Bazele orientarilor psihoterapeutice actuale - psihanaliza si terapia comportamentala

BAZELE ORIENTARILOR PSIHOTERAPEUTICE ACTUALE - PSIHANALIZA SI TERAPIA COMPORTAMENTALA

Numeroasele sisteme de psihoterapie, in jur de 45 in prezent, provin din cele doua orientari terapeutice de baza - terapia psihanalitica (Sigmund Freud, incepand cu 1894-1895) si terapia comportamentala (Elis, Beck, Meichenbaum) incepand cu anii 1950-1960).

Toate psihoterapiile urmaresc producerea unor schimbari in personalitatea subiectului, care sa duca la o mai eficienta reglare a starilor psihice astfel incat acesta sa obtina o mai buna adaptare la viata si la sine.

In functie de profunzimea si amploarea modificarilor urmarite, s-au structurat:

orientari psihoterapeutice care isi propun explicit o restructurare de profunzime a personalitatii - psihoterapiile analitice;

orientari psihoterapeutice care vizeaza in primul rand simptomele, dificultatile cu care pacientul se confrunta in prezent, precum si comportamentul[1] sau in relatie cu aceste dificultati - psihoterapiile comportamentale; consilierea intra si ea in aceasta categorie.

Observatie. Este evident faptul ca nici terapiile comportamentale nu se pot reduce doar la un proces psihologic de vindecare a simptomelor. Chiar daca ele urmaresc, asa dupa cum declara, producerea unor schimbari in comportament, oricum ca urmare a producerii lor vor aparea anumite modificari, mai mult sau mai putin ample si in structura de personalitate. Unul din principiile fundamentale ale vietii psihice (v. Psihologia varstelor / dezvoltarii) - principiul integralitatii - demonstreaza ca orice noua achizitie la nivelul unei substructuri psihice determina o restructurare a sistemului psihic in intregul sau.

In functie de anumite criterii, exista mai multe clasificari ale psihoterapiilor actuale.

1. Psihoterapiile suportive - terapiile comportamentale versus psihoterapiile reconstructive - terapiile psihanalitice

Fata de orientarile reconstructive, care isi propun modificarea profunda a personalitatii subiectului, psihoterapiile de suport, printre care se include si consilierea, urmaresc doar sustinerea persoanei pentru ca ea sa depaseasca anumite situatii de criza. Metode suportive cum sunt incurajarea, sfatuirea, sugestia, acordarea simpatiei, darea unor asigurari, oferirea de recompense emotionale, sprijina persoana sa-si reprime dificultatile si sa depaseasca diverse crize de viata.

Consilierea este o psihoterapie suportiva care se ocupa mai ales de tulburari cu caracter reactiv (crize) si mai putin de conflicte intrapsihice grave, punand accent pe factorii de natura intelectuala.

Delimitarea intre cele doua categorii este relativa, psihoterapiile de reconstructie continand elemente suportive, iar psihoterapiile suportive producand anumite modificari in personalitatea clientului.

2. Psihoterapii centrate pe simptom - terapiile comportamentale versus psihoterapiile de profunzime - terapiile psihanalitice

Simptomul este un paradox, in masura in care exprima o perturbare in functionarea personalitatii, dar este concomitent o maniera de "adaptare" prin care pacientul incearca sa faca fata dificultatilor de viata.

Psihoterapiile centrate pe simptom, in randul carora intra si consilierea, isi propun eliberarea subiectului de simptome prin strategii de echilibrare a personalitat Disparitia simptomelor ca urmare a unei asemenea terapii nu garanteaza ca acestea nu vor reaparea ulterior, dupa cum nici terapiile care au in vedere o interventie profunda nu garanteaza ca se va produce o modificare ampla a personalitatii (in plus, acestea din urma, solicita anumite resurse psihologice din partea individului, foarte mult timp si bani).

Abordarea frontala a simptomului nu este un obiectiv de neglijat, nu este ceva facil, derizoriu, cu atat mai mult cu cat ea poate fi impusa uneori chiar de urgenta unor situatii (de exemplu: atacul de panica, iminenta unei tentative de suicid, abandonul (familial, scolar, profesional), accesele de heteroagresivitate). In plus, eliberat de simptom individul capata o anume libertate psihologica de miscare, fapt ce permite orientarea ulterioara spre o terapie mai profunda.

Frank enumera 4 avantaje ale terapiilor centrate pe simptom:

1. focalizarea rapida asupra tulburarii;
2. eliberarea de simptom, aspect ce faciliteaza ulterior o abordare mai de profunzime a cauzelor care au stat la baza producerii lui;
3. inlaturarea simptomului conduce la reducerea / disparitia tulburarilor emotionale secundare acestuia, fapt ce amplifica spatiul psihologic de miscare;
4. inlaturarea simptomului modifica pozitiv atitudinea clientului fata de terapie si terapeut.

Psihoterapiilor centrate pe simptom li se reproseaza ca:

inlaturarea simptomului fara o restructurare mai profunda mentine riscul de reaparitie a simptomului;

acesasta maniera terapeutica este similara cu cea medicamentoasa bazata pe anxiolitice si antidepresive, iar in acest caz psihoterapia nu mai are rost.

Se observa ca fiecare categorie de psihoterapii are avantaje si limite in functie de contextul situational, solutia fiind combinarea unor strategii, asa cum se si intampla cel mai adesea. Studiile cu privire la terapiile folosite de consilierii si psihologii clinicieni   arata ca maniera eclectica este dominanta ("eclectic" = strategii din mai multe scoli psihoterapeutice, in functie de particularitatile psihologice ale clientului si de problema acestuia), urmata de terapia psihodinamica, comportamentala, cognitiva, centrata pe client.

Important de mentionat este faptul, stabilit tot pe baza de studii, ca succesul unei terapii depinde mai putin de orientarea terapeutica utilizata, si mai mult mai mult de relatia terapeutica.

1. PSIHANALIZA

Irina Anca Tanasescu, (2006, 2008, 2009), Introducere in psihanaliza, Editura Argument, Bucuresti - cap. IV - "Terapia psihanalitica" (Obs: sper sa cititi tot capitolul - terapia propriu-zisa, visul, actele ratate - dar categoric ma astept sa invatati "fundamentele terapiei." si "componentele curei.."; la recomandarile din cap.V facute candva se renunta)

Anca Munteanu (2002), Terapia psihanalitica freudiana, Editura Sper, Bucuresti - lucrarea integral (are 92 pag, scrise cu caractere de 12, la interval de 2 randuri !!!)

2. ORIENTAREA COMPORTAMENTALA

Terapia comportamentala a aparut in anii 1950-1960, concomitent SUA, Anglia si Republica Sud-Africana, ca o reactie la psihanaliza.

Terapia comportamentala s-a dezvoltat initial ca un ansamblu de tehnici ce urmaresc modificarea comportamentului, plecand de la teoria invatarii sociale a lui Albert Bandura (1960).

Teoria lui Bandura punea in evidenta faptul ca invatarea sociala se produce prin:

strategii de conditionare in sensul clasic, pavlovian - un stimul neconditionat (care declanseaza in mod reflex o reactie) se asociaza cu un stimul indiferent si, cu timpul, stimului indiferent ajunge sa declanseze reactia respectiva pentru ca el a fost asociat cu cel dintai;

strategii de conditionare operanta, skinneriana - un stimul intaritor (o recompensa - alimentara, exploratorie, informationala) se asociaza cu o actiune ("operatie" - de apasare, tragere, invartire.) care odata executata duce la obtinerea recompensei (v. terapia ABA);

invatare observationala, similara oarecum cu invatarea comportamentala prin imitatie, teoretizata de H. Wallon.

Ulterior, unele dintre tehnicile terapiei comportamentale au inceput sa includa si strategii cognitive, fapt ce a dus la aparitia orientarii cognitiv-comportamentale in consiliere si psihoterapie, orientare ce s-a subdivizat la randul ei in cateva scoli terapeutice cognitiv-comportamentale:

terapia rational emotiva a lui Elis;

terapia cognitiva a lui Beck;

strategiile de inoculare a stresului si antrenamentul de autoinstruire a lui Meichenbaum.

In prezent terapia cognitiv-comportamentala ocupa locul central in cadrul terapiei comportamentale si ea pune un accent deosebit pe rolul factorilor cognitivi in intelegerea si modificarea comportamentului clientilor.

Incepand din 1970 terapia comportamentala a devenit orientarea dominanta in psihoterapie, in defavoarea psihanalizei, avand aplicatii multiple in domeniul educatiei, psihoterapiei clinice, asistentei sociale, industriei si afacerilor.

Desi terapia comportamentala include strategii diferite, acestea au cateva caracteristici comune:

focalizarea asupra comportamentului;

accentul pus pe tehnicile de invatare;

evaluarea riguroasa a rezultatelor.

Daca initial terapia comportamentala a aparut unora ca un "dresaj" efectuat in absenta posibilitatii persoanei de autodeterminare, de libertate de alegere, orientarile actuale promoveaza intens tehnicile care urmaresc cresterea autonomiei si controlului clientului. (In perioada de inceput manierele de interventie erau foarte limitative, bazate pe modelul stimul-reactie, fapt ce a dus la critici inclusiv din partea lui Bandura. Acesta a criticat modelul stimul-reactie utilizat pentru invatarea unor noi comportamente in cadrul terapiei, considerand ca o asemenea invatare sustinuta doar de determinari externe si lipsita de motivatie interna este un simplu dresaj.

Principiile terapiei comportamentale (Spiegler)

1. Terapia comportamentala se bazeaza pe principii stiintifice extrase din teoriile invatar

Aceste principii se aplica in mod sistematic in scopul dezvatarii unor comportamente dezadaptative si reinvatarii unora mai adaptative. Deoarece terapia devine un proces de invatare, ca si in invatarea scolara, obiectivele ei pot sa fie exprimate concret, fapt ce permite:

alcatuirea unor programe terapeutice clare;

evaluarea precisa a rezultatelor;

corectarea strategiilor pe parcursul terapiei, in raport cu rezultatele de etapa

repetarea inteventiei terapeutice asupra aspectelor inca nesatisfacatoare.

2. Terapia comportamentala se ocupa de problemele curente ale clientilor si de factorii care le influenteaza in prezent, fara a pune accent pe intreaga istorie personala a individului. Ea urmareste sa modifice factorii actuali care duc la comportamentele dezadaptative ale clientilor.

3. Clientii joaca un rol activ in terapie, ei angajandu-se prin chiar contractul terapeutic sa desfasoare anumite actiuni care sa contribuie la rezolvarea problemelor pe care le au, simpla discutare a acestora nefiind suficienta pentru producerea unor schimbari.

Clientii invata si apoi exerseaza o serie de comportamente atat in timpul sedintelor, cat si in viata cotidiana, si isi monitorizeaza (supravegheaza) permanent conduita de ansamblu.

4. Terapia comportamentala se desfasoara, atat cat este posibil, in mediul natural al clientului sau cel putin in legatura concreta cu acesta Pentru a asigura transferul unor comportamente invatate la sedintele de terapie, sarcinile pentru acasa sunt esentiale. (De exemplu, daca unei persoane cu probleme in comunicare ii este greu sa dea telefon - nu doar i se explica cum sa-si depaseasca timiditatea in asemenea cazuri, ci ea are de dat cateva telefoane zilnic, ca tema pentru acasa).

5. Terapia comportamentala pune accent pe tehnicile de autocontrol comportamental. Clientii sunt invatati sa-si evalueze progresele pe care le inregistreaza (sau faptul ca ele nu apar), constientizand mereu ca sunt responsabili de propria schimbare.

6. Terapia comportamentala dispune de numeroase tehnici terapeutice, care se pot combina astfel incat sa se potriveasca fiecarui client in parte.

7. Interventia psihoterapeutica reprezinta o colaborare intre terapeut si client, in cadrul acestui proces terapeutul informand permanent clientul cu privire la continutul si rezultatele terapiei.

La aceste principii, Corey mai adauga cateva.

8. Terapia comportamentala se deruleaza de la aspecte mai usor de modificat la unele mai dificile, mai complexe, si de la situatii cu care confruntarea este traita mai putin amenintator la cele amenintatoare.

9. Terapia comportamentala este relativ scurta, incluzand mai putine sedinte si intr-un interval de timp mai redus, comparativ cu alte sisteme terapeutice.

10. Tehnicile terapiei comportamentale se pot grupa in "pachete" de strategii, fapt ce creste eficienta psihoterapiei.

Vezi si Irina Holdevici, Valentina Neacsu, Sisteme de psihoterapie si consiliere psihologica, Cap. III - "Abordarea cognitiv-comportamentala in psihoterapie si consilierea psihologica" pag. 65-87.

Aspecte deontologice ale psihoterapiei si consilierii

Psihoterapia si consilierea sunt activitati reglementate de norme etice specifice, cuprinse in acte normative (coduri etice). Principalele norme etice sunt:

respectarea confidentialitatii

mentinerea in limitele competentei personale;

practicarea responsabila a profesiei (evitarea interventiilor care pot face rau, destabiliza, impinge la acte extreme);

a nu afirma autorizari (competente) care nu sunt detinute in realitate;

a nu impune propriilor sisteme de valori asupra clientului;

a nu crea dependenta clientului fata de terapeut;

a nu intretine relatii intime cu clientul;

evitarea conflictelor de interese (relatiile cu caracter dual - de exemplu, evaluarea / consilierea membrilor de familie, superiorilor ierarhici);

a nu percepe costuri exagerate pentru serviciile oferite;

a nu-ti face reclama in mod exagerat ( pentru a nu crea asteptari foarte mari clientilor).