Definitie
- in cadrul notiunii de placenta
praevia sunt inglobate toate cazurile de insertie totala
sau partiala a placentei pe segmentul inferior al
uterului cu sau fara obstructia orificiuluiintern
al canalului cervical.
Terminologie -
Termenul praevia este de origine latina (praevia: prae
- premergator, via – cale).
in cadrul notiunii de placenta praevia sunt
incluse doar veritabilele placente praevia centrale sau partial
centrale (cand insertia masei placentare acopera total sau
partial orificiul intern al colului).
Sunt autori care considera numai aceasta
categorie ca placente praevia. Celelalte placente inserate pe segmentul
inferior sunt etichetate ca, placente jos inserate.
In practica se obisnuieste de foarte multe
ori ca insertia placentei pe segmentul inferior indiferent de topografie
sa fie numita placenta jos inserata.
Clasificare
placenta
praevia centrala totala (insertia placentei
ocupa in totalitate orificiul intern al colului) intalnita 10-15% din
cazuri;
placenta
praevia partial centrala (insertia
partiala a placentei pe orificiul intern al colului) intalnita
in 15-20% din cazuri;
placenta praevia marginala (insertia pana la limita orificiului intern al
colului) intalnita in 20-30% din cazuri;
placenta praevia laterala (insertia pe uter la 2 cm de orificiul intern al
colului uterin;
placenta praevia anatomica cuprinde toate placentele la care distanta
dintre marginea placentei si locul de ruptura a membranelor este
intre 2 si 10 cm.
In
travaliu, o placenta praevia ce pare a fi initial centrala
inainte de inceperea travaliului, poate deveni marginala la o
dilatatie de 5 cm. La fel se poate intampla si cu alte
varietati.
Frecventa
Insertia placentei pe segmentul inferior are o
frecventa intre 0,5 si 1,5% din nasteri.
Este mai frecventa :
la marile multipare,
in gemelaritate
la femeile de peste 35 ani,
femeile cu multiple curetaje uterine
femeile cu interventii chirurgicale pe uter
asociate cu fibroame si utere malformate
afectiuni inflamatorii ale endometrului, polipi
uterini, etc.
Simptomatologie
Hemoragia
hemoragia
vaginala este semnul cel mai caracteristic;
apare
predominant in trimestrul III de sarcina, dar placentele jos inserate pot
sangera si in trimestrul II;
este o
hemoragie spontana, neasteptata, nedureroasa,
fara o cauza evidenta, apare frecvent in somn;
de
obicei hemoragiile sunt mici si repetate, dar uneori poate debuta printr-o
hemoragie mare, ce duce la o anemie acuta si soc hemoragic;
sangele este rosu, arterial, rar eliminand o secretie
roz sanguinolenta
in
insertiile centrale hemoragia apare cu predominenta in travaliu
si extrem de severa.
sangerarea in cele mai multe cazuri este neinsotita de
dureri. Uneori hemoragia se manifesta doar in travaliu.
Sangerarile din timpul evolutiei sarcinii se datoreaza dezvoltarii segmentului inferior,
elastic, neconcordant cu dezvoltarea placentei, nedeformabila. Se produce
astfel un clivaj intre placenta si peretele uterin cu deschiderea
vaselor materne si sangerare consecutiva.
Hemoragia in cursul travaliului se datoreaza fie decolarii partiale a
placentei datorita tractiunii membranelor, fie dilatarii colului
uterin, situatie in care o parte din placenta ramane descoperita
in aria colului. Lacurile si vasele sangvine vor sangera direct in vagin.
Examenul obstetrical
a) la palpare in prezentatia
craniana prezentatia se palpeaza sus, deplasata catre
o fosa iliaca, datorita ocuparii segmentului inferior de
catre placenta sau prezentatia este pelviana sau
tranzversa;
b) la auscultatie - se percepe un suflu
uterin la insertia placentei pe peretele anterior al segmentului
inferior;
c) examenul cu valvele poate arata
colul deplasat subsimfiza sau lateral, de obicei catre zona de
insertie placentara; se evidentiaza prezenta masei
placentare la nivelul colului cand acesta este dilatat, precum si
metroragia;
c) tactul vaginal - este permis
numai daca diagnosticul nu este cert si numai intr-o unitate
spitaliceasca unde este posibila interventia chirurgicala.
Explorarile paraclinice
ecografia este metoda cea mai folosita,
fara riscuri pentru mama si fat.
examene paraclinice obligatorii: grupul sanguin, Rh, examenul de urina, RBW,
probele de coagulare fac parte din necesarul investigatiilor in vederea
eventualei operatii.
Diagnosticul
diferential :
mola hidatiforma
decolarea prematura de placenta normal inserata si apoplexia utero-placentara. In
aceasta situatie sangele ce se elimina din vagin este negru,
cantitativ redus, se asociaza dureri in regiunea
lombara si hipogastrica, uneori hipertensiune, proteinurie,
edeme, contractura uterina, alterarea BCF. Poate apare starea
de soc neexplicata de cantitatea de sange pierdut. In placenta
praevia, sangele eliminat este rosu, apare la o femeie aparent
sanatoasa, nu se asociaza durerile;
tumori benigne sau maligne
la nivelul colului uterin
varicele vaginale sau vulvare
;
ruptura uterina
sau a canalului moale produse de obicei in travaliu;
ruptura cordonului ombilical inserat velamentos sau a unui vas placentar, releva
un sange rosu cantitativ redus, asociat cu suferinta si moartea
fatului;
discraziile sanguine
(trombocitopenii sau alte tulburari de coagulare), se asociaza
insa si cu alte sangerari;
Prognosticul
matern este rezervat, mortalitatea
materna se cifreaza intre 0,5-1%. Moartea se datoreste
hemoragiei. Acest procent este intr-o scadere accelerata
datorita supravegherii si tratamentului complex acordat gravidei.
Prognosticul fetal este si mai rezervat datorita prematuritatii,
anemiei, hipoxiei.
Mortalitatea fetala este cifrata in jur de 20%.
Clasificarea ecografica cuprinde 4 tipuri care au
corespondent clinic :
Placenta
tip I si II corespund placentei praevia laterale
Placenta
tip III corespunde placentei praevia marginale
Placenta
tip IV corespunde placentei praevia centrale
Tratament
Este bine standardizat :
orice gravida care pierde sange trebuie
internata in spital unde se poate efectua o interventie
chirurgicala si o reanimare corecta in orice moment;
prima hemoragie este rar foarte abundenta,
hemoragiile mici si repetate anemiaza insa femeia si o
hemoragie medie ii poate fi fatala, de aceea femeia se interneaza ,se
trateaza si cand prezinta hemoragii mici si repetate;
tuseul
vaginal si chiar cel rectal se face exceptional, la mare nevoie, cand
celelalte examene (clinic, examen valve), nu sunt concludente. Pe cat
posibil se evita, deoarece pot determina o hemoragie mare;
in
hemoragia apreciabila, transfuzia de sange si interventia
chirurgicala sau obstetricala salveaza femeia;
temporizarea
rezolvarii cazului prin tamponament vaginal este periculoasa.
Primul
si cel mai important element in placenta praevia este
reprezentat de obligativitatea internarii in spital. Aici, in functie
de starea gravidei, a fatului si respectiv a cantitatii
sangelui pierdut se decide temporizarea cazului sau rezolvarea lui;