO - lez degenerative, descuamari, regenerari epiteliale (metaplazie intestinala, hiperplazie adenomatoasa), inflam cu limfocite, plasmocite, fibroza corion, tunica musculara.

Fig 3 Gastrita cronica hipertrofica

Gastrita cronica atrofica - MACRO - mucoasa subtire, neteda, albicioasa, pliuri disparute partial/total cu vizibilitatea retelei vasculare; MO - lez distrofice epiteliale, rarirea si scurtarea glandelor, regenerare epiteliala (metaplazie intestinala), inflam cu limfocite, plasmocite, fibroza corion, tunica musculara

Gastrite cronice specifice

Tuberculoza gastrica - la bolnavii cu TBC pulmonar prin inghitirea sputei infectate; MACRO - ulceratii; MO - foliculi TBC + necroza cazeificare.

Sifilisul gastric - in sifilisul tertiar

ULCERUL GASTRO-DUODENAL

Definitie: pierderi de substanta ale mucoasei tubului digestiv de natura inflamatorie, care se pot extinde in profunzime.

3.a. Ulcere acute

Definitie: pierderi de substanta ale mucoasei gastrice/duodenale, care in functie de profunzime pot fi: exulceratii (intereseaza epiteliul de captusire), ulceratii (intereseaza si musculara mucoasei)

Etiologie: stresul (arsuri intinse, stari de soc, septicemii, traumatisme, acidoze sistemice), terapia cu antiinflamatorii nesteroidiene.

MACRO - pierdere de substanta rotunda/ovalara, unica/multipla, 1cm, margini abrupte, baza moale, pereti supli; in perioada de activitate fundul ulceratiei este acoperit de detritusuri necrotice cenusii.negricioase, pliurile mucoasei convergente

MO - dinspre suprafata catre profunzime:

stratul de exudatie: fibrina, neutrofile, detritus necrotic, hematii

stratul de necroza fibrinoida; aspect granular, acidofil

stratul de tesut de granulatie la baza ulceratiei

Evolutie:

vindecare fara cicatrizare (exulceratii),

cu cicatrici stelate, albicioase, pliuri convergente catre cicatrice (ulcere care au cuprins musculara mucoasei)

complicatii: hemoragii, perforatii cu peritonica, cronicizare

Fig 4 Ulcer gastric acut

Fig 5 Ulcere gastrice multiple (de stres)

Fig 6 Ulcer gastric. HE, 2x

3.b. Ulcere cronice (peptice)

Definitie: pierdere de substanta gastro-intestinala care depaseste musculara mucoasei si evolueaza cronic, cu perioade de remisiune si pusee de acutizare

Etiologie: plurifactoriala:

predispozitia genetica (indivizii grup OI si AII

inflamatii cronice gastro-duodenale (Helicobacter pylori)

factori de mediu (dieta, fumatul, medicamentele)

alterarea mecanismelor protectoare ale mucoasei gastro-duodenale in: BPOC, ciroza, ateromatoza sistemica, boli nutritionale

hipersecretia de HCl

Patogenie: dezechilibru intre agentii agresori (secretia crescuta de HCl) si mecanismele de aparare ale mucoasei (stratul de mucus, epiteliul mucoasei, circulatia gastro-intestinala

MACRO:

in perioada de activitate: pierdere de substanta rotund/ovalara =1-4 cm, marginile ulceratiei drepte, suple, se pierd treptat in mucoasa din jur, fundul ulceratiei acoperit de detritus necrotic rosiatice (clorhidrat de hematina); pe sectiune pierderea de substanta este triunghiulara, cu varful catre grosimea peretelui

in faza de remisiune - depresiune cicatriciala stelata, albicioasa, fundul indurat, pliuri convergente

ulcer cronic calos - depresiune larga, profunda, margini proeminente, dure, albicioase, fundul cartonat, mucoasa adiacenta aspect hiperplazic, polipoid

MO - dinspre suprafata catre profunzime:

stratul de exudatie: detritus fibrino-necrotic, neutrofile, hemoragie

stratul de necroza fibrinoida: aspect granular, acidofil

stratul tesutului de granulatie la baza ulceratiei

stratul de fibroza colagena cicatriciala in periferia tesutului de granulatie, ce coexista cu aspectul de inflamatie cronica

alte leziuni: vasculare, filete nervoase

Evolutie: vindecare (cicatrizare), complicatii (HDS, penetratie, perforatie, stenoza, malignizare - pentru ulcerul gastric)

Fig 7 Ulcer gastric peptic

Fig 8 Ulcer gastric peptic. HE, x2

TUMORI

Tumori benigne

- Tumori benigne epiteliale - cele mai frecvente

Polipul adenomatos - MACRO - formatiune sesila/pediculata, unica =3-4 cm; MO - ax conjunctivo-vascular + glande gastrice, tapetat de epiteliu unistratificat gastric

- Tumori benigne mezenchimale: leiomiom, schwannom, fibrom, hemangiom

Fig 9 Polip adenomatos

Fig 10 Polip adenomatos

Tumori maligne - cele mai frecvente sunt epiteliale (carcinoame), urmate de GIST, limfoame, carcinoide

cancerul gastric este cea mai frecventa localizare a bolii canceroase la nivelul tubului digestiv

incidenta maxima 50-60 ani

se dezvolta pe mucoasa gastrica indemna

se dezvolta pe leziuni preexistente (metaplazie intestinla, polipi, gastrita cronica, ulcer cronic

MACRO - forma vegetanta, ulcerata, infiltranta (schirul gastric)

Fig 11 Carcinom gastric ulcerat (sus), vegetant si infiltrativ (jos)

MO

carcinom mucipar - celule in "inel cu pecete" prin mucus predominent intracelular

carcinom mucoid - mucus masiv intra- si extracelular + celule in "inel cu pecete"

carcinom schiros - cantitate excesiva de stroma fibro-colagena

Evolutie:

dezvoltare locala: depasirea seroasei si invazia esofag, duoden, pancreas, colon transvers, peritoneu.

metastazare: limfatica: ganglionii micii si marii curburi, mezenterici, celiaci, paraaortici, ganglionul supraclavicular stang (semnul Wirchiff-Troisier - prin invazia canalului toracic), metastaze ovariene bilaterale (tumora Krukenberg); sanguina: ficat, plaman, oase, creier.

Fig 12 Carcinom gastric cu celule in "inel cu pecete". HE, x20

Fig 13 Vase limfatice cu emboli, reprezentati de celule carcinomatoase. HE, 20x.

Fig 14 Emboli limfatici cu celule carcinomatoase. HE, x10

PATOLOGIA INTESTINULUI

MALFORMATII

Atrezia intestinala - lipsa de dezvoltare a unei portiuni din intestin

Segmentarea tubului digestiv - disparitiei continuitatii lumenului intestinal, cu transformarea intestinului in segmente inchise

Stenoze intestinale -

Diverticuli intestinali - pungi exterioare organului cu aspect sacular (diverticul Meckel in ileon)

LEZIUNI CIRCULATORII

Infarctul entero-mezenteric - infarct rosu, hemoragic, prin circulatia colaterala bogata, cauzat de obstructia completa si permanenta a unui ram mezenteric mare (arterial, venos)

Etiologia: tromb, invaginatie, volvulus

MACRO - intestinul este edematos, culoare violacee-negricioasa, acoperit de false membrane si delimitat net de zona adiacenta sanatoasa; prin necroza apar ulceratii T perforatii T peritonita

MO - necroza masiva, periferic lizereu de PMN-uri + sufuziuni sanguine intinse

Evolutie: peritonita hipertoxica prin permeabilizarea peretelui intestinal.

Fig 15 Infarct entero-mezenteric

Fig 16 Infarct entero-mezenteric cauzat de tromb pe vena mezenterica

INFLAMATII

Etiologie:

infectioasa: bacteriana (salmonela, shigela, E coli, clostridium), virusurile (adenovirusuri, enterovirusuri), protozoare (entamoeba, giardia)

agenti chimici (mercur, plumb)

alimente (ciuperci)

modificari circulatorii (ischemii cronice)

alergeni (medicamente)

Mecanism:

Enterotoxic - secretia de toxine ce se fixeaza pe suprafata enterocitelor stimularea secretiei intraluminale de apa + electroliti ce depaseste capacitatea de rezorbtie a intestinului

Enteroinvaziv - agenti infectiosi ce patrund in enterocite, se multiplica T leziuni pe mucoasa intestinala

ENTERITE

a)     ENTERITE DIFUZE

a.1.) Enterite difuze nespecifice

Enterite acute

Enterita acuta catarala - etiologie: infectioasa; MACRO - congestie, edem, continut intestinal de mucus + sange; MO - congestie, edem, OMN-uri, hipersecretie mucoasa

Enterita acuta descuamativa - etiologie: infectie (vibrion holeric, salmonela, E coli); MACRO - congestie, edem, mucus; MO - descuamare intensa a celulelor epiteliale, congestie, edem, exudat fibrinos, PMN-uri

Enterita acuta hemoragica - etiologie: infectioasa (gripa); MACRO - hemoragii petesiale, continut intestinal cu sange; MO - hemoragii in tot peretele, PMN-uri

Enterita acuta foliculara - etiologie: infectioasa (virala); frecvent pe ileonul terminal; MACRO - aspect granular +/-ulceratii; MO - hipertrofia foliculilor limfoizi, +/ulceratii

Enterita acuta pseudomembranoasa - etiologie: infectioasa (dizenterie, febra tifoida), intoxicatii mercuriale; MACRO - false membrane galbene-cenusii; MO - necroze, ulceratii, exudat fibrino-leucocitar

Enterita acuta purulenta - etiologie: infectioasa; MACRO - abces / flegmon; MO - exudat purulent format din PMN-uri alterate, detritus necrotic, germeni microbieni

Enterita acuta ulcero-necrotica - etiologie: infectioasa (bacili enterotoxici), frecventa pe ileonul terminal; MACRO - necroza, ulceratii; MO - congestie, edem, necroza, ulceratii, PMN-uri; enterita ulcero-necrotica din febra tifoida

Enterite cronice - prin cronicizarea formelor acute, ischemie, cronica, staza cronica (parazitoze, deficite enzimatice)

Enterita cronica catarala

Enterita cronica hipertrofica

Enterita cronica atrofica

a.2. Enterite difuze specifice - Boala Wipple (lipodistrofia intestinala) - lipidele sunt absorbite in cantitate redusa T se depun in peretele intestinal si ganglionii mezenterici, o alta parte se elimina prin scaun

b)    ENTERITE SEGMENTARE

b.1. Enterite segmentare nespecifice

Duodenite - secundar ulcerului cronic, posoperator

Jejunite

b.2. Enterite segmentare specifice

TBC intestinal - frecvent secundar unei TBC pulmonare prin inghitirea sputei infectate; MACRO - localizarea frecvent in ileonul terminal si cec; forma ulcerata, stenozanta, pseudotumorala (mase sclero-cazeoase); MO - foliculi TBC + necroza de cazeificare

Boala Crohn (ileita terminala) - inflamatie cronica granulomatoasa ce poate afecta ileonul terminal, regiunea ileo-cecala, colonul

Etiologie: factori genetici (boala este la populatia alba si de 6 ori mai frecventa la evrei), factori infectiosi (virusuri, clamydii), imunitate modificata (Atg HLA-B-27 si manifestari extraintestinale), factori psihici

MACRO - zonele interesate sunt ingrosate (1m), congestie, hemoragie, edem; lumenul intestinal este ingustat pe distante variabile; placile Peyer se ingroasa + adenopatie mezenterica; in faza acuta la nivelul mucoasei se vad ulceratii focale, profunde, aspect serpinginos seroasa, variabil, cu axul lung paralel cu axul lung al intestinului, mucoasa dintre ulceratii este normala aspect de "dale de pavaj"; in faza cronica (de remisiune) - ingrosarea peretelui, rigidizarea, ingustarea lumenului, aspect de "furtun"; mezenterul este scleros si retractil, ganglionii mezenterici mariti de volum.

MO - in faza acuta - edem, PMN-uri in toate tunicile cu formare de microabcese, hiperplazia tesutului limfoid, prin evacuarea microabceselor ulceratii in general profunde; in faza cronica - granulom in tot peretele, formate din limfocite, plasmocite, epitelioide, celule gigante multinucleate.

Evolutie: fistule la organele invecinate, la piele, in peritoneu; stricturi fibroase, ileus mecanic, sindrom de malabsorbtie

Fig 17 Boala Crohn

Fig 18 Boala Crohn (faza acuta)- inflamatii cu PMN-uri in tot peretele

Fig 19 Boala Cronh (faza cronica) -granulomul inflamator

COLITE

a)     Colite acute

Colita acuta superficiala - MACRO - aspect difuz/parcelar, mucoasa cu cengestie, edem, exudat seros; MO - congestie, edem, PMN-uri, hipertrofia foliculilor limfoizi

Colita acuta profunda - cec, sigmoid

Colita acuta ulceroasa - MACRO - ulceratii T perforatii T peritonita; MO - necroza, ulceratii, PMN-uri, fibrina

Colita acuta flegmonoasa - MACRO - exudat purulent in tot peretele ce disociaza tunicile

b)    Colite cronice

Colita cronica ulceroasa - MACRO - hiperemie, ulceratii acoperite de sange si mucus; vindecarea se face cu cicatrici si proliferari polipoide ale mucoasei; MO - hiperemie, inflam, ulceratii

Colita cronica stenozanta

Rectocolita ulcero-hemoragica - etiologie (ca la boala Crohn)

MACRO - debut la rect cu extindere la colon; in fazele incipiente mucoasa este rosie, granulara, sangeranda, cu zone erozive T ulceratii ce cuprind mucoasa si maxim submucoasa; in zonele dintre ulceratii mucoasa are aspect polipos, aspect de "harta geografica"; vindecare prin regenerare cu hiperplazia mucoasei (exulceratii) / cicatrici fibroase; in timp mucoasa devine atrofica, peretele rigid.

MO - in fazele incipiente - congestie, inflam cu PMN-uri, reducerea celulelor epiteliale superficiale, reducerea celulelor caliciforme, criptele sunt invadate de PMN-uri, cu abcese criptice ulceratii; in fazele remisiune - cicatrici fibroase si pseudopolipi inflamatori; reepitelizarea duce la hiperplazii cu displazii epiteliale.

Evolutie: flegmoane colice, abcese paracolice, hemoragie, perforatii, peritonita, fistule, malignizare

Fig 20 Colita cronica ulceroasa

Fig 21 Colita cronica ulceroasa. HE, x2

Fig 22 Colita cronica ulceroasa. HE, x4

Fig 23 Colita cronica ulceroasa, HE, x10

Fig 24 Colita cronica ulceroasa. HE, x2

Tabel nr 1 Manifestarile patologice si clinice ale BII (dupa Isselbacher si col, 1998)

Legenda: = niciodata; +/- = rar; + = ocazional; ++ = frecvent

APENDICITE

Etiologie - infectioasa

Factori favorizanti: obstructia cecala cu: coproliti, samburi de fructe, tumefierea tesutului limfoid; obstructia vaselor apendiculare (tromboza, spasm, compresiune); infectii virale, parazitare.

a)     Apendicita acuta

Apendicita acuta catarala - MACRO - organul este ingrosat, edematiat, exudat fibrinos, lumen ingust; MO - congestie, edem, hipersecretie mucoasa, PMN-uri

Apendicita acuta supurata - MACRO - organ marit, tumefiat, intens edem, depozite fibrinoase, mucoasa cu hemoragii punctiforme, mici ulceratii, exudat purulent; MO - ulceratii superficiale, exudat purulent, PMN-uri

Empiemul apendicular - MACRO - apendice marit de volum, sub tensiune, perete subtire si lumen ocupat de puroi; MO - inflam PMN-uri ce diseca peretele + exudat purulent; se combina cu peritonita localizata, abcese metastatice, septicemie

Apendicita acuta gangrenoasa - etiologie: infectie cu anaerobi prin trombozarea vaselor apendiculare; MACRO / MO - apare necroza gangrenoasa T peritonita hipertoxica

Complicatii:

abces periapendicular,

abces subdiafragmatic,

peritonita purulenta generalizata,

tromboflebite purulente prin extinderea inflamatiei la sistemul venos T embolii septice T abcese secundare,

pileflebita prin extinderea tromboflebitei supurate de-a lungul venei porte

abcese hepatice

Fig 25 Apendicita acuta catarala. HE, x4

Fig 26 Apendicita acuta supurata. HE, x4

Fig 27 Empiem apendicular. HE, x4

Fig 28 Empiem apendicualar. HE, x4

b)     Apendicita cronica - forma evolutiva a apendicitei acute / rar primitiva, in infectii cronice persistente; MACRO - apendice subtire, albicios, lumen gol/tesut cicatricial/continut intestinal; MO - hipertrofia foliculilor limfoizi, inflam cu limfocite, fibroza

Complicatii - mucocel apendicular prin obliterarea lumenului, acumularea excesiva de mucus si dilatarea chistica T pseudomixomatoza peritoneala 8boala gelatinoasa a peritoneului)

TUMORI

PSEUDOTUMORI - leziuni polipoase non-neoplazice, reactive, consecutiv proceselor inflamatorii

polipi inflamatori - in vecinatatea unor leziuni ulceroase, boala Crohn, RCUH

polipi hiperplazici

polipoza juvenila - hamartoame

TUMORI BENIGNE

a)     TUMORI BENIGNE EPITELIALE - polipi adenomatosi

polipi adenomatosi tubulari - MACRO - formatiuni sesila/pediculata, unica/multipla, dimensiuni reduse, suprafata neteda; MO - ax conjunctivo-vascular tapetat de epiteliu cilindric unistratificat de tip intestinal, care formeaza glande ramificate

polipi adenomatosi vilosi -MACRO - axe conjunctivo-vasculare cu multiple ramificatii subtiri si delicate, tapetate de epiteliu inalt tip intestinal, mucosecretor

polipi adenomatosi tubulo-vilosi

Complicatii: hemoragii, obstructii, invaginatii, malignizare

Tabel 2 Sindroame polipoase gastrointestinale ereditare autosomal dominante (dupa Isselbacher si col, 1998)

b)    TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE - lipoame, hemangioame, leiomioame (GIST)

Fig 29 Polipi adenomatosi colon

Fig 30 Polip (adenom) vilos sigmoid

Fig 31 Polip adenomatos colon. HE, x2

Fig 32 Polip adenomatos vilos

Fig 33 Polipoza colonica familiala

Fig 34 Polipoza colonica familiala

TUMORI MALIGNE

a)     TUMORI MALIGNE EPITELIALE - CARCINOAME

carcinoamele recto-colice 10% din cancerele umane

afecteaza predominent barbatii 60-65 ani

sub 40 ani - leziuni preexistente

copil - defecte genetice

Etiologie:

obiceiuri alimentare: continut redus de fibre vegetale nerezorbabile, consum redus de vit A, C, E, continut crescut de zaharuri rafinate, grasimi animale

leziuni preexistente cu potential de malignizare: colita ulceroase, polipi vilosi, polipoza multipla familiala

factorii genetici - alterarea complexa a genomului celular; rudele apropiate bolnavului cu cancer acolo-rectal prezinta un risc de 2-3 ori mai mare de a dezvolta cancer acolo-rectal

MACRO - aspect vegetant, ulcerat, infiltrant si stenozant

MO - adenocarcinom, carcinom mucipar

Fig 35 Carcinom vegetant si ulcerat de colon

Fig 36 Adenocarcinom colon. HE, x4

Fig 37 Adenocarcinom colon. HE, x20

Fig 38 Carcinom mucipar de colon. HE, x10

Evolutie - local: infiltrativ T mezenter T peritoneu (carcinomatoza peritoneala) si intraluminal (se grefeaza oriunde pe mucoasa; la distanta (metastaze): limfatice (ganglionii colici, paracolici, paraaortici, celiaci, ovariene - tumori Krukenberg), sanguine (vena porta - hepatice, pulmonare, osoase)

b)     CARCINOIDUL INTESTINAL - se dezvolta din celulele neuroendocrine si secreta serotonina

Fig 39 Carcinoid intestinal

c)    

LIMFOAME - frecvent de tip MALT

Fig 40 Limfom intestinal. HE, x4

d)     TUMORI MALIGNE MEZENCHIMALE - leiomiosarcom (GIST maligna), liposarcom, schwannom malign, sarcom Kaposi