LUCRARE TERAPIE COGNITIV-COMPORTAMENTALA - 6 CAZURI

Caz I - Monica (tulburare depresiva de intensitate medie)

Prima sedinta

Monica este administrator de firma, in varsta de 39 de ani. In urma cu 9 luni s-a despartit de prietenul ei (inginer, care a obtinut un contract in Egipt, plecand acolo, pentru o perioada nedeterminata). Din convingerea ca relatiile la distanta nu pot dura, Monica s-a despartit de prietenul ei. Se pare ca aceasta ruptura a afectat-o foarte mult, la cateva luni dupa despartire aparand si simptomatologia depresiva.

Acuzele clientei sunt:

cefalee,

insomnii,

momente prelungite de tristete, plans frecvent (week-endurile le petrece singura in casa, gandindu-se, nefacand nimic, de multe ori izbucneste in plans si nu se mai poate opri),

puternic sentiment de pierdere (a pierdut persoana iubita, acesta este si factorul care alimenteaza procesul de autoculpabilizare),

stari de iritabilitate (clienta imi relateaza ca este "tot timpul" nervoasa si irascibila, nimic nu-i convine, "parca am luat-o razna de tot"),

stare permanenta de tensiune psihica (tot timpul este incordata, se gandeste la "viata ei mizerabila"),

crize de tahicardie (acestea apar rareori, nu o sperie foarte tare, dar o fac sa se gandeasca ca nu va mai trai mult),

tulburari digestive (momentul debutului acestor stari psihice negative coincide cu debutul unei gastrita de reflux - clienta reuseste sa asocieze crizele de hiperaciditate gastrica cu momente de tensiune psihica, certuri, neintelegeri cu partenerii de afaceri etc),

senzatie de oboseala cronica ("ma simt obosita tot timpul, chiar si dimineata cand ma trezesc sunt obosita, nu mai imi vine sa fac nimic"),

"lipsa de energie" ("nu am energie sa fac nimic, apartamentul meu arata ca o cocina"),

stare generala proasta, autoculpabilizari ("nu am fost in stare sa-l tin langa mine").

ganduri de moarte (acestea au aparut in ultima vreme, clienta se gandeste ca va muri, acest fapt nu o sperie, o intristeaza deoarece isi imagineaza cine va suferi la propria inmormantare - familia, prietenele, cunoscuti), aceste ganduri alimenteaza lipsa de speranta ("nu crede ca se mai poate face mare lucru, nu crede ca isi va reveni vreodata si va scapa de aceste stari, din propria relatare - "oricum este tarziu"). Exista ganduri de moarte care revin recurent, ceea ce m-a facut sa probez existenta ideatiei suicidare, dar M. a negat acest fapt.

Relatarile clientei sunt dominate de negatii (formuleaza in termeni de negare - "nu pot, nu fac, nu mai rezist, niciodata, nu stiu, nu cred" etc).

In plus, clienta prezinta o scadere a apetitului (in ultimele 2 luni, clienta a pierdut in greutate, aproximativ 10 kg).

Din punctul de vedere al nivelului de activism, se poate spune ca M. prezinta tendinte de retragere sociala, evitarea activa a contactelor sociale ("nu mai suport multi oameni in jurul meu, simpla lor prezenta ma deranjeaza), centrare excesiva a pe propriile probleme.

In toate aceste luni, M. a renuntat la aproape toate activitatile care ii provocau inainte placere (nu mai merge la teatru sau la film de loc, nu se mai intalneste cu prietenele sale, cu care obisnuia sa iasa cel putin o data pe saptamana sa se distreze). Aceste stari au inceput sa ii afecteze si activitatea profesionala, "nu mai sunt buna de nimic", aparand chiar gandul de a vinde afacerea pe motiv ca "nu mai face fata".

Dimensiunea comportamentala este dominata de retragerea totala din viata sociala (''daca ar fi posibil nici macar n-as mai merge nici dupa tigari") si de puternice tendinte de izolare (neexistand decat minimul de iesiri din casa).

In ultima perioada, clienta a efectuat mai multe examene medicale (nici unul de specialitate), in speranta ca va obtine o medicatie care " o va ajuta sa treaca peste aceste stari". Intr-un final medicul de familie (acesta i-a prescris Imovane pentru insomnii si Xanax pentru calmare - clienta relateaza ca aceasta medicatie o ajuta dar nu suficient) o trimite la psiholog, clienta amanand mult momentul examenului psihologic (vine spunand ca pur si simplu nu mai suporta aceste stari).

Am considerat ca M. prezinta intreaga triada cognitiva (dupa A. Beck) - Imagine de sine negativa (autodeprecierea personala), Experienta curenta negativa ("totul merge prost") si evaluarea viitorului ca fiind negativ (lipsa de speranta, reticenta la sugestiile optimiste pe care le-am emis in aceasta sedinta).

La finalul acestei sedinte, din analiza celor relatate de M. am pus diagnosticul de tulburare depresiva de intensitate medie (intensitatea medie a fost relevata prin aplicarea Testului de depresie Beck). Trebuie precizat ca M. a obtinut scoruri scazute spre medii la testele de anxietate STAI X1 si STAI X2.

La finalul acestei prime sedinte, am realizat comunicarea clara a diagnosticului si explicarea acestuia, precum si comunicarea clara a costurilor terapiei si a unui prognostic pozitiv (care sa o motiveze pe M. si sa induca optimism si sa scada lipsa de speranta). ceea ce ar fi putut determina o mai mare implicare in procesul terapeutic si o evitare a unei atitudini pasive fata de procesul terapeutic.

Am considerat faptul ca aceasta tulburare depresiva a fost identificata relativ repede de la debut ca reprezentand un avantaj in demersul meu terapeutic. Am considerat ca gandurile negative ale clientei nu au devenit automate si nici regimul de viata al clientei nu s-a adaptat inca definitiv patternului depresiv (clienta administreaza o afacere si nu isi poate permite sa se izoleze, sa nu mai iasa din casa, desi senzatia sa este de devalorizare personala profunda).

Alt avantaj in psihoterapie este tipul de personalitate al clientei (M. este o personalitate de tip A, este activa, energica, proactiva, are un temperament predominant sangvin, existand predispozitie spre stari de agitatie psiho-motorie si epuizare psiho-fizica), dar si statutul real (M. a evoluat foarte bine in cariera, nefiind ajutata - acesta este alt aspect care se poate transforma in avantaj in cadrul psihoterapiei).

Un dezavantaj in terapie este reprezentat de faptul ca M. nu este casatorita (considera ca deja este prea tarziu, ca a pierdut persoana ideala, cu care se intelegea perfect si ca probabil nu va mai cunoaste pe nimeni altcineva).

In continuare prezint scopurile terapiei (aceste scopuri au fost comunicate clientei dupa prezentarea diagnosticului si dupa o scurta descriere a tulburarilor depresive si a evolutiei acestora):

Reducerea simptomatologiei depresive (reducerea gradului de invaliditate personala indus de simptomatologia depresiva);

Clarificarea problemei cercului vicios (identificarea si clarificarea gandurilor negative - depresive si a erorilor de gandire care au reprezentat cauza);

Inducerea ideii "posibilitatii de schimbare" (reducerea astfel a lipsei de speranta si a perceptiilor si evaluarilor pesimiste);

Reducerea starii de tensiune psihica si irascibilitate (prin efectuarea unor exercitii de relaxare);

Ameliorarea imaginii de sine si cresterea increderii in sine;

Reducerea riscului de recadere.

Inainte de finalul acestei sedinte, i-am explicat clientei ce tehnici vom folosi (am prevenit-o ca aceste tehnici sunt la fel de importante ca si o medicatie, de aceea va trebui sa le acorde toata atentia). Am incercut sa aduc o nota de optimism, spunandu-i ca daca va da dovada de seriozitate, aceste stari negative prin care trece nu vor rezista psihoterapiei, iar starea ei se va ameliora.

A doua sedinta

In aceasta sedinta, mi-am propus sa:

resemnificarea acestui debut depresiv

identificarea si discutarea schemei cognitive depresogene

stabilirea temelor de casa

realizarea unui exercitiu de relaxare (pentru reducerea starilor de tensiune psihica si irascibilitate)

Am inceput aceasta sedinta intreband-o cum s-a simtit, mi-a raspuns ca s-a simtit la fel, nu a existat nici o schimbare sesizabila a starii eM. Am intrebat-o ce anume crede ca a cauzat si ca alimenteaza dispozitia ei depresiva. Mi-a raspuns: "Cred ca totul a inceput atunci cand Robert a luat decizia de a pleca in Egipt. Nu mai aveam stare. Simteam nevoia sa il evit, nu vroiam sa ma intalnesc cu el, desi tineam inca la el. Si tin inca la el!". T: "Ce anume ati simtit cand ati aflat vestea ca s-a hotarat sa plece?" M: "Am avut impresia ca totul se prabuseste, pur si simplu n-am fost capabila de reactie, nici macar nu l-am intrebat de ce!". T: "Puteti defini intr-un singur cuvant starea din acel moment?". M: "Da, cred ca m-am simtit pierduta. Cand m-am despartit de el, m-am simtit disperata. Iar cand am ajuns acasa, eram foarte trista, am plans cred ca ore in sir." M. termina de povestit si izbucneste in plans, ia un servetel de pe masuta care ne desparte, isi acopera fata si plange in hohote. Ii spun sa planga, sa uite de mine si sa se descarce. Dupa ce se calmeaza din plans, o intreb daca si-a amintit de ceva anume, daca s-a gandit la ceva anume, fapt care a facut-o sa planga. Imi raspunde ca nu, pur si simplu i-a venit sa planga.

Pe parcursul tuturor sedintelor am incercat sa stabilesc si sa intaresc o relatie empatica cu clienta mea, in felul acesta dezvoltand functia de catharsis relatiei terapeutice.

Pentru ca relatia terapeutica sa fie cat mai credibila si sa exercite o functie suportiva autentica, am incercat sa fiu cat mai empatica, dar in acelasi timp sa fiu si fundamentata stiintific in ceea ce spun. T:"Inteleg ca sunteti trista si deprimata si ca in momentul acesta vedeti totul in negru. Toate studiile facute pe pacienti depresivi au ajuns la concluzia ca starile depresive au la baza un sistem de ganduri nefundamentate, de erori cognitive care va fac sa vedeti situatiile cotidiene dintr-un anumit punct de vedere - negativ. Credeti ca in cazul dumneavoatra nu exista partea plina a paharului?". M (trista): "Nu stiu, chiar daca exista nu mai conteaza". T: "Vedeti, exact ceea ce va spuneam. Aceste ganduri, erori, vin automat, de cele mai multe ori nici nu suntem constienti de acest lucru. Am sa va demonstrez!". Am rugat-o pe clienta sa se aseze comod in fotoliu si sa isi aseze bratele incrucisate pe piept, sa observe care brat il pune deasupra. Apoi am repetat, am rugat-o sa incruciseze iar bratele si sa observe care brat este deasupra. Clienta a reactionat identic. Am intrebat-o daca stie ca de fiecare data cand incruciseaza bratele actioneaza la fel. Mi-a raspuns ca nu. Am rugat-o sa incruciseze bratele, dar sa incerce sa puna celalalt brat deasupra. A incercat dar i-a reusit foarte greu. M. rade si imi spune ca s-ar putea sa am dreptate.

Revenind la ce ii spuneam inainte de experiment (am considerat ca acum M. este mult mai receptiva la ceea ce ii spun), i-am prezentat pe scurt modelul cognitiv al depresiei dupa A. Beck. Pentru a fi mai accesibil am aplicat acest model la cazul ei: Incident critic (plecarea lui Robert) → Idei disfunctionale activate (Nu pot sa fac nimic cum trebuie, e vina mea, n-am stiut sa il tin langa mine etc) → Ganduri automate (Mai bine mor etc) → Depresie cu toata simptomatologia comportamentala (retargere, izolare), motivationala (nu vreau nimic, sa fac nimic), afectiva (tristete, plans), somatica (cefalee, insomnii, gastrita).

Am considerat ca prezentare va aduce un plus de rationalizare in acest caz, reducandu-se astfel din impactul afectiv.

Am discutat cu M. aceasta schema, fiind foarte surprinsa sa constat ca M. o gaseste ca fiind suficient de plauzibila.

Am considerat ca este momentul potrivit sa incerc o resemnificare a debutului depresiv in cazul M. I-am explicat ca fiecare dntre noi trece in viata cel putin printr-un astfel de moment dificil. Important este sa ne gasim resursele pentru a depasi situatia, dar cel mai important pentru a ne depasi propriile stari sufletestM. I-am spus: "M. se vede ca esti o femeie puternica, stiu ca esti o femeie puternica. Sunt convinsa ca o sa depasim impreuna acest moment din viata ta!".

In continuare, i-am propus M. temele de casa, care sunt urmatoarele:

Plimbari zilnice in aer liber si exercitii fizice abonament sala fitness daca este posibil sau minim exercitii de gimnastica aerobica)

o      Realizarea unor fise personale de automonitorizare (clienta va indeplini aceasta sarcina terapeutica, scopul fiind de a identifica mlt mai bine gandurile automate ale M. si discutarea lor in proxima sedinta de psihoterapie)

Modelul fisei personale de automonitorizare este urmatorul:

o      Realizarea unui program al activitatilor cotidiene pentru reducerea momentelor depresive si fragmentarea continuumului depresiv) - clienta trebuie sa rspecte urmatoarele instructiuni: 

o      Stabilirea clara a scopurilor si prioritatilor zilnice;

o      Stabilirea unei ordini in realizarea sarcinilor;

o      Indeplinirea unei singure sarcini la un moment dat si incercarea de finalizare a acesteia inainte de inceperea alteia;

o      Pauza intre activitati;

o      Bilantul zilei;

o      Incercarea de a umple acest program astfel incat sa nu existe perioade de pasivitate si inactivitate.

In finalul acestei sedinte, am realizat un exercitiu de relaxare Schultz in care am introdus formule sugestive pentru intarirea Eului, sporirea optimismului si sperantei si cresterea increderii in sine.

A treia sedinta

In aceasta sedinta, mi-am propus ca tema centrala automonitorizarea clientei M. Am incercat sa induc automonitorizarea in programul clientei in vederea:

atragerii atentiei clientei de pe trairile sale pe actiunile sale;

a-i arata ca in viata de zi cu zi exista si lucruri care ii produc bucurii, senzatii placute (ca viata merge inainte indiferent de starile sale - ca exista o doza de control voluntar in sensul ca poate alege sa se simta in continuare asa sau poate incerca sa-si schimbe propriile stari afective si propriul sistem de gandire);

a-i demonstra ca-si poate planifica activitatea pentru a invata ca poate face unele activitati si ca exista mici bucurii in viata de zi cu zi.

Ideea de la care am pornit este ca memoria depresivilor este intr-un anumit sens deterioriata, de exemplu intreband-o pe clienta in prima sedinta cum isi petrece o zi normala dupa ce se intoarce de la birou sau cum isi petrece week-endurile, aceasta mi-a raspuns: "Nu fac nimic toata ziua, pur si simplu astept sa treaca timpul!". Nu pot combate ganduri de acest fel daca nu am informatia necesara.

In aceasta sedinta nu am facut decat sa discut cu clienta mea fisele de automonitorizare si planurile de activitati zilnice in vederea desprinderii celor trei puncte enumerate la inceputul acestei sedinte.

Am identificat ca M. a avut chiar un mic insight. Intr-una dintre zile "nu a mai" suportat sa se gandeasca la Robert si sa planga asa ca a decis sa iasa la o plimbare cu masina. Mi-a spus ca si-a amintit ca si eu i-am recomandat acest lucru. Era destul de tarziu (trecut de 12 noaptea), nu putea dormi asa ca a iesit la o plimbare cu masina. Traficul era foarte liber la aceea ora, asa ca a condus aproape o ora, ascultand muzica. Acest lucru a relaxat-o foarte mult, simtindu-se mult mai bine. Mi-a spus: "Pentru cateva minute am avut impresia ca pana la urma nu este totul atat de rau! Pot face asta mai des, mai ales daca nu am treaba si nu imi incurca programul!". Nu am putut decat sa intaresc aceasta idee. Am atras insa atentia ca va fi nevoita sa isi regleze ritmul nictemeral pentru a elimina insomniile.

Astfel, pot spune ca automonitorizarea sugerata clientei a avut efectul scontat, M. a fost pusa in situatia de a extrage singura mesaje care vizeaza evolutia propriilor starM. In plus, am formulat explicit ideea: "Deci exista si momente in care se intampla sa te simti mai bine. Deci nu toata ziua este neagra!". La aceasta replica a mea, M. zambeste si imi raspunde ca poate am dreptate.

M. mi-a spus ca este obisnuita sa planifice activitatile cotidiene foarte clar, dar face acest lucru doar in ceea ce priveste activitatea profesionala. I-am sugerat sa faca acest lucru si in ceea ce priveste activitatile casnice sau, mai bine zis, extraprofesionale.

Am sesizat un aspect important in aceasta sedinta discutand fisele personale. Dupa ce se trezeste, M. ramane in pat si se gandeste ca este singura. Imi spune "De fapt, sunt singura si asta ma sperie foarte tare!". I-am sugerat ca dupa ce se trezeste sa ridice imediat din pat si sa faca exercitii de gimnastica aerobica, dupa care sa isi faca toaleta. Trebuie sa precizez ca M. are un aspect foarte ingrijit si cochet (acest aspect mi se pare important prin prisma abandonului si retragerii persoanei depresive).

Am stiut ca este foarte dificil sa distrug impactul evaluarii "sunt singura", aceasta reflectand o situatie reala, asa ca am incercat sa resemnific spunandu-i ca intr-adevar este singura, dar aceasta este o situatie provizorie, ca este o femeie atragatoare, inteligenta si ca este doar o problema de timp pana isi va gasi pe cineva.

In finalul intalnirii, i-am sugerat M. ca este foarte important sa replanifice activitatile pentru ziua urmatoare in ideea reducerii inactivitatii si lipsei de energie. Aceasta senzatie de oboseala cronica si de fatigabilitate excesiva se asociaza in depresii si este, de fapt, o perceptie subiectiva derivata tonusului psihic negativ. I-am spus ca aceasta simptomatologie este psiho-somatica, neexistand disfunctii organice.

La finele acestei sedinte, temele de casa pe care M. trebuie sa le realizeze au ramas aceleasi.

In finalul acestei sedinte, am realizat un exercitiu de relaxare Schultz in care am introdus formule sugestive pentru intarirea Eului, sporirea optimismului si sperantei si cresterea increderii in sine.

Aceasta sedinta s-a terminat inainte de a apuca sa abordez subiectul recompensei derivate fiselor personale si trainingul anticipativ. Asa ca mi-am propus aceste obiective pentru sedintele urmatoare.

A patra sedinta

Sedinta anterioara s-a terminat inainte de a descoperi si dezvolta sursele de recompensa asociate unor activitati pe care clienta mea le-a trecut cu vederea sau le-a minimalizat importanta datorita dispozitiei sale depresive. Intr-una dintre zile, clienta a discutat intamplator cu o vecina de strada, care a atras-o foarte mult si pe care a simpatizat-o de la prima vedere. Am intrebat-o cum s-a simtit stand de vorba cu ea. Mi-a raspuns ca foarte bine, se cunosc de mult dar nu ar fi crezut ca o s-o simpatizeze atat de mult. Au discutat chiar si despre problema sa, vecina aratand multa compasiune si sustinere, incercand s-o incurajeze. Aceasta i-a facut foarte bine clienteM. Am intrebat-o cum aar putea sa repete aceasta experienta. Mi-a raspuns ca nu stie, ar putea sa o invite la o cafea din cand in cand, dar nu stie daca acest lucru nu ar fi deplasat. I-am spus ca mie nu mi se pare deplasat absolut deloc. Apoi, am reluat ideea descoperirii activitatilor care provoaca placere si repetarea lor. I-am atras atentia ca este evident ca zilele nu sunt toate "negre", aparand si momente placute, dar ea fara sa isi dea seama, le ignora, concentrandu-se pe partea goala a paharuluM.

Din acest motiv, i-am sugerat sa introduca in monologurile sale interioare (depresive) si monologuri pozitive (de genul "uite ca ma pot simti si bine, uite ca am reusit sa termin proiectul X") pentru a contracara gandurile negativa de factura depresiva ("nu sunt buna de nimic" etc). I-am spus ca aceste intariri verbale le are la indemana oricand, in orice situatie si o vor ajuta sa se descentreze de pe discursul negativ (axat pe stari negative) si sa se centreze pe actiuni si performanta in activitatM.

Pornind de la ideea ca depresia este expresia absentei intaririlor pozitive din mediu si de cele mai multe ori este alimentata de fixarea persoanei la un mediu depresogen (singura in casa etc), m-am gandit sa reactivez un hobby la care M. a renuntat intre timp, dar din discutia cu M. nu am gasit nimic. Asa ca m-am gandit sa sugerez M. reactivarea relatiilor cu prietenele sale cu care nu s-a mai vazut de mult. I-am sugerat sa se intalneasca si sa ocupe o seara din week-endul urmator. I-am explicat ca ancorele sociale pozitive sunt esentiale in combaterea depresieM.

In a doua intalnire, am incercat sa aplic elemente de training anticipativ. Am introdus aceste elemente de training anticipativ deoarece am observat la M. o tendinta de a anticipa consecintele negative si nu pe cele potential pozitive ale unei experiente, de aceea ea chiar evita activitatile care la un moment dat ii placeau.

Am planificat acest training sub forma unor teme de casa. Am rugat-o sa-mi enumere trei activitati care ii faceau placere inainte de debutul depresieM. Mi-a enumerat:

"sa merg la teatru";

"sa ma intalnesc cu prietena mea cea mai buna Gabriela si sa iesim in oras sau cel putin sa o vizitez";

"sa merg la cumparaturi".

I-am trasat ca teme de casa aceste trei activitati la care a renuntat si i-am spus ca le vom discuta in sedinta urmatoare, dar este foarte important sa isi faca temele.

In finalul acestei sedinte, am realizat un exercitiu de relaxare Schultz in care am introdus formule sugestive pentru intarirea Eului, sporirea optimismului si sperantei si cresterea increderii in sine.

A cincea sedinta

Am inceput aceasta sedinta discutand temele de casa. M. a realizat toate cele trei activitati planificate in sedinta anterioara:

"sa merg la teatru";

"sa ma intalnesc cu prietena mea cea mai buna Gabriela si sa iesim in oras sau cel putin sa o vizitez";

"sa merg la cumparaturi".

Am intrebat-o cum s-a simtit. Mi-a raspuns ca s-a simtiti foarte bine. A vazut o piesa de comedie la Teatrul Foarte Mic, la inceput i s-a parut atat de absurda (fiind vorba si despre o piesa de Eugen Ionesco), dar fara sa isi dea seama a fost prinsa de dialoguri, incat la un moment dat s-a trezit razand. Per ansamblu s-a simtit foarte bine. Trebuie precizat ca a mers singura la teatru si isi aminteste cat de neplacut i s-a parut cand a iesit din casa, totul parea lipsit de sens, n-avea nici un chef. I-am sugerat sa compare starile: cea de cand a iesit din casa si cea de cand a iesit de la teatru. Mi-a spus razand ca sunt complet diferite - la inceput se simtea fara chef, spunandu-si ca nu are ce cauta la teatru, la sfarsit s-a gandit "chiar mi-a prins bine, am ras, mi-am amintit cum eram eu inainte".

M. s-a intalnit cu prietena sa Gabriela, cu care nu se mai intalnise de foarte mult timp - "am vorbit despre toate prostiile". T: "Te-ai simtit bine, regreti ca ai iesit?". M: "Nu, in nici un caz".

Am apelat la metoda bibliografiei, explicand ca aceasta este o caracteristica a persoanelor depresive - anticipa consecintele negative, nu pe cele pozitive. Mi-a raspuns "Da, asa sunt eu, dar n-am fost tot timpul asa".

Am hotarat sa nu incep in aceasta sedinta reformularea problemei sub aspect cognitiv. Am amanat-o pentru sedinta urmatoare, preferand sa abordez o atitudine empatica si care sa declanseze catharsisul clienteM. Am discutat despre problemele de la serviciu. Am observat ca in activitatea profesionala se descurca bine si reuseste sa isi depaseasca starile. I-am comunicat acest fapt. Mi-a raspuns: "Da, problema apare cand ajung acasa si imi dau seama ca sunt singura". Am incercat sa induc iar ideea ca este vorba despre o stare provizorie, ca important este sa isi depasasca starile.

In aceasta sedinta, M. mi s-a parut mult mai ancorata, mai implicata, cu un tonus psihic pozitiv si parca mult mai optimista. I-am comunicat acest fapt si mi-a confirmat ca intr-adevar se simte mai bine.

In finalul acestei sedinte, am realizat un exercitiu de relaxare Schultz in care am introdus formule sugestive pentru intarirea Eului, sporirea optimismului si sperantei si cresterea increderii in sine.

A sasea sedinta

In aceasta sedinta mi-am propus sa reformulez problema sub aspect cognitiv. M-am gandit ca este mult mai eficient sa fac acest lucru acum, tinand cont de faptul ca starea pacientei s-a ameliorat.

Aceasta reformulare sub aspect cognitiv am pornit-o de la nivelul proceselor cognitive si am identificat urmatoarele erori cognitive (pe care le-am discutat cu clienta mea):

Suprageneralizari: "nimic nu imi iese bine, tot ceea ce fac se termina prost, asa cum a fost cu Robert". Am intrebat-o: "Chiar tot? Hai sa ne gandim impreuna!" M: "Da, chiar tot, nimic nu se termina asa cum vreau eu". T: "Cum vrei tu! Dar mi-ai spus ca la firma lucrurile merg bine, ca anticipezi foarte bine miscarile concurentei". C: "Da la firma totul imi merge bine, dar in viata particulara nimic! Tot ce am facut si am simtit a fost gresit. El a plecat". T: "Ce anume ai simtit fata de Robert?". M: "L-am iubit!". T: "Este gresit sa iubesti?" M: "Nu! Sa iubesti nu este gresit! Dar sa nu-ti dai seama ca nu sentimentul nu este reciproc este gresit!". T: "Crezi ca Robert nu te-a iubit?" M: "Nu cred asta. Dar cariera sa a fost mai importanta!". T: "Cariera ta este importanta pentru tine?" M: "Da!". T: "Deci, intr-un fel il intelegi?". Aceasta suprageneralizare a M. a determinat si o inferenta arbitrara si o personalizare, M. autoculpabilizandu-se pentru plecarea lui Robert. T: "Ce anume te face sa crezi ca esti vinovata de plecarea lui?" M: "Daca as fi stiut sa il tin langa mine, nu ar fi plecat!". T: "Iti dai seama ca asta este o eroare pe care o faci?". M: "De ce?". T: "Mai devreme mi-ai spus ca el a ales cariera." M: "Da, asa este".

Abstragerile selective ale M. le-am discutat in sedintele anterioare. In aceasta sedinta le-am repetat si le-am rediscutat accentuand ideea ca ea a ajuns fara sa-si dea seama la anumite erori cognitive si ca s-a fixat la anumite concluzii trase pe baza unor rationamente inadecvate, care nu fac decat sa alimenteze la nesfarsit dispozitia depresiva.

Am reluat discutarea modelului cognitiv al depresieM. Am considerat ca acum M. este mult mai receptiva la ceea ce ii spun, i-am prezentat pe scurt modelul cognitiv al depresiei dupa A. Beck.

Pentru a fi mai accesibil am aplicat acest model la cazul ei: Incident critic (plecarea lui Robert) → Idei disfunctionale activate (Nu pot sa fac nimic cum trebuie, e vina mea, n-am stiut sa il tin langa mine etc) → Ganduri automate (Mai bine mor etc) → Depresie cu toate simptomatologia comportamentala (retargere, izolare), motivationala (nu vreau nimic, sa fac nimic), afectiva (tristete, plans), somatica (cefalee, insomnii, gastrita).

Am introdus in aceasta schema erorile cognitive identificate si discutate anterior. M. a fost mult mai receptiva: "Stiu, ma invinovatesc degeaba."

Inainte de finele acestei sedinte am relansat ideea "posibilitatii de schimbare" , pe care M. a interpretat-o de aceasta data ca fiind o "necesitate".

Am incercat testarea gandurilor negative si a erorilor cognitive: "Ce gandesti acum despre toate aceste erori de gandire ale tale?". M: "Acum totul imi pare logic. Sper sa ramana asa.". T: "Ce i-ai spune unei prietene aflate in situatia ta?". M (rade): "Sa isi vada de viata in continuare!". Am incurajat acest raspuns, spunandu-i ca acesta este raspunsul corect si natural.

In finalul acestei sedinte, am realizat un exercitiu de relaxare Schultz in care am introdus formule sugestive pentru intarirea Eului, sporirea optimismului si sperantei si cresterea increderii in sine.

A saptea sedinta

Venind la aceasta sedinta, M. imi spune ca se simte mult mai bine. Dupa sedinta trecuta, a mers acasa si s-a gandit la ce am discutat si a ajuns la concluzia ca starea ei trebuie sa se schimbe "Si pana la urma, amandoi avem parte egala de vina. Daca el a hotarat asa sper sa-i mearga bine, dar vreau si mie sa imi mearga la fel".

Discutand temele de casa de saptamana trecuta imi spune ca a iesit de doua ori cu prietenele ei si s-au distrat de minune. Am incurajat aceasta initiativa de a se schimba.

Am considerat ca in aceasta sedinta, pentru prima data, M. s-a detasat de starile sale si de sentimentul de culpabilitate. I-am comunicat acest lucru. M.: "Asa ma si simt. Este momentul sa merg mai departe!". Se pare ca in acest caz, tehnica cognitiva care a avut cel mai puternic impact a fost cea a reatribuirii responsabilitatilor - M. a identificat mult mai usor alternativele rationale pentru gandurile negative aparute ca efectul procesului de personalizare.

Am realizat in aceasta sedinta ca M. a evoluat foarte repede, avand un ritm personal foarte rapid, mult mai rapid decat al altora.

Am considerat ca scopurile terapeutice au fost atinse:

Reducerea simptomatologiei depresive (reducerea gradului de invaliditate personala indus de simptomatologia depresiva);

Clarificarea problemei cercului vicios (identificarea si clarificarea gandurilor negative - depresive si a erorilor de gandire care au reprezentat cauza);

Inducerea ideii "posibilitatii de schimbare" (reducerea astfel a lipsei de speranta si a perceptiilor si evaluarilor pesimiste);

Reducerea starii de tensiune psihica si irascibilitate (prin efectuarea unor exercitii de relaxare);

Ameliorarea imaginii de sine si cresterea increderii in sine;

Am incheiat aceasta sedinta, realizand exercitiul de relaxare Schultz in care am introdus formule sugestive pentru intarirea Eului, sporirea optimismului si sperantei si cresterea increderii in sine.

La finele acestei sedinte, M. mi-a spus ca este de acord ca terapia sa se incheie, desi nu se considera complet "vindecata", acest lucru se va realiza foarte curand.

CAZ II - Grigore (tulburare anxioasa cu atacuri de panica)

Prima sedinta

Grigore este ceasornicar, in varsta de 54 de ani. Acesta acuza palpitatii, ameteli, senzatie de lesin (''am sa cad pe strada si nu are cine sa ma ridice''). El este convins ca va face un infarct; momente de tristete; incapacitate de concentrare a atentiei (clientul nu se mai poate concentra suficient pentru a-si face treaba obosind foarte repede); lipsa de speranta.

Debutul se situeaza in urma cu aproximativ 2 ani, clientul venind de la servici, isi aminteste ca deodata inima a inceput sa bata foarte puternic, s-a speriat foarte tare.

Atacurile de panica apareau o data la doua zile, ceea ce l-a determinat sa se izoleze in casa de teama de ''a nu lesina pe undeva'' sau de ''a nu face un infarct''.

Factori de mentinere:

Comportamentali: clientul s-a izolat social, refuza a mai iesi din casa de teama sa nu faca un infarct;

Cognitivi: interpretarea propriilor simptome ca reflectand o disfunctie cardiaca, o stare de sanatate subreda si care prevesteste apropierea mortiM. Gandurile automate ale clientului sunt: ''am sa fac infarct'', ''am sa lesin'';

Afectivi: senzatie de teama, neliniste, reactiile depresive (tristete, autocompatimire, lipsa de speranta, evaluarea catastrofica a propriei stari de sanatate);

Interpersonali: absenta intaririlor pozitive sociale (absenta contactelor sociale)

Fiziologici: propriile senzatii corporale (tahicardie, ameteala, senzatie de lesin, senzatie de oboseala cronica) interpretate disfunctional si care au un caracter de incontrolabilitate.

La intrebarea "Ce ati incetat sa mai faceti sau in ce locuri ati incetat sa mai mergeti din cauza problemei dumneavoastra", clientul raspunde "Nu mai fac nimic, nu mai ies nicaieri, nici macar la piata, stau toata ziua in casa!". Clientul a adoptat o atitudine de retragere din mediul social, a renuntat la orice iesire pentru a evita reaparitia unui atac de panica. Incearca sa nu faca efort, sa nu iasa din casa, sa nu se oboseasca in ideea ca este "bolnav de inima", in felul acesta menajandu-se.

In ceea ce priveste credinta clientului despre problema lui si cauzele posibile ale problemei, clientul nu poate formula explicit o cauza anume, facand, mai degraba, o referinta vaga la o afectiune cardiaca, ''ceva legat de inima''. Clientul nu concepe ca problema sa sa apara pe fond psihic.

Am pus diagnosticul de tulburare anxioasa cu atacuri de panica inopinate.

Am realizat comunicarea rezultatelor evaluarii psihologice si a diagnosticului stabilit la finalul primei intalnirM. I-am comunicat clientului ca este vorba despre o tulburare anxioasa, ca nu este vorba despre ''crize de inima'', ci despre atacuri de panica.

Din punctul de vedere al reducerii gradului de ambiguitate si confuziei, reactia clientului a fost pozitiva (''Nu este vorba despre o boala a inimii? Si ce trebuie facut'').

In acest caz mi-am propus:

Reducerea atacurilor de panica

identificarea si modificarea cognitiilor negative si a gandurilor automate negative;

furnizarea unor instrumente de lupta impotriva atacurilor de panica (este vorba despre un complex de exercitii fizice, de respiratie si de relaxare);

inducerea unui mai bun control corporal si afectiv;

Ameliorarea imaginii de sine si cresterea increderii in sine - prin tehnici de sugestiologie (exercitiul Schultz efectuat la finalul fiecarei intalniri; in acest exercitiu am inclus si formule organospecifice pentru un mai bun control corporal).

A doua sedinta

Mi-am propus ca in aceasta intalnire, in primul rand sa il fac pe client sa diferentieze atacurile de panica de crizele de inima.

Prima faza in aceasta intalnire a fost sa ii explic clientului ceea ce se intampla din punct de vedere fiziologic in timpul unui atac de panica, sa subliniez ca nu este vorba despre o tulburare "ireversibila" de ritm cardiac (nu este vorba despre o boala de inima), ci de una reversibila (ca in situatiile in care simtim o teama puternica sau suntem foarte obositi).

I-am explicat ca atacul de panica nu poate produce o imbolnavire a inimii sau un infarct, mai ales tinand cont de faptul ca toate examinarile cardiologice nu au depistat nici o afectiune cardiaca (acest fapt a reprezentat un mare avantaj in terapie), aceasta insemnand ca are o inima sanatoasa (am incercat sa accentuez aceasta idee - ''o inima sanatoasa''), altfel, ar fi existat modificari ale traseului electrocardiografic (ceea ce in cazul sau nu s-a intamplat).

I-am explicat ca procesele fiziologice implicate in lesin sunt exact opuse celor din starile pe care el le experimenteaza. Am explicat clientului ca in timpul unui atac de panica, inima bate mai repede, din acest motiv circulatia sangelui este accelerata, in timp ce in starile de lesin se intampla exact contrariul, tensiunea arteriala scade. Nu se va produce caderea din picioare si ca nu va impiedica deplasarea, desi el simte ca asa se va intampla simtind picioarele moi si ameteala. I-am spus ca se simte asa, deoarece in organism s-a descarcat o cantitate mare de adrenalina, aceasta determinand o vasodilatatie la nivelul membrelor generand senzatie de slabiciune musculara (am facut o comparatie cu starile de teama intensa).

Pentru a intari aceasta idee, l-am intrebat ''va amintiti sa fi lesinat vreodata timpul unui atac de panica?'', mi-a raspuns ca nu.

I-am spus clientului meu ca starile de panica sunt stari de alerta, in care intra organismul nostru atunci cand suntem intr-o situatie de pericol, iar descarcarile de adrenalina au rostul de a ne da un "surplus de energie" in vederea depasirii pericolului. Doar ca in starile de panica nu exista un pericol real, obiectiv, ci mai degraba o evaluare gresita - de genul ''am sa fac infarct" sau "am sa lesin''.

Am incheiat aceasta inalnire cu un exercitiu de relaxare Schultz, la sfarsitul caruia am introdus sugestii de intarirea Eului si formule organospecificice si intentionale).

A treia sedinta

In aceasta intalnire mi-am propus sa explic importanta tipului de respiratie si al relaxarii in diminuarea intensitatii starilor de anxietate si in reducerea atacurilor de panica. Incercarea mea este de a-mi responsabiliza clientul si de a-i induce un sistem de exercitii anxiolitice - tip de respiratie (relaxant) si o metoda de relaxare de care poate beneficia si in afara sedintelor de psihoterapie.

Incepand din acesta intalnire, i-am spus clientului meu ca va avea ca si sarcini de realizat exercitii de respiratie abdominala si exercitii de relaxare musculara progresiva. Frecventa exercitiilor va fi de 2 ori pe zi.

Intrebandu-l cum s-a simtit in saptamana precedenta, mi-a raspuns ''parca, m-am simtit mai linistit!".

Am inceput aceasta intalnire evaluand sarcinile pe care le-a avut de realizat in saptamana precedenta. Mi-a spus ca a facut plimbarile, dar doar de 2 ori, pentru ca ii este teama sa nu se intample ceva. L-am intrebat ''ce anume se poate intampla?'', mi-a raspuns "Ma sperie faptul ca inima mea incepe sa bata mai repede, mi-e teama sa nu patesc ceva, atunci cand fac miscare!''. ''Este firesc sa bata mai repede, doar faceti miscare fizica'', ''Si daca voi face un atac de cord?'', ''Miscarea fizica nu face rau nimanui, din contra intareste organismul. Chiar se recomanda pacientilor cardiaci, plimbari zilnice, un set de exercitii fizice zilnice. Va spun acest lucru desi dumneavoastra nu sunteti cardiac, cu atat mai mult aceste exercitii fizice nu va pot face rau. Problema dumneavoastra nu este organica, ci este conditionata psihic! Miscarea fizica doar va contribui la tonifierea organismului dumneavoastra si la intarirea sistemului dumneavoastra imunitar!''.

Am continuat intalnirea realizand impreuna un exercitiu de respiratia abdominala (spunandu-i ca aceasta are un efect relaxant), invatandu-l sa faca exercitii de respiratie abdominala de cat mai multe ori pe zi, cu limita de timp (minim 10 minute) si un exercitiu Jacobson.

Am realizat un exercitiu de relaxare Jacobson, urmarind cum incordeaza si relaxeaza fiecare segment corporal si i-am spus ca trebuie sa faca acest exercitiu de 3 ori pe zi in continuarea unor exercitii de respiratie

In continuarea intalnirii, am stabilit impreuna cu clientul meu ce are de facut in momentul in care el va crede ca se va declansa un atac de panica:

1. Sa respire abdominal - in timp ce imi spun acestea in gand respir abdominal, aceasta va contribui la instalarea unei stari de relaxare fizica si asociat psihica;
2. Sa nu se impotriveasca atacului de panica, sa lase organismul sa se descarce, nu se va intampla absolut nimic - am scris pe o fisa pe care i-am dat-o la finalul intalnirii urmatoarele sugestii de care trebuie sa se foloseasca: ''Nu ma impotrivesc starilor mele, le las sa se descarce, nu va dura mai mult de 10 minute. Starea se va descarca si ma voi simti mult mai bine. Daca ma voi impotrivi nu voi face decat sa accentuez starea negativa si o voi face sa dureze mai mult. Ma las dus de val, totul va trece mult mai repede daca nu ma impotrivesc. Las timpul sa treaca - daca stau linistit, adrenalina descarcata se va metaboliza in maxim 5 minute si ma voi simti mult mai bine''.

3. Sa isi administreze sugestii pozitive - nu se va intampla nimic, starea se va descarca de la sine fara sa se intimple nimic;

In continuare am efectuat exercitiul de relaxare Schultz.

Am incercat sa joc un rol mai mult suportiv decat interpretativ. Am considerat ca G. a facut un pas important, sesizind ca atacurile de panica au scazut in intensitate si frecventa, ca urmare a aplicarii strategiei stabilite in cadrul sedintei de psihoterapie. Aceasta ameliorare a dat speranta pacientei si in plus a crescut alianta terapeutica. Am incercat sa accentuez aceste stari prin formule de genul ''sunteti pe drumul bun, de acum inainte nu mai este decat o problema de timp pana atacurile vor disparea, totul o sa fie bine, acum stiti ce aveti de facut.''

Aceasta sedinta am incheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului si formule organospecifice si intentionale).

Trebuie precizat ca G. a reactionat foarte bine la relaxarea Schultz, a intrat foarte repede in starea de relaxare, chiar aparind si convingerea ca acest exercitiu ''ii face foarte bine''. Din relatarea lui G., am considerat ca si exercitiul de relaxare musculara progresiva pe care il realizeaza G. singur isi atinge scopul (inducerea unei relaxari psihice asociate cu relaxarea musculara).

A patra intalnire

In aceasta intalnire, gandindu-ma ca, clientul meu intelege mai bine ce inseamna anxietate si atacuri de panica si ca va intelege mai bine consecintele starilor sale, am incercat o reexplicare a anxietatii si a atacurilor de panica.

Intrebandu-l cum s-a simtit in saptamana precedenta, mi-a raspuns ''M-am simtit mult mai bine. Incerc sa ma gandesc cum mi-ati spus dumneavoastra si trec mai usor peste ele!''.

Grigore a iesit la piata, de fiecare data neinsotit, si de fiecare data starile de panica au incercat sa se instaleze, dar a parcurs pasii pe care i-am stabilit si a reusit sa faca fata. Important este ca a realizat singur ca nu se intampla nimic, bataile inimii se calmeaza de la sine.

Am incercat sa il fac pe clientul meu sa sesizeze ca izolarea si comportamentele de evitare nu fac decat sa intareasca tulburarea anxioasa: ''Ati ajuns sa va izolati, sa nu mai iesiti din casa, sa nu va mai intalniti cu fostii colegi din teama de a nu avea alte atacuri de panica''. ''Va dati seama de lucrurile la care ati renuntat din cauza starilor dumneavoastra''. C: ''Da, bineinteles''. T: ''De fiecare data cand evitati sa faceti un anumit lucru din teama de a retrai starile de panica, nu faceti decat sa intariti aceste stari si sa le prelungiti perioada de aparitie."

Am incercat sa accentuez aceste stari prin formule de genul "totul o sa fie bine! Nu aveti nimic la inima''

I-am spus ca, desi, nu ma impotrivesc starilor mele, pot bloca interpretarile catastrofice prin autosugestii pozitive (''nu se va intampla nimic, totul va fi bine''); in locul focalizarii atentiei spre interiorul organismului, pot orienta atentia spre orice altceva.

Am aplicat schema de reactie in starile de panica la schema de instalare a atacurilor de panica in ideea ca astfel solutiile practice pe care le-am sugerat vor deveni mult mai logice si mai realiste. Desi nivelul de verbalizare al clientului este foarte scazut, am considerat ca aceasta completare a mea a reusit, G. intelegind mai bine starile de panica si, implicit, importanta planificarii controlului.

Am incercat sa subliniez importanta controlului voluntar asupra starilor de anxietate si panica. Am considerat ca este important ca G. sa inteleaga ca aceste stari pot fi controlate, ca ele nu se descarca pur si simplu, ca nu este victima a acestor stari. Efectele acestui control (mai slab la inceputul terapiei, dar care a devenit din ce in ce mai puternic) sunt imediate si observabile - atacurile au scazut in intensitate si frecventa de cand el are o strategie de contracarare a lor (am incercat sa ma folosesc de aceasta ameliorare ca de o ancora pozitiva in terapie).

Inainte de efectuarea exercitiului de relaxare Schultz, am trasat sarcinile de realizat zilnic in saptamana urmatoare:

Plimbari zilnice (pe jos);

Exercitii de respiratie abdominala (cu limita de timp - minim 10 minute, de minim 3 ori pe zi, inaintea exercitiului Jacobson);

Exercitii de relaxare musculara progresiva Jacobson (de 3 ori pe zi);

Am incheiat cu un exercitiu de relaxare Schultz.

A cincea sedinta

In aceasta sedinta, i-am reexplicat mecanismele implicate in instalarea atacurilor de panica subliniind ca, desi, nu ma impotrivesc starilor mele, pot inlocui interpretarile catastrofice prin autosugestii pozitive (''nu se va intampla nimic, totul va fi bine''); in locul focalizarii atentiei spre interiorul organismului, pot orienta atentia spre orice altceva (din jur).

Pentru a evita reprimarea anxietatii ca si stare de catre clientul meu, am incercat sa resemnific valoric starea de anxietate, spunandu-i ca anxietatea reprezinta o stare de energie esentiala pentru supravietuire.

M-am folosit de o formula dintr-un set de interventii hipnotice a lui Higgins: "asemeni oricarei alte forme de energie, anxietatea poate dauna in doze prea mari, pentru a putea fi folosita ea trebuie dozata optim, nu poti fi anxios fara a fi o persoana cu foarte multa imaginatie, persoanele lipsite de imaginatie traiesc rareori stari de anxietate; deci, anxietatea nu este o stare in totalitate negativa, ea trebuie doar controlata, lucru pe care dumneavoastra ati inceput sa il faceti!".

Am considerat ca este foarte important ca el sa inteleaga ca aceste stari pot fi controlate, ca ele nu se descarca pur si simplu, ca nu participa pasiv la aceste star.

Efectele acestui control le poate observa singur - atacurile au scazut in intensitate si frecventa de cand el are o strategie de lupta impotriva lor (am incercat sa ma folosesc de aceasta ameliorare ca de o ancora pozitiva in terapie si sa il fac pe clientul meu sa se simta responsabil de progresele obtinute).

Sarcinile de realizat zilnic in saptamana urmatoare au ramas aceleasi:

a. Plimbari zilnice;

b. Exercitii de respiratie abdominala (cu limita de timp - minim 10 minute, de minim 3 ori pe zi, inaintea exercitiului Jacobson);

3. Exercitii de relaxare musculara progresiva Jacobson (de 3 ori pe zi);

Aceasta intalnire am incheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz.

Sedinta a sasea

Am considerat ca evolutia clientului meu este buna, acesta aflandu-se pe drumul cel bun, din aceasta cauza am optat pentru o abordare suportiva, deruland aceasta intalnire doar cu exercitii de insotire, fara sa incerc o recadrare semnificativa a gandurilor si starilor clientului meu.

In aceste intalniri, m-am axat pe formule suportive ("sunteti pe drumul bun, in scurt timp starea dumneavoastra va fi ameliorata in mare masura, etc") si pe exercitiile de relaxare.

Am comunicat decizia incheierii terapiei (in consecinta ameliorarii foarte bune a starii sale generale) la finalul intalnirii a sasea.

Sedinta a saptea

Aceasta este ultima intalnire (starea pacientului este ameliorata in mare masura, atacurile de panica reducandu-se ca si frecventa si intensitate foarte mult), pentru care mi-am propus sa fiu mai mult suportiv, si sa incerc sa insuflu clientului meu o stare de optimism.

Am considerat ca obiectivele terapeutice generale au fost atinse, cel mai important este ca s-au creeat premisele pentru o mai buna realizare a lor.

Am observat in evolutia clientului meu ca simptomatologia de tip depresiv s-a redus in consecinta reducerii simptomatologiei anxioase.

Am considerat ca, desi starea clientului meu nu este complet ameliorata, acesta se afla pe drumul bun si ca de acum inainte isi poate administra singur starile prin care trece (in plus, el a devenit constient de majoritatea aspectelor care influenteaza aparitia si evolutia atacurilor de panica). M-am gandit ca in aceasta intalnire sa il pregatesc pentru eventualele recaderi. Am incercat sa resemnific posibilele atacuri de panica ce pot aparea.

I-am spus ca este posibil sa mai apara atacuri de panica, dar ca acest fapt este irelevant pentru ideea reinstalarii tulburarii anxioase.

Am reluat formulele pentru intarirea controlului si pentru sublinierea absentei pericolului - " Acum stiti ca nu este vorba nici macar despre o slabire a inimii dumneavoastra, ci doar despre o interpretare gresita a unei reactii fiziologice care nu are nici o relevanta in ceea ce priveste afectarea longevitatii sau sanatatii dumneavoastra.''

Am incercat sa accentuez aceste stari prin formule de genul ''sunteti pe drumul bun, de acum inainte nu mai este decat o problema de timp pana cand atacurile de panica vor disparea, totul o sa fie bine. De acum inainte stiti ce aveti de facut.''

Aceasta intalnire am incheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz.

CAZ III - Marilena (atacuri de panica)

Prima sedinta

Marilena este secretara, are 34 de ani. Vine la clinica cu urmatoarele acuze: ameteli puternice, dublate de palpitatii si de convingerea ca isi va pierde echilibrul si va cadea si de o puternica stare de teama, senzatie de oboseala, fatigabilitate excesiva, stari intense de nervozitate (''nu mai suport pe nimeni si nimic nu mai imi convine").

Aceste stari au aparut prima data in urma cu aproximativ 9 luni anM. In urma cu aproximativ 1 an, Marilena a divortat de sotul eM.

Interpreteaza propriilor simptome ca reflectand o "stare de sanatate slaba", dar acceptand premisa conform careia starile ei apar pe fond psihic. Gandurile automate ale clientei sunt: ''am sa lesin'', "am sa cad din picioare", "imi pierd controlul".

Exista o neimplicare a persoanei intr-o serie de activitati si o lipsa a contactelor sociale (a intaririlor pozitive); toate acestea sunt dublate de tendinta de evitare activa a oricaror situatii posibil anxiogene.

In ultimele luni, clienta a efectuat mai multe examinari medicale (cardiologic, ORL, medic de familie - nici unul nu a identificat o cauza organica pentru starile ei). Medicul de familie o trimite la un psiholog sau psihiatru.

Resursele clientei pentru depasirea acestei probleme sunt foarte ridicate (clienta are o tendinta de rationalizare pe care o consider foarte importanta in evolutia terapiei). In plus, clienta prezinta un nivel inalt de cooperare.

Din analiza simptomatologiei si din rezultatele obtinute la scalele de depresie si de nxietate, am considerat ca este vorba despre o tulburare anxioasa cu atacuri de panica, existand si o componenta depresiva secundara.

Am considerat ca este important pentru ameliorarea starii clientei reducerea intensitatii si frecventei atacurilor de panica. Realizand acest obiectiv, voi realiza premisele reducerii componentei depresive si ameliorarii imaginii de sine si, spre finalul terapiei anularea tendintelor de amanare.

In acest caz mi-am propus:

Reducerea atacurilor de panica:

izolarea si modificarea gandurilor automate;

punerea in relatie a emotiei - a comportamentului - a grijii;

stabilirea unor strategii anxiolitice;

inducerea unui mai bun control corporal si afectiv.

Ameliorarea reactiilor de tip depresiv

antrenament asertiv;

reducerea componentei anxioase;

program al activitatilor cotidiene.

A doua sedinta

Am considerat ca in primul rand ar trebui sa clarific problema atacurilor de panica. Prima faza in aceasta sedinta a constat in a explica clientei ceea ce se intampla din punct de vedere fiziologic in timpul unui atac de panica. Ca nu este vorba despre nici o afectiune organica, ci despre una psihica.

I-am spus ca este aproape imposibil, deoarece procesele fiziologice implicate in lesin sunt exact opuse celor din starile pe care ea le experimenteaza.

Am incercat sa accentuez ideea ca atacurile de panica nu poate provoca pierderea echilibruluM. Senzatia de ameteala "nu prevesteste nimic rau". Bineinteles ca va genera o puternica stare de discomfort, dar aceasta nu este nociva pentru longevitatea organismuluM.

Am explicat clientei ca in timpul unui atac de panica, inima bate mai repede, din acest motiv circulatia sangelui este accelerata, in timp ce in starile de lesin se intampla exact contrariul, tensiunea arteriala scade. Nu se va produce caderea din picioare si ca capacitatea de deplasare nu va fi afectata, desi ea simte ca asa se va intampla simtind picioarele moi si ameteala. Se simte asa, deoarece in organism s-a descarcat o cantitate mare de adrenalina, aceasta determinand o vasodilatatie la nivelul membrelor creand o senzatie de slabiciune musculara.

Pentru a intari aceasta idee, m-am folosit de proba realitatii, intreband-o daca isi aminteste sa fi cazut vreodata din picioare. Mi-a raspuns ca nu. Am incercat sa validez astfel explicatiile date.

I-am explicat M. ca atacul de panica nu conduce la nebunie (referitor la credinta sa ca isi va pierde controlul). Datorita respiratiei accelerate se produce o vasoconstrictie cerebrala care conduce la randul ei la aparitia unor senzatii de dezorientare si irealiate - "Este vorba despre un proces de vasoconstrictie a vaselor de sange care iriga creierul si nu are ca ultim efect nebunia!". I-am spus clientei ca starile de panica sunt, de fapt, stari de alerta, in care intra organismul nostru atunci cand suntem intr-o situatie de pericol, iar descarcarile de adrenalina au rostul de a ne mobiliza in vederea depasirii pericoluluM. In starile de panica nu exista un pericol real, obiectiv, ci mai degraba o evaluare disfunctionala - de genul ''am sa lesin'', care amplifica reactiile fiziologice.

In aceasta intalnire, am trasat sarcinile de realizat zilnic in saptamana urmatoare:

Program zilnic de exercitii fizice;

Plimbari zilnice;

Realizarea unui program al activitatilor cotidiene, in care trebuie sa urmareasca:

Stabilirea clara a scopurilor si prioritatilor zilnice;

Stabilirea unei ordini in realizarea sarcinilor;

Indeplinirea unei singure sarcini la un moment dat si incercarea de finalizare a acesteia inainte de inceperea alteia;

Pauza intre activitati;

La sfarsitul zilei am cerut clientei sa isi aminteasca cate probleme a rezolvat si sa isi furnizeze o recompensa;

In realizarea acestui program de activitati zilnice, am urmarit sa induc clientei ideea automonitorizariM. I-am explicat ca este important sa incerce refocalizarea atentiei de pe propriile stari afective pe actiunile sale - i-am spus ca slaba performanta personala de cele mai multe ori este, de fapt, rezultatul unei perceptii subiective disfunctionale.

Aceasta sedinta am incheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului).

A treia sedinta

In aceasta sedinta mi-am propus sa stabilesc o strategie anxiolitica de care M. sa se poata folosi in afara sedintelor noastre (un complex de exercitii de respiratie si relaxare).

Discutand programul unei zile, am observat ca M. are ore intregi in care nu face nimic si pe care le numeste taiere de frunze la cainM. I-am atras atentia clientei pe activitatile desfasurate in fiecare zi, dar am subliniat importanta eliminarii orelor de inactivitate (nealocate nici macar odihnei, recuperarii psiho-fizice).

Am accentuat ideea ca starea afectiva a clientei va influenta si desfasurarea anumitor evenimente (relatia cu colegii, elevii, sefii), explicandu-I ca se poate lucra cu propriile noastre ganduri si sentimente, ele nu sunt un dat pe care trebuie sa le acceptam.

Am continuat intalnirea invatand-o pe clienta ce inseamna respiratia abdominala (spunandu-i ca aceasta are un efect relaxant), invatand-o sa faca exercitii de respiratie abdominala de trei ori pe zi, cu limita de timp (minim 10 minute), dupa care sa inceapa exercitiul de relaxare Jacobson. Am efectuat un exercitiu de relaxare Jacobson, urmarind cum incordeaza si relaxeaza fiecare segment corporal si i-am spus ca trebuie sa faca acest exercitiu de 3 ori pe zi in continuarea exercitiilor de respiratie.

In continuarea intalnirii, am incercat sa stabilesc impreuna cu clienta ce anume are de facut atunci cand experimenteaza un atac de panica.

Am stabilit impreuna cu clienta ce are de facut in momentul in care crede ca se va declansa un atac de panica:

Nu incerc sa ma impotrivesc atacului de panica - ''Nu ma impotrivesc starilor mele, le las sa se descarce, nu vor dura mai mult de 10 minute. Starea se va descarca si ma voi simti mult mai bine. Daca ma voi impotrivi nu voi face decat sa accentuez starea negativa si o voi face sa dureze mai mult. Cu cat ma voi incorda mai mult cu atat voi face sa creasca anxietatea. Ma las dusa de val, totul va trece mult mai repede daca nu ma impotrivesc. Las timpul sa treaca - daca stau linistita adrenalina descarcata se va metaboliza in maxim 5 minute, iar eu ma voi simti mult mai bine''.

Respir abdominal

Daca sunt pe strada, nu ma opresc din mers, merg in continuare - miscarea va contribui la consumarea energiei suplimentare care exista in corpul meu;

Imi administrez sugestii pozitive - nu se va intampla nimic, starea se va descarca de la sine fara sa se intample nimic rau pentru organism;

Oprirea gandurilor - inspir adanc si spun STOP (fac asta cu voce tare sau in gand), incerc sa vizualizez semnul STOP (mai ales atunci cand sunt in casa, stau, nu fac nimic si gandurile ca se va intampla ceva vin din senin).

Ancorarea in prezent - imi concentrez atentia pe un obiect din jur - daca se intampla in casa, schimb camera, merg in alta si incerc sa fac ceva simplu (spal vase, fac curat, etc) sau numar de la 1000 la 1, din 7 in 7; daca mi se intampla in afara casei incerc sa intru in vorba cu cineva, dar nu despre starile mele (cu sotul - depre orice, nu ma cert).

I-am spus clientei ca de fiecare data cand va experimenta o stare de panica sa urmeze acesti pasi si va observa ca atacul de panica se va diminua in intensitate. I-am mai spus ca ''fiecare atac de panica controlat in felul acesta este un pas inainte spre disparitia lor''. De aceea nu trebuie sa le evite, ci din contra sa le depaseasca pe toate, facand asa isi va grabi insanatosirea.

Aceasta intalnire am incheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului).

A patra sedinta

In aceasta sedinta, am incercat sa o fac pe clienta sa constientizeze ca este posibil ca atacurile de panica sa fie expresia condensata a unei ostilitati si revolte reprimate, dar si alimentate de o perioada mai "dificila", in care clienta este expusa mai multor presiuni psihice.

Am folosit metoda cazului similar, facand trimitere la un caz asemanator, spunand clientei ca starile de anxietate erau cauzate de reprimarea unui complex de stari negative (de ostilitate, tristete, frustrare, revolta) si ca persoanele anxioase au aceasta tendinta de interiorizare a afectelor negative si de reprimare a unor sentimente.

Intreband-o cum s-a simtit in saptamana precedenta, mi-a raspuns ''m-am simtit mult mai bine, parca si atacurile s-au rarit. Am avut impresia ca parca nu am fost atat de nervoasa cum sunt de obicei!''. I-am spus ca atunci cand va reusi sa identifice clar ce anume provoaca aceasta nervozitate, atunci va reusi sa se controleze mult mai bine si, in plus, starile nu vor mai fi chiar atat de intense.

Am incercat sa accentuez importanta exercitiilor de relaxare Jacobson, spunand clientei ca si acestea au contribuit foarte mult la reducerea starilor de nervozitate (clienta a spus ca intr-adevar se simte foarte bine dupa exercitii).

I-am spus: "Important este sa fiti atenta la ceea ce simtiti, sa identificati corect starile afective pe care le dezvoltatM. Acesta este primul pas pentru un mai bun control afectiv."

In cazul acesta, clienta a facut un pas important, sesizand ca atacurile de panica si starile de nervozitate au scazut in intensitate si frecventa, ca urmare a aplicarii strategiei stabilite in cadrul sedintei de psihoterapie. Aceasta ameliorare a contribuit la reducerea starilor de nervozitate si irascibilitate, permitand clientei o reevaluare a situatiei actuale si in plus a crescut alianta terapeutica. Am incercat sa accentuez aceste stari prin formule suportive de genul ''sunteti pe drumul bun, totul o sa fie bine.''

A cincea sedinta

Aceasta sedinta am introdus-o deoarece am observat ca are o capacitate redusa de exprimare a propriilor stari afective, existand o tendinta de reprimare a unor sentimente (in special, de frustrare, ostilitate, revolta si dezamagire - accentuate mai ales de un mod disfunctional de gandire, dominat de suprageneralizari false).

Clienta a realizat sarcinile trasate in saptamana precedenta, starea sa ameliorandu-se foarte mult de la inceputul psihoterapieM.

Am folosit metoda bibliografiei, facand trimitere la studii de specialitate, spunand clientei ca starile de anxietate pot fi cauzate de sentimente de ostilitate, tristete, frustrare, revolta si disperare reprimate.

Am subliniat ca este foarte important pentru starea ei de sanatate (implicit pentru contracararea atacurilor de panica) sa isi exprime liber si direct starile afective indiferent de posibila reactie a celuilalt. In plus, este foarte important sa citeasca lista cu drepturi personale si sa incerce sa o aplice. In cazurile in care se impune sa spuna NU, am preluat pasii dupa Bourne:

sa repete solicitarea, astfel incat interlocutorul sa fie convins ca ea a inteles despre ce este vorba;

sa prezinte motivele personale pentru care spune NU;

sa exprime deschis refuzul.

Pentru a putea face mai usor acesti pasi, am preluat indrumarile lui Mc Kay:

acordati-va un ragaz (nu raspundeti imediat);

nu va scuzati exagerat;

precizati continutul refuzului;

folositi-va de un limbaj non-verbal de tip asertiv (priviti interlocutorul in ochi, pozitie fata in fata, ton calm si ferm, incercati sa controlati reactiile emotionale);

evitati culpabilitatile inutile.

Inainte de a trasa sarcinile zilnice si de a efectua exercitiul Schultz, am subliniat cat de important este pentru clienta ca ea sa inceapa sa isi exprime liber si deschis sentimentele (indiferent ca sunt pozitive sau negative - dar ca tendinta de reprimare le vizeaza in special pe cele negative: ostilitate, tristete, suparare, disperare).

Am subliniat ca pentru a reduce riscul de a ajunge la ganduri disfunctionale este de preferat sa le argumenteze si sa le discute si cu altcineva.

Sedintele   sase si sapte

Am considerat ca evolutia clientei mele este foarte buna, aceasta aflandu-se pe drumul cel bun, din aceasta cauza am optat pentru o abordare suportiva, deruland urmatoarele doua intalniri doar cu exercitii de insotire, fara sa incerc o recadrare semnificativa a gandurilor si starilor clientului meu.

In aceste intalniri, m-am axat pe formule suportive ("sunteti pe drumul bun, in scurt timp starea dumneavoastra va fi ameliorata in mare masura, etc") si pe exercitiile de relaxare (pe care le-am amplificat urmarind sa induc o transa medie).

Sedinta a opta

Aceasta este ultima sedinta, pentru care mi-am propus sa fiu mai mult suportiva, nu interpretativa, sa incerc sa insuflu clientei o stare de optimism.

I-am sugerat clientei ca este bine sa abordeze un regim de viata anxiolitic care sa se bazeze pe urmatoarele reguli:

• Stabilirea clara a scopurilor si prioritatilor zilnice;
• Intocmirea unei liste cu activitati (pe care trebuie ca clientasa le faca, i-ar placea sau chiar le-ar putea delega altor persoane din anturajul apropiat - familie);
• Stabilirea unei ordini in realizarea sarcinilor;
• Indeplinirea unei singure sarcini la un moment dat si incercarea de finalizare a acesteia inainte de inceperea alteia;
• Pauza intre activitati;
• La sfirsitul zilei am cerut clienteisa isi aminteasca cite probleme a rezolvat si sa isi furnizeze o recompensa;
• Stabilirea clara a responsabilitatii proprii in cadrul anumitor situatii care pot aparea (pentru a evita tendinta clienteide a se simti responsabila pentru ceea ce se intampla intr-o situatie).

I-am spus ca e bine sa nu renunte la exercitiile de respiratie si de relaxare, acestea avind un efect anxiolitic. Mi-a raspuns ca nu va renunta la ele deoarece o fac sa se simta foarte bine, foarte relaxata.

Am considerat ca obiectivele terapeutice (ameliorarea atacurilor de panica; ameliorarea reactiilor de tip depresiv; ameliorarea imaginii de sine si cresterea increderii in sine; ameliorarea imaginii de sine si cresterea increderii in sine) au fost atinse, cea mai importanta realizarea constand in restructurarea cognitiva a M. reducandu-se astfel riscul de recadere.

Am considerat ca, desi starea clientei nu este complet ameliorata, aceasta se afla pe drumul bun si ca de acum inainte isi poate administra singura starile prin care trece (in plus, ea a devenit constienta de majoritatea aspectelor care influenteaza aparitia si evolutia atacurilor de panica).

M-am gandit ca in aceasta sedinta sa o pregatesc pentru eventualele recaderi. Am incercat sa induc pacientei o resemnificare a unor posibile atacuri de panica ce pot aparea. I-am spus ca aceasta este ultima sedinta, in care mi-am propus sa subliniez anumite aspecte discutate in sedintele anterioare. I-am spus ca este posibil sa mai apara atacuri de panica, dar ca acest fapt este lipsit de importanta si valoare. E bine ca ea sa interpreteze posibilul atac de panica ca pe un eveniment din care poate invata ceva - sa il analizeze, sa se gandeasca ce anume l-a determinat, sa incerce sa aplice grila de solutii pe care am stabilit-o impreuna, dar sa nu il interpreteze izolat. Sa se gindeasca la intregul context (ce a facut cu o zi inainte, trece cumva printr-o perioada mai dificila etc).

Experimentarea altui atac de panica nu inseamna ca ''atacurile de panica incep din nou sa apara''. Spunandu-i acest lucru, clienta imi raspunde ca este convinsa ca nu vor mai aparea sau chiar daca vor mai aparea, probabil ca vor fi foarte slabe in intensitate. Am incercat sa validez aceasta convingere a pacientei.

Am reluat formulele pentru intarirea controlului si pentru sublinierea absentei pericolului - ''Pentru vindecarea dumneavoastra, este important sa constientizati absenta pericolului. Acum stiti ca nu este vorba nici macar despre o slabire a inimii dumneavoastra, ci doar despre o interpretare gresita a unei reactii fiziologice care nu are nici o relevanta in ceea ce priveste afectarea longevitatii sau sanatatii dumneavoastra. La fel, stiti ca este imposibil din punct de vedere fiziologic sa lesinati!''.

Caz IV - depresie - Georgiana

Prima sedinta - Evaluarea problemei

Scurta descriere a problemei

Georgiana are 29 de ani si in urma cu un an s-a despartit de prietenul ei, dupa o relatie lunga (de 3 ani), din cauza ca acesta s-a plictisit. Georgiana a absolvit Facultatea de Fizica si in prezent lucreaza ca secretara intr-o clinica medicala.

Diagnosticul pus a fost de tulburare depresiv-anxioasa. Am pus acest diagnostic pe baza urmatoarei simptomatologii:

Simptomatologia prezenta

De tip depresiv:

insomnii,

tristete,

accese de plins (imi spune ca nu se poate controla, ca ii vine tot timpul sa plinga),

sentiment de pierdere (a pierdut persoana iubita, acesta este si factorul care alimenteaza procesul de autoculpabilizare),

stari de iritabilitate (imi spune ca este nervoasa si irascibila, din acest motiv nu ii mai vine sa mearga la servici, toata lumea o enerveaza),

senzatie de oboseala cronica (imi spune ca se simte tot timpul obosita, ca nu poate face nimic),

stare generala proasta,

autoculpabilizari,

ganduri de moarte (clienta imi spune ca : "mai bine as muri", ca nu isi mai doreste sa traiasca fara el),

lipsa de speranta (imi spune ca nu crede ca se mai poate face bine),

scadere in greutate (15 kg in 3 luni),

dificultati de concentrare si mentinere a atentiei

De tip anxios:

ameteli puternice,

palpitatii,

senzatie de lesin,

senzatie de teama si neliniste,

Comportament de evitare : G. prezinta tendinte de retragere sociala, evitarea activa a contactelor sociale ("nu suport multi oameni in jurul meu, locurile aglomerate, la serviciu fac un efort foarte mare sa rezist"), centrare excesiva pe propriile probleme, renuntare la multe activitati care inainte ii provocau placere ("nu mai pot sa citesc nimic, nu ma pot concentra, nu mai ies cu colega mea de tura la cafea" etc). G. a dezvoltat un comportament de retragere si repliere apatica.

Am considerat ca G. prezinta intreaga triada cognitiva:

Imagine de sine negativa

Experienta curenta negativa

Evaluarea negativa a viitorului.

Avantaje in psihoterapie

Identificarea si diagnosticarea rapida a acestei tulburari. (faptul ca aceasta tulburare depresiva a fost identificata relativ repede de la debut nu a permis ca gandurile negative ale clientei sa devina automate si nici regimul de viata sa fie dominat de renuntare si abandon).

Tipul de personalitate al clientei (G. este o personalitate de tip A, este activa, energica, proactiva, are un temperament predominant coleric).

Alt avantaj este reprezentat de relatiile simpatetice pe care le are G. (G. are citeva prietene bune care o sustin si joaca un rol suportiv foarte important in situatia actuala; in plus, G. are o relatie foarte strinsa cu parintii sai, cu care discuta "aproape orice", care cunosc problema si care o sustin la rindul lor in aceasta situatie).

Dezavantaje in psihoterapie:

Dezavantajul cel mai mare este reprezentat de situatia financiara a G., situatia financiara reprezentind un agent stresor important.

Alte dezavantaje sunt: programul de lucru prelungit care alimenteaza o stare de oboseala cronica, care nu permite stabilirea unor momente de recuperare psiho-fizica si creste vulnerabilitatea la stresul psihic pentru G.

La finalul acestei prime sedinte, am comunicat clientei diagnosticul. Am comunicat costurile terapiei si prognosticul pozitiv, dar si obiectivele terapeutice principale.

In continuare sunt prezentate aceste obiective terapeutice generale (aceste obiective au fost comunicate clientei dupa prezentarea diagnosticului).

Obiective terapeutice:

Reducerea simptomatologiei depresive (reducerea gradului de invaliditate personala indus de simptomatologia depresiva);

Reducerea starii de tensiune psihica si irascibilitate (prin efectuarea unor exercitii de relaxare);

Inducerea optimismului in evaluarea viitorului;

Ameliorarea imaginii de sine si cresterea increderii in sine;

Reducerea riscului de recadere.

Inainte de finalul acestei sedinte, i-am explicat clientei ce tehnici vom folosi (am prevenit-o ca aceste tehnici sunt la fel de importante ca si o medicatie, de aceea va trebui sa le acorde toata atentia). Am incercat sa aduc o nota de optimism, spunandu-i ca daca va da dovada de seriozitate, aceste stari negative prin care trece nu vor rezista psihoterapiei, iar starea ei se va ameliora.

A doua sedinta :

Obiectivele acestei sedinte sunt:

1. Identificarea si discutarea schemei cognitive depresogene

2. Realizarea unui exercitiu de relaxare (pentru reducerea starilor de tensiune psihica si irascibilitate).

In aceasta sedinta, am incercat in primul rand sa identific situatia care a generat reactia depresiva a clientei mele. Mi-a raspuns: "Este vorba despre prietenul meu care m-a parasit, de atunci nu imi pot reveni!".

T: "Nu va puteti reveni?"

G: "Da, nu imi pot reveni din aceste stari. V-am spus despre ele!"

T: "Cum v-ati simtit cand ati aflat vestea ca s-a hotarat sa plece?"

G: "Am simtit ca viata mea s-a sfarsit!".

T: "S-a sfarsit?". "Daca s-a sfarsit, atunci ce cautati aici?"

G. rade. Am preluat si am incercat sa folosesc metoda persiflarii pentru a limita aceasta evaluare catastrofica a clientei "viata mea a luat sfarsit!" (folosita in cazurile de anxietate cu atacuri de panica, de tipul "am sa fac infarct - si ce daca").

Am apelat la metoda bibliografiei si i-am spus G. ca cele mai multe studii facute pe pacienti depresivi au ajuns la concluzia ca starile depresive au la baza un sistem de ganduri nefundamentate, disfunctii cognitive care genereaza un sistem de evaluare negativa a realitatii.

In continuare, am realizat o resemnificare a debutului depresiv in cazul G. I-am explicat ca fiecare dntre noi trece in viata cel putin printr-un astfel de moment dificil. Important este sa ne gasim resursele pentru a depasi situatia, dar cel mai important pentru a ne depasi propriile stari sufletesti.

I-am cerut G. sa enumere cel putin trei calitati (cele pe care le considera ca fiind mai importante). G. a tacut - a intrat intr-un blocaj cognitiv si mi-a raspuns "Nu stiu!"

T: "Eu as putea sa iti enumar cel putin cinci: esti tanara, arati bine, ai o familie care te iubeste si te sustine si lista ar putea continua. Este evident ca starea afectiva din acest moment nu iti permite sa sesizezi decat partea negativa a lucrurilor, dar asta nu inseamna ca cea pozitiva nu exista!"

In continuare, i-am propus G. temele de acasa, care sunt urmatoarele:

1. Realizarea unor fise personale de automonitorizare (clienta trebuie sa completeze aceste fise, scopul lor fiind de a identifica mult mai bine gandurile automate ale G. si discutarea lor in proxima sedinta de psihoterapie).
2. Realizarea unui program al activitatilor cotidiene pentru reducerea momentelor depresive si fragmentarea continuumului depresiv) - clienta trebuie sa rspecte urmatoarele instructiuni: 

o      Stabilirea clara a scopurilor si prioritatilor zilnice;

o      Stabilirea unei ordini in realizarea sarcinilor;

o      Indeplinirea unei singure sarcini la un moment dat si incercarea de finalizare a acesteia inainte de inceperea alteia;

o      Pauza intre activitati;

o      Bilantul zilei;

o      Incercarea de a umple acest program astfel incat sa nu existe perioade de pasivitate si inactivitate.

In finalul acestei sedinte, am realizat un exercitiu de relaxare Schultz in care am introdus formule sugestive pentru intarirea Eului, sporirea optimismului si sperantei si cresterea increderii in sine.

A treia sedinta:

In aceasta sedinta mi-am propus sa identific si sa restructurez disfunctiile cognitive depresogene, sa reformulez problema sub aspect cognitiv. M-am gandit ca este mult mai eficient sa fac acest lucru acum, tinand cont de faptul ca starea pacientei s-a ameliorat.

Aceasta reformulare sub aspect cognitiv am pornit-o de la nivelul proceselor cognitive si am identificat urmatoarele erori cognitive (pe care le-am discutat cu clienta mea):

Suprageneralizari: "nimic nu imi iese bine, viata mea nu mai are sens, totul s-a sfarsit". Am intrebat-o:

T: "Chiar tot?"

G(izbucneste in plans): "Da, ca nimic nu mai are sens! Ca eu nu mai insemn nimic fara el!"

Abstragerile selective ale G. le-am discutat in sedintele anterioare, dar si ulterioare. In aceasta sedinta le-am repetat si le-am rediscutat accentuand ideea ca ea a ajuns fara sa-si dea seama la anumite erori cognitive si ca s-a fixat la anumite concluzii trase pe baza unor rationamente inadecvate, care nu fac decat sa alimenteze la nesfarsit dispozitia depresiva.

Inainte de finele acestei sedinte am relansat ideea "posibilitatii de schimbare" , pe care G. a interpretat-o de aceasta data ca fiind o "necesitate".

In finalul acestei sedinte, am realizat un exercitiu de relaxare Schultz in care am introdus formule sugestive pentru intarirea Eului, sporirea optimismului si sperantei si cresterea increderii in sine.

A patra sedinta

In aceasta sedinta, mi-am propus ca tema centrala automonitorizarea clientei G.. Am incercat sa induc automonitorizarea in programul clientei in vederea: - atragerii atentiei clientei de pe trairile sale pe actiunile sale;

a-i arata ca in viata de zi cu zi exista si lucruri care ii produc bucurii, senzatii placute (ca viata merge inainte indiferent de starile sale - ca exista o doza de control voluntar in sensul ca poate alege sa se simta in continuare asa sau poate incerca sa-si schimbe propriile stari afective si propriul sistem de gandire);

a-i demonstra ca-si poate planifica activitatea pentru a invata ca poate face unele activitati si ca exista mici bucurii in viata de zi cu zi.

Ideea de la care am pornit este ca memoria depresivilor este intr-un anumit sens deterioriata, de exemplu intreband-o pe clienta in prima sedinta cum isi petrece o zi normala dupa ce se intoarce de la clinica sau cum isi petrece week-endurile, aceasta mi-a raspuns: "Nu fac nimic toata ziua, pur si simplu astept sa treaca timpul!".

In aceasta sedinta nu am facut decat sa discut cu clienta mea fisele de automonitorizare si planurile de activitati zilnice in vederea desprinderii celor trei puncte enumerate la inceputul acestei sedinte.

Am identificat ca G. a avut chiar un mic insight. Intr-una dintre zile "nu a mai" suportat sa se gandeasca la el si sa planga asa ca a decis sa vada un film, o comedie. Am incurajat initiativa ei.

Astfel, pot spune ca automonitorizarea sugerata clientei a avut efectul scontat, G. a fost pusa in situatia de a extrage singura mesaje care vizeaza evolutia propriilor stari. In plus, am formulat explicit ideea: "Deci exista si momente in care se intampla sa te simti mai bine. Deci nu toata ziua este neagra!". La aceasta replica a mea, G. zambeste si imi raspunde ca poate am dreptate.

G. mi-a spus ca este obisnuita sa planifice activitatile cotidiene foarte clar, dar face acest lucru doar in ceea ce priveste activitatea profesionala. I-am sugerat sa faca acest lucru si in ceea ce priveste activitatile casnice sau, mai bine zis, extraprofesionale.

Am stiut ca este foarte dificil sa distrug impactul evaluarii: "sunt singura", aceasta reflectand o situatie reala, asa ca am incercat sa resemnific spunandu-i ca intr-adevar este singura, dar aceasta nu este decat o situatie provizorie, ca este o femeie atragatoare, inteligenta si ca este doar o problema de timp pana isi va gasi pe cineva.

In finalul intalnirii, i-am sugerat G. ca este foarte important sa replanifice activitatile pentru ziua urmatoare in ideea reducerii inactivitatii si lipsei de energie. Aceasta senzatie de oboseala cronica si de fatigabilitate excesiva se asociaza in depresii si este, de fapt, o perceptie subiectiva derivata tonusului psihic negativ. I-am spus ca aceasta simptomatologie este psiho-somatica, neexistand disfunctii organice.

In finalul acestei sedinte, am realizat un exercitiu de relaxare Schultz in care am introdus formule sugestive pentru intarirea Eului, sporirea optimismului si sperantei si cresterea increderii in sine.

Tot in aceasta sedinta am incercat a descoperi si dezvolta sursele de recompensa asociate unor activitati pe care clienta mea le-a trecut cu vederea sau le-a minimalizat importanta datorita dispozitiei sale depresive.

Intr-una dintre zile, G. s-a intalnit intamplator cu o fosta colega de facultate si au mers la o cafea stand mai multe ore de vorba. Am intrebat-o cum s-a simtit stand de vorba cu ea. Au discutat chiar si despre problema sa, fosta ei colega aratand multa compasiune si sustinere, incercand s-o incurajeze. Aceasta i-a facut foarte bine clientei. Am intrebat-o cum ar putea sa repete aceasta experienta. Mi-a raspuns ca nu stie, ar putea sa o invite la o cafea din cand in cand, dar nu stie daca acest lucru nu ar fi deplasat. I-am spus ca mie nu mi se pare deplasat absolut deloc.

Apoi, am reluat ideea descoperirii activitatilor care provoaca placere si repetarea lor. I-am atras atentia ca este evident ca zilele nu sunt toate "negre",

aparand si momente placute, dar ea fara sa isi dea seama, le ignora, concentrandu-se pe partea goala a paharului.

Din acest motiv, i-am sugerat sa introduca in monologurile sale interioare (depresive) si monologuri pozitive (de genul "uite ca ma pot simti si bine, uite ca am reusit sa termin proiectul X") pentru a contracara gandurile negative de factura depresiva ("nu sunt buna de nimic" etc). I-am spus ca aceste intariri verbale le are la indemana oricand, in orice situatie si o vor ajuta sa se descentreze de pe discursul negativ (axat pe stari negative) si sa se centreze pe actiuni si performanta in activitati.

Pornind de la ideea ca depresia este expresia absentei intaririlor pozitive din mediu si de cele mai multe ori este alimentata de fixarea persoanei la un mediu depresogen (singura in casa etc), m-am gandit sa reactivez un hobby la care G. a renuntat intre timp, dar din discutia cu G. nu am gasit nimic. Asa ca m-am gandit sa sugerez G. reactivarea relatiilor cu prietenele sale sau cu colegele sale cu care nu s-a mai vazut de mult. I-am sugerat sa se intalneasca si sa ocupe o seara din week-endul urmator.

Inainte de finalul intalnirii, am incercat sa aplic elemente de training anticipativ. Am introdus aceste elemente de training anticipativ deoarece am observat la G. o tendinta de a anticipa consecintele negative si nu pe cele potential pozitive ale unei experiente, de aceea ea chiar evita activitatile care la un moment dat ii placeau.

Am planificat acest training sub forma unor teme pentru acasa. Am rugat-o sa-mi enumere trei activitati care ii faceau placere inainte de debutul depresiei. Mi-a enumerat: "sa merg la cinema" si "sa merg la cumparaturi".

I-am trasat ca teme pentru acasa aceste 2 activitati la care a renuntat si i-am spus ca le vom discuta in sedinta urmatoare, dar este foarte important sa isi faca temele.

In finalul acestei sedinte, am realizat un exercitiu de relaxare Schultz in care am introdus formule sugestive pentru intarirea Eului, sporirea optimismului si sperantei si cresterea increderii in sine.

A cincea sedinta

Am inceput aceasta sedinta, intreband-o cum s-a simtit. Mi-a raspuns ca s-a simtiti foarte bine. A mers singura la cinema, a ales iar o comedie. Am intrebat-o de ce a ales tot o comedie. Mi-a raspuns : "pentru ca m-am saturat pur si simplu de starile mele!".

Trebuie sa precizez ca a mers singura la cinema si isi aminteste cat de neplacut i s-a parut cand a iesit din casa, totul parea lipsit de sens, n-avea nici un chef. I-am sugerat sa compare starile: cea de cand a iesit din casa si cea de cand a iesit de la film. Mi-a spus razand ca sunt complet diferite - la inceput se simtea fara chef, spunandu-si ca nu are ce cauta la teatru, la sfarsit s-a gandit "chiar mi-a prins bine, am ras, mi-am amintit cum eram eu inainte".

Am apelat la metoda bibliografiei, explicand ca aceasta este o caracteristica a persoanelor depresive - anticipa consecintele negative, nu pe cele pozitive.

Am hotarat sa nu incep in aceasta sedinta reformularea problemei sub aspect cognitiv. Am amanat-o pentru sedinta urmatoare, preferand sa abordez o atitudine empatica si care sa declanseze catharsisul clientei.

In aceasta sedinta, G. mi s-a parut mult mai ancorata, mai implicata, cu un tonus psihic pozitiv si parca mult mai optimista. I-am comunicat acest fapt si mi-a confirmat ca intr-adevar se simte mai bine.

In finalul acestei sedinte, am realizat un exercitiu de relaxare Schultz in care am introdus formule sugestive pentru intarirea Eului, sporirea optimismului si sperantei si cresterea increderii in sine.

A sasea sedinta

Aceasta sedinta am introdus-o deoarece am observat ca G. are o capacitate redusa de exprimare a propriilor stari afective, existand o tendinta de reprimare a unor sentimente (in special, de frustrare, ostilitate, revolta si dezamagire - accentuate mai ales de un mod disfunctional de gandire, dominat de suprageneralizari false).

Clienta a realizat sarcinile trasate in saptamana precedenta, starea sa ameliorandu-se foarte mult de la inceputul sedintelor de terapie.

Am subliniat ca este foarte important pentru starea ei de sanatate (implicit pentru contracararea starilor depresive) sa isi exprime liber si direct starile afective indiferent de posibila reactie a celuilalt. In plus, este foarte important sa citeasca lista cu drepturi personale si sa incerce sa o aplice.

In cazurile in care se impune sa spuna NU, am preluat pasii dupa Bourne:

sa repete solicitarea, astfel incat interlocutorul sa fie convins ca ea a inteles despre ce este vorba;

sa prezinte motivele personale pentru care spune NU;

sa exprime deschis refuzul.

Pentru a putea face mai usor acesti pasi, am preluat indrumarile lui Mc Kay:

acordati-va un ragaz (nu raspundeti imediat);

nu va scuzati exagerat;

precizati continutul refuzului;

folositi-va de un limbaj non-verbal de tip asertiv (priviti interlocutorul in ochi, pozitie fata in fata, ton calm si ferm, incercati sa controlati reactiile emotionale);

evitati culpabilitatile inutile.

Inainte de a trasa sarcinile zilnice si de a efectua exercitiul Schultz, am subliniat cat de important este pentru pacienta ca ea sa inceapa sa isi exprime liber si deschis sentimentele (indiferent ca sunt pozitive sau negative - dar ca tendinta de reprimare le vizeaza in special pe cele negative: ostilitate, tristete, suparare, disperare).

Am subliniat ca pentru a reduce riscul de a ajunge la ganduri disfunctionale este de preferat sa le argumenteze si sa le discute si cu altcineva.

I-am spus clientei ca aceasta a fost penultima sedinta de terapie si ca in ultima nu vom face decat sa discutam posibilele recaderi.

Aceasta sedinta am incheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului).

A saptea sedinta

Venind la aceasta sedinta, G. imi spune ca se simte mult mai bine. Dupa sedinta trecuta, a mers acasa si s-a gandit la ce am discutat si a ajuns la concluzia ca starea ei trebuie sa se schimbe "Amandoi avem parte egala de vina. Daca el a hotarat asa sper sa-i mearga bine, dar vreau si mie sa imi mearga la fel".

Discutand temele pentru acasa de saptamana trecuta imi spune ca a iesit de doua ori cu prietenele ei si s-au distrat de minune. Am incurajat aceasta initiativa de a se schimba.

Am considerat ca in aceasta sedinta, pentru prima data, G. s-a detasat de starile sale si de sentimentul de culpabilitate. I-am comunicat acest lucru.

G.: "Asa ma si simt. Este momentul sa merg mai departe!". Se pare ca in acest caz, tehnica cognitiva care a avut cel mai puternic impact a fost cea a reatribuirii responsabilitatilor - G. a identificat mult mai usor alternativele rationale pentru gandurile negative aparute ca efectul procesului de personalizare.

Am realizat in aceasta sedinta ca G. a evoluat foarte repede, avand un ritm personal foarte rapid, mult mai rapid decat al altora.

Am considerat ca scopurile terapeutice au fost atinse:

Reducerea simptomatologiei depresive (reducerea gradului de invaliditate personala indus de simptomatologia depresiva);

Clarificarea problemei cercului vicios (identificarea si clarificarea gandurilor negative - depresive si a erorilor de gandire care au reprezentat cauza);

Inducerea ideii "posibilitatii de schimbare" (reducerea astfel a lipsei de speranta si a perceptiilor si evaluarilor pesimiste);

Reducerea starii de tensiune psihica si irascibilitate (prin efectuarea unor exercitii de relaxare);

Ameliorarea imaginii de sine si cresterea increderii in sine;

Am incheiat aceasta sedinta, realizand exercitiul de relaxare Schultz in care am introdus formule sugestive pentru intarirea Eului, sporirea optimismului si sperantei si cresterea increderii in sine.

Caz   V - anxietate cu atacuri de panica - Oana

Prima sedinta

Scurta descriere a problemei

Oana este profesoara, in varsta de 54 de ani. Diagnosticul pus de mine este de tulburare depresiv-anxioasa cu atacuri de panica

Simptomatologia de tip depresiv- anxios

• Palpitatii,
• Senzatie de teama, neliniste;
• Ameteli, dublate de teama de a nu isi pierde echilibrul;
• Teama de lesin;
• Metagrija;
• insomnii (acestea sunt constante si sunt de trezire in faza de somn profund, uneori clienta se trezeste experimentiand stari de ameteala puternica, somnul este fragmentat si de cele mai multe ori neodihnitor, nu permite o recuperare psiho-fizica a clientei);
• senzatie de oboseala (lipsa de putere);
• momente de tristete (exista multe momente de dispozitie depresiva, in care devine foarte trista, plangand foarte mult. Intreband-o la ce anume se gandeste in aceste momente imi raspunde ca de cele mai multe ori are impresia ca ''nimeni nu o intelege'', ''nimeni nu intelege prin ce stari si prin ce perioada grea trec'');
• nervozitate si irascibilitate (''nu mai suport pe nimeni, ma cert cu toata lumea, toata lumea ma enerveaza'', ''nu ma mai pot abtine, imediat izbucnesc'', ''simt ca imi pierd mintile'').

Debutul: Aceste stari au aparut prima data in urma cu aproximativ 2 ani, in cancelarie (''aveam impresia ca totul se invartea cu mine, mi-era teama sa nu cad").

Intreband-o daca s-a intamplat ceva inainte de debutul acestor stari negative (evenimente traumatizante - decesul unor rude, prieteni, cunostiinte, vecini) sau daca era intr-o perioada mai stresanta, clienta imi raspunde ca intr-adevar poate spune ca trece printr-o perioada mai ''dificila'', datorita banilor putini pe care ii castiga in invatamant si pe fondul unei relatii foarte ''tensionate'' cu sotul ei (consumator cronic de bauturi alcoolice).

Factori precipitanti: Un factor care influenteaza starile de rau ale clientei este reprezentat de starea de oboseala cronica si de starile de nervozitate (''am observat ca ametelile apar atunci cand sunt obosita, nervoasa sau dupa o cearta prelungita cu sotul meu'').

Comportamente de evitare: exista o neimplicare a persoanei intr-o serie de activitati (retragere apatic-pasiva din anumite activitati pe care inainte clienta le desfasura) si o lipsa a contactelor sociale (a intaririlor pozitive); toate acestea sunt dublate de tendinta de evitare activa a oricaror situatii posibil anxiogene.

Istoria medicala si psihiatrica: In ultimele 6 luni, clienta a efectuat mai multe examinari medicale (cardiologice -EKG-ul a iesit normal, a fost trimisa la ORL - examenul medical nu a identificat nici o problema, endocrinolog - examenul medical nu a relevat nici o disfunctie endocrina). Clienta nu a fost niciodata examinata de psiholog sau psihiatru si nu a urmat niciodata o medicatie anxiolitica. Atitudinea ei este una de respingere a vreunui tratament medicamentos.

Credinte despre probleme: clienta accepta ca este vorba despre o afectiune psihogena (pe care o pune pe seama stresului foarte ridicat din ultimul timp).

Avantaje: Nivelul cunoasterii de sine este ridicat, capacitatea de verbalizare este buna, identificarea principalilor agenti stresori este buna. Resursele clientei pentru depasirea acestei probleme sunt foarte ridicate (clienta are o tendinta de rationalizare pe care o consider foarte importanta in evolutia terapiei).

In plus, clienta prezinta un nivel inalt de cooperare.

Am considerat ca este important pentru ameliorarea starii clientei reducerea intensitatii si frecventei atacurilor de panica. Realizand acest obiectiv, voi realiza premisele reducerii componentei depresive si ameliorarii imaginii de sine si, spre finalul terapiei anularea tendintelor de amanare.

Am realizat comunicarea rezultatelor evaluarii psihologice si a diagnosticului stabilit la finalul primei intalniri. I-am comunicat clientei ca este vorba despre o tulburare anxioasa cu atacuri de panica (intreband-o daca stie ce sunt atacurile de panica, mi-a raspuns "foarte vag", i-am raspuns ca vom discuta in detaliu in intalnirea urmatoare).

In acest caz mi-am propus:

Reducerea atacurilor de panica

prin discutarea lor in urmatoarele intalniri (implicit o reducere a gradului de disonanta cognitiva si afectiva, prin explicarea anxietatii si a atacurilor de panica);

identificarea si modificarea cognitiilor negative si a gandurilor automate negative;

furnizarea unor instrumente de lupta impotriva atacurilor de panica (este vorba despre un complex de exercitii fizice, de respiratie si de relaxare);

inducerea unui mai bun control corporal si afectiv;

Abordarea reactiilor de tip depresiv

administrarea contextului social al clientului (in prezent lipsit de intariri pozitive);

antrenament asertiv;

program al activitatilor cotidiene (pentru diminuarea tendintelor de retragere si izolare).

Ameliorarea imaginii de sine si cresterea increderii in sine - prin tehnici de sugestiologie (exercitiul Schultz efectuat la finalul fiecarei intalniri; in acest exercitiu am inclus si formule organospecifice pentru un mai bun control corporal).

Reducerea starilor de nervozitate - prin realizarea unor exercitii de relaxare si prin realizarea unui mai bun control din partea clientei.

Am planificat realizarea acestor obiective pe parcursul a 10 intalniri, fiecare avand o durata cuprinsa intre 40 si 60 de minute.

A doua sedinta

In aceasta sedinta mi-am propus discutarea atacurilor de panica, in vederea:

Inducerea unor instrumente de contracarare a atacurilor de panica;

Identificarii gandurilor automate, a evaluarilor care declanseaza starea de panica.

Am considerat ca in primul rand ar trebui sa clarific problema atacurilor de panica. Prima faza in aceasta sedinta a constat in a explica clientei ceea ce se intampla din punct de vedere fiziologic in timpul unui atac de panica. Ca nu este vorba despre nici o afectiune organica, ci despre una psihica.

I-am spus ca este aproape imposibil, deoarece procesele fiziologice implicate in lesin sunt exact opuse celor din starile pe care ea le experimenteaza.

Am incercat sa accentuez ideea ca atacurile de panica nu pot provoca pierderea echilibrului. Senzatia de ameteala "nu prevesteste nimic rau".

Am explicat clientei ca in timpul unui atac de panica, inima bate mai repede, din acest motiv circulatia sangelui este accelerata, in timp ce in starile de lesin se intampla exact contrariul, tensiunea arteriala scade. Nu se va produce caderea din picioare si ca capacitatea de deplasare nu va fi afectata, desi ea simte ca asa se va intampla simtind picioarele moi si ameteala.

I-am spus ca se simte asa, deoarece in organism s-a descarcat o cantitate mare de adrenalina, aceasta determinand o vasodilatatie la nivelul membrelor creand o senzatie de slabiciune musculara.

Pentru a intari aceasta idee, am intrebat-o ''va amintiti sa fi lesinat vreodata din cauza unui atac de panica?'', mi-a raspuns ca nu; am accentuat ideea spunand ''bineinteles ca nu, pentru ca acest lucru este imposibil din punct de vedere fiziologic; de aceea nu se va intampla niciodata!''.

I-am spus clientei ca starile de panica sunt, de fapt, stari de alerta, in care intra organismul nostru atunci cand suntem intr-o situatie de pericol, iar descarcarile de adrenalina au rostul de a ne mobiliza in vederea depasirii pericolului.

In starile de panica nu exista un pericol real, obiectiv, ci mai degraba o evaluare disfunctionala - de genul ''am sa lesin'', care amplifica reactiile fiziologice.

Un avantaj in terapie este reprezentat de faptul ca intelegerea clientei este foarte buna, reactia sa la aceste explicatii fiind foarte buna (m-am gandit ca reducandu-se nivelul de disonanta cognitiva, automat si impactul atacurilor de panica va scadea).

In aceasta intalnire, am trasat sarcinile de realizat zilnic in saptamana urmatoare:

1. Plimbari zilnice (pe jos - de minim 30 de minute);
2. Realizarea unui program al activitatilor cotidiene (prin acesta am urmarit instalarea unui efect anxiolitic - reducerea impactului si incidentei evenimentelor neprevazute si imprimarea unui ritm constant prin care sa se evite instalarea unor stari de agitatie).

In realizarea acestui program de activitati zilnice, am urmarit:

• automonitorizarea (refocalizarea atentiei pacienei de pe propriile stari afective pe actiunile sale - slaba performanta personala de cele mai multe ori este, de fapt, rezultatul unei perceptii subiective disfunctionale);
• prin discutarea acestui program zilnic de activitati, am intetionat de a-i arata clientei ca intr-o zi se pot intampla multe lucruri pozitive (pentru reducerea dispozitiei sale depresive);

Aceasta sedinta am incheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului).

A treia sedinta

Am inceput aceasta sedinta verificand sarcinile pe care clienta mea le-a avut de realizat in saptamana precedenta. Mi-a spus ca a facut exercitiile fizice si ca s-a simtit foarte bine.

Inainte de a incepe exercitiile de respiratie si relaxare, am discutat programul zilnic de activitati. Am observat perioade de cateva ore in care clienta nu face nimic, ramane inactiva. Am incercat sa subliniez ca intr-o zi se pot intampla multe lucruri bune si ca nu este obligatoriu ca toate lucrurile care se intampla intr-o zi sa fie negative.

Clienta mi-a explicat ca se cearta cu toata lumea dupa care ii pare rau. T: "Va certati cu toata lumea, chiar si cu mine v-ati certat?". C (razand): "Cu dumneavoastra nu m-am certat?". T: "Deci nu va certati chiar cu toata lumea!". Am incercat sa ii explic clientei ca acestea sunt ganduri disfunctionale, care nu fac decat sa-i amplifice starile de nervozitate si sa alimenteze cercul vicios in care se invarte.

Am accentuat ideea ca starea afectiva a clientei va influenta si desfasurarea anumitor evenimente (relatia cu sotul, elevii, sefii), iar aceasta stare nu trebuie interpretata ca nemodificabila; se poate lucra cu propriile noastre ganduri si sentimente, ele nu sunt un dat pe care trebuie sa le acceptam.

Am continuat intalnirea invatand-o pe pacienta ce inseamna respiratia abdominala (spunandu-i ca aceasta are un efect relaxant), invatand-o sa faca exercitii de respiratie abdominala de trei ori pe zi, cu limita de timp (minim 10 minute), dupa care sa inceapa exercitiul de relaxare Jacobson. Am efectuat un exercitiu de relaxare Jacobson, urmarind cum incordeaza si relaxeaza fiecare segment corporal si i-am spus ca trebuie sa faca acest exercitiu de 3 ori pe zi in continuarea exercitiilor de respiratie.

Am dat clientei materiale scrise despre respiratie si relaxarea musculara progresiva, pentru a nu incurca punctele de inducere a contracturii. Pentru o mai buna motivare a clientei, i-am spus ca din experienta cu alti pacienti care aveau o problema asemanatoare, aceste doua exercitii s-au dovedit a fi foarte folositoare in combaterea atacurilor de panica.

In continuarea sedintei, am incercat sa stabilesc impreuna cu clienta ce anume are de facut atunci cand experimenteaza un atac de panica.

Am stabilit impreuna cu clienta ce are de facut in momentul in care crede ca se va declansa un atac de panica:

1. Nu incerc sa ma impotrivesc atacului de panica - ''Nu ma impotrivesc starilor mele, le las sa se descarce, nu vor dura mai mult de 10 minute. Starea se va descarca si ma voi simti mult mai bine. Daca ma voi impotrivi nu voi face decat sa accentuez starea negativa si o voi face sa dureze mai mult. Cu cat ma voi incorda mai mult cu atat voi face sa creasca anxietatea. Ma las dusa de val, totul va trece mult mai repede daca nu ma impotrivesc. Las timpul sa treaca - daca stau linistita adrenalina descarcata se va metaboliza in maxim 5 minute, iar eu ma voi simti mult mai bine''.
2. Respir abdominal
3. Imi administrez sugestii pozitive - nu se va intampla nimic, starea se va descarca de la sine fara sa se intample nimic rau pentru organism;
4. Ancorarea in prezent - imi concentrez atentia pe un obiect din jur - daca se intampla in casa, schimb camera, merg in alta si incerc sa fac ceva simplu (spal vase, fac curat, etc) sau numar de la 1000 la 1, din 7 in 7.

I-am spus clientei ca de fiecare data cand va experimenta o stare de panica sa urmeze acesti pasi si va observa ca atacul de panica se va diminua in intensitate. I-am mai spus ca ''fiecare atac de panica controlat in felul acesta este un pas inainte spre disparitia lor''. De aceea nu trebuie sa le evite, ci din contra sa le depaseasca pe toate, facand asa isi va grabi insanatosirea.

Sarcinile de realizat zilnic in saptamana urmatoare au ramas aceleasi.

Aceasta sedinta am incheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului).

A patra sedinta

Am incercat sa o fac pe clienta sa constientizeze ca este posibil ca atacurile de panica sa fie expresia condensata a unei ostilitati si revolte reprimate, dar si alimentate de o perioada mai "dificila", in care clienta este expusa mai multor presiuni psihice.

Am folosit metoda cazului similar, facand trimitere la un caz asemanator, spunand clientei ca starile de anxietate erau cauzate de reprimarea unui complex de stari negative (de ostilitate, tristete, frustrare, revolta) si ca persoanele anxioase au aceasta tendinta de interiorizare a afectelor negative si de reprimare a unor sentimente.

Si in acest caz, am incercat o resemnificare a starii de anxietate: "asemeni oricarei alte forme de energie, anxietatea poate dauna in doze prea mari, pentru a putea fi folosita ea trebuie dozata optim, nu poti fi anxios fara a fi o persoana cu foarte multa imaginatie, persoanele lipsite de imaginatie traiesc rareori stari de anxietate; deci, anxietatea nu este o stare in totalitate negativa, ea trebuie doar controlata, lucru pe care dumneavoastra ati inceput sa il faceti!".

Intreband-o cum s-a simtit in saptamana precedenta, mi-a raspuns ''m-am simtit mult mai bine, parca si atacurile s-au rarit. Am avut impresia ca parca nu am fost atat de nervoasa cum sunt de obicei!''. I-am spus ca atunci cand va reusi sa identifice clar ce anume provoaca aceasta nervozitate, atunci va reusi sa se controleze mult mai bine si, in plus, starile nu vor mai fi chiar atat de intense.

Am incercat sa accentuez importanta exercitiilor de relaxare Jacobson, spunand clientei ca si acestea au contribuit foarte mult la reducerea starilor de nervozitate (clienta a spus ca intr-adevar se simte foarte bine dupa exercitii).

I-am spus: "Important este sa fiti atenta la ceea ce simtiti, sa identificati corect starile afective pe care le dezvoltati. Acesta este primul pas pentru un mai bun control afectiv."

Am incercat sa induc clientei mele ideea ca exista ''puncte slabe'' in regimul sau de viata. Am insistat pe aceste puncte slabe: renuntarea la contactele sociale - am incercat sa induc ideea ca tendintele de izolare vor intari reactiile anxioase, dar mai ales pe cele de tip depresiv.

In cazul acesta, clienta a facut un pas important, sesizand ca atacurile de panica si starile de nervozitate au scazut in intensitate si frecventa, ca urmare a aplicarii strategiei stabilite in cadrul sedintei de psihoterapie. Aceasta ameliorare a contribuit la reducerea starilor de nervozitate si irascibilitate, permitand clientei o reevaluare a situatiei actuale si in plus a crescut alianta terapeutica. Am incercat sa accentuez aceste stari prin formule suportive de genul ''sunteti pe drumul bun, totul o sa fie bine.''

Inainte de efectuarea exercitiului de relaxare Schultz, am trasat sarcinile de realizat zilnic in saptamana urmatoare:

1. Exercitii de respiratie abdominala (cu limita de timp - minim 10 minute, de 3 ori pe zi, inaintea exercitiului Jacobson);
2. Exercitii de relaxare musculara progresiva Jacobson (de 3 ori pe zi);

Aceasta sedinta   am incheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului).

A cincea sedinta

Pentru aceasta sedinta, considerand evolutia clientei a fost buna pana la acest moment, m-am gandit ca este momentul potrivit pentru a incerca sa intaresc controlul voluntar. Am incercat sa subliniez importanta controlului voluntar asupra starilor de anxietate si panica, dar si a celor de nervozitate si irascibilitate.

In aceasta intalnire, clienta acuza ca isi face griji inainte de orice (inainte de a sta de vorba cu un elev, cu un parinte, inainte de a pleca la scoala etc) si ma intreaba daca este normal, fiind vizibil de faptul ca isi face griji. I-am explicat ca aceasta este o caracteristica a persoanelor anxioase - isi fac griji inaintea unui eveniment (anxietatea crescand foarte mult), dar in momentul intrarii in eveniment starea de anxietate scade (clienta a recunoscut ca isi face foarte multe griji inainte de a intreprinde orice, iar de aceasta data, neiesind de mult, s-a temut sa nu apara ametelile in oras, intr-un loc public). T: "Ati observat acest lucru la dumneavoastra? Ca va faceti griji, aveti emotii, dar in momentul in care intrati in eveniment, acestea dispar brusc?" O: "Da, stiu, in momentul in care stau de vorba, nu mai am nici o emotie".

Am incercat sa subliniez ideea controlabilitatii si a importantei controlului voluntar asupra propriilor sentimente si ganduri. Am considerat ca este important ca clienta sa inteleaga ca aceste stari pot fi controlate, ca ele nu se descarca pur si simplu, ca nu este spectator (sau victima) a acestor stari (ideea controlului voluntar asupra propriilor stari nu este noua pentru pacienta, fiind discutata si in intalnirea anterioara). Efectele acestui control (mai slab la inceputul terapiei, dar care a devenit din ce in ce mai puternic) sunt imediate si observabile - atacurile au scazut in intensitate si frecventa de cand ea are o strategie de contracarare a lor (am incercat sa ma folosesc de aceasta ameliorare ca de o ancora pozitiva in terapie). Am intrebat-o: "Cum interpretati acum starile dumneavoastra?". O: "Nu ma mai sperie chiar atat de tare, am invatat ca le pot controla!".

I-am explicat clientei mele ca ceea ce crede despre sine se bazeaza de fapt pe ceea ce simte (de exemplu, teama) si nu pe ceea ce face (de exemplu performanta reala intr-o activitate - performanta individuala in timpul discutiei cu un parinte) si ca sursa valida de informatie relevanta este de fapt performanta reala si nu ceea ce simte. T: "Dumneavoastra cum ii evaluati pe ceilalti, dupa ce simt sau dupa ceea ce reusesc sa faca in realitate?". O: "Dupa ceea ce spun, ce fac. In cazuri mai deosebite incerc sa ma gandesc si ce simt." T: "Vedeti, acelasi lucru se aplica si in cazul dumneavoastra!". Am incercat sa ii demonstrez clientei ca ceea ce simte nu este vizibil pentru ceilalti (de exemplu, teama, emotia de dinainte e a sta de vorba cu cineva) si ca asta este doar o impresie a sa.

Am incercat sa ii atrag atentia clientei asupra acestor disfunctii cognitive, spunandu-i ca acestea reprezinta o mare parte din problema sa. Am intrebat-o pe pacienta ce i-ar spune unei bune prietene care ar avea problema sa. Mi-a raspuns razand: "Tu nu iti dai seama ca tu complici lucrurile, ca problema este la tine?". Am incercat sa o fac pe clienta mea sa invete ceva din discutarea acestor cognitii disfunctionale - am urmarit ca ea sa inaeleaga ca interpretarea pe care o da este cea pe care o considera la un moment dat.

Sarcinile de realizat zilnic in saptamana urmatoare au ramas aceleasi:

1. Plimbari zilnice (pe jos - minim 30 de minute);
2. Exercitii de respiratie abdominala (cu limita de timp - minim 10 minute, de 3 ori pe zi, inaintea exercitiului Jacobson);
3. Exercitii de relaxare musculara progresiva Jacobson (de 3 ori pe zi);

Aceasta sedinta am incheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului).

A sasea sedinta

Aceasta sedinta am introdus-o deoarece am observat ca are o capacitate redusa de exprimare a propriilor stari afective, existand o tendinta de reprimare a unor sentimente (in special, de frustrare, ostilitate, revolta si dezamagire - accentuate mai ales de un mod disfunctional de gandire, dominat de suprageneralizari false).

Clienta a realizat sarcinile trasate in saptamana precedenta, starea sa ameliorandu-se foarte mult de la inceputul psihoterapiei.

Am folosit metoda bibliografiei, facand trimitere la studii de specialitate, spunand clientei ca starile de anxietate pot fi cauzate de sentimente de ostilitate, tristete, frustrare, revolta si disperare reprimate.

Am subliniat ca este foarte important pentru starea ei de sanatate (implicit pentru contracararea atacurilor de panica) sa isi exprime liber si direct starile afective indiferent de posibila reactie a celuilalt. In plus, este foarte important sa citeasca lista cu drepturi personale si sa incerce sa o aplice. In cazurile in care se impune sa spuna NU, am preluat pasii dupa Bourne:

sa repete solicitarea, astfel incat interlocutorul sa fie convins ca ea a inteles despre ce este vorba;

sa prezinte motivele personale pentru care spune NU;

sa exprime deschis refuzul.

Pentru a putea face mai usor acesti pasi, am preluat indrumarile lui Mc Kay:

acordati-va un ragaz (nu raspundeti imediat);

nu va scuzati exagerat;

precizati continutul refuzului;

folositi-va de un limbaj non-verbal de tip asertiv (priviti interlocutorul in ochi, pozitie fata in fata, ton calm si ferm, incercati sa controlati reactiile emotionale);

evitati culpabilitatile inutile.

Inainte de a trasa sarcinile zilnice si de a efectua exercitiul Schultz, am subliniat cat de important este pentru clienta ca ea sa inceapa sa isi exprime liber si deschis sentimentele (indiferent ca sunt pozitive sau negative - dar ca tendinta de reprimare le vizeaza in special pe cele negative: ostilitate, tristete, suparare, disperare).

Am subliniat ca pentru a reduce riscul de a ajunge la ganduri disfunctionale este de preferat sa le argumenteze si sa le discute si cu altcineva.

Sarcinile de realizat zilnic in saptamana urmatoare au ramas aceleasi:

a.      Plimbari;

b.     Exercitii de respiratie abdominala (cu limita de timp - minim 10 minute, de 3 ori pe zi, inaintea exercitiului Jacobson);

c.      Exercitii de relaxare musculara progresiva Jacobson (de 3 ori pe zi);

d.     Gasirea unor alternative de blocare a tendintelor de izolare si de ancorare in viata sociala.

Aceasta intalnire am incheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului).

A saptea, a opta si a noua sedinta

Am considerat ca evolutia clientei mele este foarte buna, aceasta aflandu-se pe drumul cel bun, din aceasta cauza am optat pentru o abordare suportiva, deruland urmatoarele trei intalniri doar cu exercitii de insotire, fara sa incerc o recadrare semnificativa a gandurilor si starilor clientului meu.

In aceste intalniri, m-am axat pe formule suportive ("sunteti pe drumul bun, in scurt timp starea dumneavoastra va fi ameliorata in mare masura, etc") si pe exercitiile de relaxare.

In intalnirea a noua am anuntat-o pe clienta mea ca starea ei este mult mai buna si ne vom mai intalni o singura data pentru a stabili ultimele detalii.

Am subliniat ca de acum inainte poate face fata singura avand toate instrumentele necesare.

A zecea sedinta

M-am gandit ca in aceasta intalnire sa o pregatesc pentru eventualele recaderi. Am incercat sa induc clientei o resemnificare a unor posibile atacuri de panica ce pot aparea. I-am spus ca aceasta este ultima intalnire, in care mi-am propus sa subliniez anumite aspecte discutate in sedintele anterioare.

I-am spus ca este posibil sa mai apara atacuri de panica, dar ca acest fapt este lipsit de importanta. E bine ca ea sa interpreteze posibilul atac de panica ca pe un eveniment valorificator, din care poate invata ceva - sa il analizeze si sa incerce sa aplice grila de solutii pe care am stabilit-o impreuna.

Experimentarea altui atac de panica nu inseamna ca ''atacurile de panica incep din nou sa apara''.

Am reluat formule pentru intarirea controlului si pentru sublinierea absentei pericolului - ''Pentru vindecarea dumneavoastra, este important sa constientizati absenta pericolului. Acum stiti ca este vorba despre o interpretare gresita a unei reactii fiziologice care nu are nici o relevanta in ceea ce priveste afectarea longevitatii sau sanatatii dumneavoastra.!''. Am incercat sa accentuez aceste stari prin formule de genul ''sunteti pe drumul bun, de acum inainte nu mai este decat o problema de timp pana cand atacurile de panica vor disparea, totul o sa fie bine, acum stiti ce aveti de facut.''

Am sugerat clientei mele ca si practica anxiolitica sa recurga la realizarea unui program al activitatilor cotidiene (prin acesta am urmarit instalarea unui efect anxiolitic - reducerea impactului si incidentei evenimentelor neprevazute si imprimarea unui ritm constant prin care sa se evite instalarea unor stari de agitatie), in care sa respecte:

• Stabilirea clara a scopurilor si prioritatilor zilnice;
• Intocmirea unei liste cu activitati (pe care trebuie ca clienta sa le faca, i-ar placea sau chiar le-ar putea delega altor persoane din anturajul apropiat - familie);
• Stabilirea unei ordini in realizarea sarcinilor;
• Indeplinirea unei singure sarcini la un moment dat si incercarea de finalizare a acesteia inainte de inceperea alteia;
• Pauza intre activitati;
• La sfirsitul zilei am cerut clientei sa isi aminteasca cite probleme a rezolvat si sa isi furnizeze o recompensa;
• Stabilirea clara a responsabilitatii proprii in cadrul anumitor situatii care pot aparea (pentru a evita tendinta clientei de a se simti responsabila pentru ceea ce se intampla intr-o situatie).

I-am spus clientei mele ca sarcinile pe care le-avut de realizat zilnic pe parcursul psihoterapiei este bine sa le foloseasca in continuare, pentru ca prezinta anumite avantaje, indiferent ca starile de anxietate au disparut (relaxare, pastrarea unui tonu psihic bun, respiratia mult mai sanatoasa etc).

Caz VI - tulburare depresiv-anxioasa cu atacuri de panica - Valentin

Prima sedinta

Scurta descriere a problemei:

V. este agent de vanzari, in varsta de 35 de ani, studii medii. Diagnosticul meu este de tulburare depresiv-anxioasa.

Descrierea simptomatologiei

Simptomatologia de tip depresiv-anxios:

palpitatii,

ameteli,

senzatie de lesin (''am sa cad pe strada si nu are cine sa ma ridice''),

stari de rau general

insomnii (acestea sunt constante si sunt de adormire, dar si de trezire precoce, somnul fiind fragmentat si de cele mai multe ori neodihnitor);

senzatie de oboseala cronica si molesala ("nu am forta sa fac mai nimic, nu pot sa ridic decat 2-3 kg);

momente de tristete (apar saptamanal, sunt determinate de starea de boala);

ideea devalorizarii personale - clientul este convins ca "se apropie sfarsitul", relatand ''nu cred ca voi mai trai mult'');

incapacitate de concentrare a atentiei (clientul nu se mai poate concentra suficient pentru a lectura nici macar o presa zilnica, obosind foarte repede);

lipsa de speranta (mergand la foarte multi specialisti si nerezolvand problema, clientul a ajuns sa evalueze situatia prezenta ca fiind fara iesire).

Debutul se situeaza in urma cu aproximativ 2 ani.

Frecventa atacurilor de panica: atacurile de panica apareau o data la doua zile, ceea ce l-a determinat sa se izoleze in casa de teama de ''a nu lesina pe undeva'' sau de ''a nu face un infarct''. Izolandu-se in casa si evitand de a mai iesi singura (chiar si la piata), incidenta atacurilor de panica a scazut pana la 2 pe saptamana. Insa, in ultimele doua-trei luni, au inceput sa apara si in casa.

Din punctul de vedere al nivelului de activism, pot fi subliniate urmatoarele aspecte importante in dinamica terapiei:

1. insingurare, retragere sociala de tip apatic-pasiv, lipsa a contactelor sociale;
2. centrare excesiva a persoanei pe propriile probleme de sanatate;
3. exista o neimplicare a persoanei intr-o serie de activitati.

Comportamente de evitare: La intrebarea "Ce ati incetat sa mai faceti sau in ce locuri ati incetat sa mai mergeti din cauza problemei dumneavoastra", clientul raspunde "Nu mai fac nimic, nu mai ies nicaieri, nici nu se mai pune problema sa ies in cluburi, discoteci" Clientul a adoptat o atitudine de retragere din social, a renuntat la orice iesire pentru a evita reaparitia unui atac de panica. Incearca sa nu faca efort, sa nu iasa din casa, sa nu se oboseasca in ideea ca este "bolnav de inima" ("mi-e teama chiar sa fac sex, de teama de a nu face un infarct"), in felul acesta menajandu-se.

Istorie medicala si psihiatrica: in ultimul an, a efectuat mai multe examinari cardiologice (de fiecare data EKG-ul a iesit bun), nici un medic cardiolog neeliberandu-i un tratament anume, clientul nu reuseste sa explice acest lucru (neconcordanta dintre examinarile cardiologice si acuzele sale cardiace) si are tendinta de a pune toate problemele sale de sanatate pe seama ''unei afectiuni cardiace''.

Credinte despre probleme: in ceea ce priveste credinta clientului despre problema lui si cauzele posibile ale problemei, clientul nu poate formula explicit o cauza anume, facand, mai degraba, o referinta vaga la o afectiune cardiaca.

Angajare, motivatie: Nivelul cunoasterii de sine este slab, capacitatea de verbalizare este slaba, identificarea principalilor agenti stresori este slaba.

Este vorba despre o stare de confuzie in ceea ce priveste starea de boala. Clientul se declara a fi foarte motivat de a scapa de aceasta problema a sa.

La finalul acestei prime intalniri, am considerat ca este foarte importanta formularea clara a diagnosticului si comunicarea explicita a acestuia. Astfel, confuzia clientului (alimentata de credinta conform careia este vorba despre o problema ''foarte deosebita'' si careia mai multi medici nu i-au gasit remediul) se va reduce. In plus, mi s-a parut foarte important pentru reusita terapiei si comunicarea clara a costurilor terapiei si a unui prognostic pozitiv (care sa il motiveze pe client si sa il ancoreze pozitiv), ceea ce ar fi putut determina o mai mare implicare in procesul terapeutic si o evitare a unei atitudini pasive fata de procesul terapeutic.

Am realizat comunicarea rezultatelor evaluarii psihologice si a diagnosticului stabilit la finalul primei intalniri. I-am comunicat clientului ca este vorba despre o tulburare anxioasa, ca nu este vorba despre ''crize de inima'', ci despre atacuri de panica.

In acest caz mi-am propus:

1. Reducerea atacurilor de panica

prin discutarea lor in urmatoarele intalniri (implicit o reducere a gradului de disonanta cognitiva si afectiva, prin explicarea anxietatii si a atacurilor de panica);

identificarea si modificarea cognitiilor negative si a gandurilor automate negative;

furnizarea unor instrumente de lupta impotriva atacurilor de panica (este vorba despre un complex de exercitii fizice, de respiratie si de relaxare);

inducerea unui mai bun control corporal si afectiv;

2. Abordarea reactiilor de tip depresiv

administrarea contextului social al clientului (in prezent lipsit de intariri pozitive);

antrenament asertiv;

program al activitatilor cotidiene (pentru diminuarea tendintelor de retragere si izolare).

3. Ameliorarea imaginii de sine si cresterea increderii in sine - prin tehnici de sugestiologie (exercitiul Schultz efectuat la finalul fiecarei intalniri; in acest exercitiu am inclus si formule organospecifice pentru un mai bun control corporal).

A doua sedinta

Mi-am propus ca in aceasta intalnire, in primul rand sa il fac pe client sa diferentieze atacurile de panica de crizele de inima.

Obiectivele acestei intalniri sunt:

1. Diferentierea clara intre atacurile de panica si crizele de inima;
2. Constientizarea mecanismelor implicate in derularea atacurilor de panica;
3. Stabilirea unor strategii de a face fata atacurilor de panica;
4. Identificarea gandurilor automate, a evaluarilor care declanseaza atacul de panica.

Prima faza in aceasta intalnire a fost sa ii explic clientului ceea ce se intampla din punct de vedere fiziologic in timpul unui atac de panica, sa subliniez ca nu este vorba despre o tulburare "ireversibila" de ritm cardiac (nu este vorba despre o boala de inima), ci de una reversibila (ca in situatiile in care simtim o teama puternica sau suntem foarte obositi).

I-am explicat ca atacul de panica nu poate produce o imbolnavire a inimii sau un infarct, mai ales tinand cont de faptul ca toate examinarile cardiologice nu au depistat nici o afectiune cardiaca (acest fapt a reprezentat un mare avantaj in terapie), aceasta insemnand ca are o inima sanatoasa (am incercat sa accentuez aceasta idee - ''o inima sanatoasa'').

Mi-a raspuns ca nu, dar totusi, este atat de ametit incat are senzatia ca va lesina. I-am infirmat aceasta evaluare disfunctionala, spunandu-i ca procesele fiziologice implicate in lesin sunt exact opuse celor din starile pe care el le experimenteaza.

Am explicat clientului ca in timpul unui atac de panica, inima bate mai repede, din acest motiv circulatia sangelui este accelerata, in timp ce in starile de lesin se intampla exact contrariul, tensiunea arteriala scade. Nu se va produce caderea din picioare si ca nu va impiedica deplasarea, desi el simte ca asa se va intampla simtind picioarele moi si ameteala. I-am spus ca se simte asa, deoarece in organism s-a descarcat o cantitate mare de adrenalina, aceasta determinand o vasodilatatie la nivelul membrelor generand senzatie de slabiciune musculara (am facut o comparatie cu starile de teama intensa).

I-am spus clientului meu ca starile de panica sunt stari de alerta, in care intra organismul nostru atunci cand suntem intr-o situatie de pericol, iar descarcarile de adrenalina au rostul de a ne da un "surplus de energie" in vederea depasirii pericolului. Doar ca in starile de panica nu exista un pericol real, obiectiv, ci mai degraba o evaluare gresita - de genul ''am sa fac infarct" sau "am sa lesin''.

In aceasta intalnire, am trasat sarcinile de realizat zilnic in saptamana urmatoare:

1. Plimbari zilnice in parc (monitorizarea starilor pe care le va simti)
2. Realizarea unui program al activitatilor cotidiene (prin acesta am urmarit instalarea unui efect anxiolitic - reducerea impactului si incidentei evenimentelor neprevazute si imprimarea unui ritm constant prin care sa se evite instalarea unor stari de agitatie):
• Stabilirea clara a scopurilor si prioritatilor zilnice;
• Stabilirea unei ordini in realizarea sarcinilor;
• Indeplinirea unei singure sarcini la un moment dat si incercarea de finalizare a acesteia inainte de inceperea alteia;
• Pauza intre activitati;
• La sfarsitul zilei am cerut clientului sa isi aminteasca cate probleme a rezolvat si sa isi furnizeze o recompensa;
• Incercarea de a umple acest program astfel incat sa nu existe perioade de pasivitate.

Am sugerat clientului sa elimine orele de pasivitate in care ramanea inactiv, nefacand nimic, gandindu-se la starea lui de sanatate si la ce ar putea face in ziua respectiva, i-am spus sa se gandeasca ca tulburarea sa este una de ordin psihic, iar aceste perioade de inactivitate o vor alimenta la nesfarsit si ca trebuie sa rupem acest "cerc vicios".

Am incheiat aceasta inalnire cu un exercitiu de relaxare Schultz, la sfarsitul caruia am introdus sugestii de intarirea Eului si formule organospecificice si intentionale - "inima mea este sanatoasa, inima mea lucreaza de la sine, voi depasi aceste stari, nu este vorba decat despre anxietate, pe care voi reusi sa o depasesc").

Clientul meu a reactionat foarte bine la acest exercitiu, intrand in starea de relaxare. Intrebandu-l cum s-a simtit, mi-a raspuns ca s-a simtit foarte bine. I-am spus ca de acum inainte se va simti din ce in ce mai bine, este doar o problema de timp pana vor disparea starile de panica.

A treia sedinta

In cadrul intalnirilor anterioare, am observat la clientul meu un tip de respiratie inalta (claviculara), propunandu-mi ca in aceasta intalnire sa il fac sa constientizeze acest fapt si sa il determin sa se "reeduce" in aceasta privinta.

In aceasta intalnire mi-am propus sa explic importanta tipului de respiratie si al relaxarii in diminuarea intensitatii starilor de anxietate si in reducerea atacurilor de panica. Incercarea mea este de a-mi responsabiliza clientul si de a-i induce un sistem de exercitii anxiolitice - tip de respiratie (relaxant) si o metoda de relaxare de care poate beneficia si in afara sedintelor de psihoterapie.

Incepand din acesta intalnire, i-am spus clientului meu ca va avea ca si sarcini de realizat exercitii de respiratie abdominala (diafragmica) si exercitii de relaxare musculara progresiva (Jacobson). Frecventa exercitiilor va fi de 2 ori pe zi.

Intrebandu-l cum s-a simtit in saptamana precedenta, mi-a raspuns ''parca, m-am simtit mai linistit!".

Am inceput aceasta intalnire evaluand sarcinile pe care le-a avut de realizat in saptamana precedenta. Mi-a spus ca a facut plimbarile, dar doar de 2 ori, pentru ca ii este teama sa nu se intample ceva. L-am intrebat ''ce anume se poate intampla?'', mi-a raspuns "Ma sperie faptul ca inima mea incepe sa bata mai repede, mi-e teama sa nu patesc ceva, atunci cand fac miscare!''. ''Este firesc sa bata mai repede, doar faceti miscare fizica'', ''Si daca voi face un atac de cord?'', ''Miscarea fizica nu face rau nimanui, din contra intareste organismul. Chiar se recomanda pacientilor cardiaci, plimbari zilnice, un set de exercitii fizice zilnice. Va spun acest lucru desi dumneavoastra nu sunteti cardiac, cu atat mai mult aceste exercitii fizice nu va pot face rau. Problema dumneavoastra nu este organica, ci este conditionata psihic! Miscarea fizica doar va contribui la tonifierea organismului dumneavoastra si la intarirea sistemului dumneavoastra imunitar!''. ''Pentru vindecarea dumneavoastra, este important sa constientizati ca este vorba despre o interpretare gresita a unei reactii fiziologice care nu are nici o relevanta in ceea ce priveste afectarea longevitatii sau sanatatii dumneavoastra!''.

Am continuat intalnirea realizand impreuna un exercitiu de respiratia abdominala (spunandu-i ca aceasta are un efect relaxant), invatandu-l sa faca exercitii de respiratie abdominala de cat mai multe ori pe zi, cu limita de timp (minim 10 minute) si un exercitiu Jacobson.

Am realizat un exercitiu de relaxare Jacobson, urmarind cum incordeaza si relaxeaza fiecare segment corporal si i-am spus ca trebuie sa faca acest exercitiu de 3 ori pe zi in continuarea unor exercitii de respiratie

Pentru o mai buna motivare a clientului, i-am spus ca aceste doua exercitii sunt esentiale in combaterea atacurilor de panica.

In continuarea intalnirii, am stabilit impreuna cu clientul meu ce are de facut in momentul in care el va crede ca se va declansa un atac de panica:

1. Sa respire abdominal - in timp ce imi spun acestea in gand respir abdominal, aceasta va contribui la instalarea unei stari de relaxare fizica si asociat psihica;
2. Sa nu se impotriveasca atacului de panica, sa lase organismul sa se descarce, nu se va intampla absolut nimic - am scris pe o fisa pe care i-am dat-o la finalul intalnirii urmatoarele sugestii de care trebuie sa se foloseasca: ''Nu ma impotrivesc starilor mele, le las sa se descarce, nu va dura mai mult de 10 minute. Starea se va descarca si ma voi simti mult mai bine. Daca ma voi impotrivi nu voi face decat sa accentuez starea negativa si o voi face sa dureze mai mult. Ma las dus de val, totul va trece mult mai repede daca nu ma impotrivesc. Las timpul sa treaca - daca stau linistit, adrenalina descarcata se va metaboliza in maxim 5 minute si ma voi simti mult mai bine''.
3. Sa se ancorareze in prezent - imi concentrez atentia pe un obiect din jur - daca se intampla in casa incerc sa fac ceva simplu (citesc un ziar, ma uit la televizor, etc) sau numar de la 1000 la 1 din 7 in 7; daca mi se intampla in afara casei incerc sa intru in vorba cu cineva, dar nu despre starile mele.
4. Sa isi administreze sugestii pozitive - nu se va intampla nimic, starea se va descarca de la sine fara sa se intimple nimic;

I-am spus clientului meu ca de fiecare data cand va experimenta o stare de panica sa urmeze acesti pasi si va observa ca atacul de panica se va diminua in intensitate. De aceea nu trebuie sa le evite, ci din contra sa le depaseasca pe toate, facand asa isi va grabi insanatosirea. Evitarea situatiilor care ii provoaca stari de panica va intari cercul vicios in care se invarte (i-am explicat aceasta idee raportat la cazul sau - izolarea sa in casa a dus la instalarea si intarirea atacurilor de panica).

In continuare am efectuat exercitiul de relaxare Schultz. Clientul se simte foarte bine dupa aceste exercitii.

A patra sedinta

In aceasta sedinta, gandindu-ma ca, clientul meu intelege mai bine ce inseamna anxietate si atac uri de panica si ca va intelege mai bine consecintele starilor sale, am incercat o reexplicare a anxietatii si a atacurilor de panica.

Intrebandu-l cum s-a simtit in saptamana precedenta, mi-a raspuns ''m-am simtit mult mai bine. Parca nu mai sunt chiar atat de speriat. Incerc sa ma gandesc cum mi-ati spus dumneavoastra si trec mai usor peste ele!''.

Am inceput aceasta sedinta evaluand sarcinile pe care clientul le-a avut de realizat in saptamana precedenta. Mi-a spus ca, de aceasta data, a facut plimbarile in parc (dar nu toate, in unele zile parca "nu a avut chef", i-am spus ca lipsa de chef face parte din acelasi cerc vicios pe care incercam sa il rupem), reusind sa treaca mult mai bine peste teama de ''a nu pati ceva la inima''. Am incercat sa intaresc ideea ''nu veti pati niciodata nimic, nu se va intampla nimic cu inima dumneavoastra'', ''este firesc ca ritmul cardiac sa se accentueze atunci cand facem un efort fizic mai mare sau cand simtim o emotie puternica''.

Clientul a iesit la piata, de fiecare data neinsotit, si de fiecare data starile de panica au incercat sa se instaleze, dar a parcurs pasii pe care i-am stabilit si a reusit sa faca fata. Important este ca a realizat singur ca nu se intampla nimic, bataile inimii se calmeaza de la sine.

Am incercat sa joc un rol mai mult suportiv decat interpretativ. Ameliorarea realizata a dat speranta clientului meu si in plus a crescut alianta terapeutica.

Am incercat sa accentuez aceste stari prin formule de genul ''sunteti pe drumul bun, de acum inainte nu mai este decat o problema de timp, totul o sa fie bine!''

Inainte de efectuarea exercitiului de relaxare Schultz, am trasat sarcinile de realizat zilnic in saptamana urmatoare:

1. Plimbari zilnice (pe jos si insotita - de minim 30 de minute);
2. Exercitii de respiratie abdominala (cu limita de timp - minim 10 minute, de minim 3 ori pe zi, inaintea exercitiului Jacobson);
3. Exercitii de relaxare musculara progresiva Jacobson (de 3 ori pe zi);
4. Contactarea fostilor colegi de munca pentru a stabili o intalnire.

Am incheiat cu un exercitiu de relaxare Schultz.

A cincea sedinta

Am inceput aceasta sedinta reexplicand clientului meu mecanismele implicate in instalarea atacurilor de panica subliniind ca, desi, nu ma impotrivesc starilor mele, pot inlocui interpretarile catastrofice prin autosugestii pozitive (''nu se va intampla nimic, totul va fi bine''); in locul focalizarii atentiei spre interiorul organismului, pot orienta atentia spre orice altceva (din jur).

Pentru a evita reprimarea anxietatii ca si stare de catre clientul meu, am incercat sa resemnific valoric starea de anxietate, spunandu-i ca anxietatea reprezinta o stare de energie esentiala pentru supravietuire, ca ea exista la toti oamenii, doar ca atunci cand depaseste o anumita limita devine nociva ("tot ce este prea mult, strica!").

Am preluat partial o formula dintr-un set de interventii hipnotice a lui Higgins: "asemeni oricarei alte forme de energie, anxietatea poate dauna in doze prea mari, pentru a putea fi folosita ea trebuie dozata optim, nu poti fi anxios fara a fi o persoana cu foarte multa imaginatie, persoanele lipsite de imaginatie traiesc rareori stari de anxietate; deci, anxietatea nu este o stare in totalitate negativa, ea trebuie doar controlata, lucru pe care dumneavoastra ati inceput sa il faceti!".

Am considerat ca este foarte important ca el sa inteleaga ca aceste stari pot fi controlate, ca ele nu se descarca pur si simplu, ca nu participa pasiv la aceste stari.

Efectele acestui control le poate observa singur - atacurile au scazut in intensitate si frecventa de cand el are o strategie de lupta impotriva lor (am incercat sa ma folosesc de aceasta ameliorare ca de o ancora pozitiva in terapie si sa il fac pe clientul meu sa se simta responsabil de progresele obtinute).

Sarcinile de realizat zilnic in saptamana urmatoare au ramas aceleasi:

a. Plimbari zilnice;

b.Exercitii de respiratie abdominala (cu limita de timp - minim 10 minute, de minim 3 ori pe zi, inaintea exercitiului Jacobson);

3. Exercitii de relaxare musculara progresiva Jacobson (de 3 ori pe zi);
4. Contactarea fostilor colegi de munca pentru a stabili o intalnire.

Din evolutia clientului meu pana la aceasta intalnire, se poate spune ca lipsa de speranta, incontrolabilitatea senzatiilor corporale (insotita de sentimente de renuntare) si expectantele negative ca si reactii de tip depresiv (asociate aparitiei atacurilor de panica) s-au estompat.

Aceasta intalnire am incheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz.

Sedintele : a sasea, a saptea si a opta

Am considerat ca evolutia clientului meu este buna, acesta aflandu-se pe drumul cel bun, din aceasta cauza am optat pentru o abordare suportiva, deruland urmatoarele doua intalniri doar cu exercitii de insotire, fara sa incerc o recadrare semnificativa a gandurilor si starilor clientului meu.

In aceste sedinte, m-am axat pe formule suportive ("sunteti pe drumul bun, in scurt timp starea dumneavoastra va fi ameliorata in mare masura, etc") si pe exercitiile de relaxare.

Am comunicat decizia incheierii terapiei (in consecinta ameliorarii foarte bune a starii sale generale) la finalul intalnirii a opta.

Sedinta noua

Aceasta este ultima intalnire (starea pacientului este ameliorata in mare masura, atacurile de panica reducandu-se ca si frecventa si intensitate foarte mult), pentru care mi-am propus sa fiu mai mult suportiv, si sa incerc sa insuflu clientului meu o stare de optimism.

Am considerat ca obiectivele terapeutice generale au fost atinse, cel mai important este ca s-au creeat premisele pentru o mai buna realizare a lor.

Am observat in evolutia clientului meu ca simptomatologia de tip depresiv s-a redus in consecinta reducerii simptomatologiei anxioase.

Am considerat ca, desi starea clientului meu nu este complet ameliorata, acesta se afla pe drumul bun si ca de acum inainte isi poate administra singur starile prin care trece (in plus, el a devenit constient de majoritatea aspectelor care influenteaza aparitia si evolutia atacurilor de panica). M-am gandit ca in aceasta intalnire sa il pregatesc pentru eventualele recaderi. Am incercat sa resemnific posibilele atacuri de panica ce pot aparea.

I-am spus ca este posibil sa mai apara atacuri de panica, dar ca acest fapt este irelevant pentru ideea reinstalarii tulburarii anxioase.

E bine sa interpreteze posibilul atac de panica ca pe un eveniment din care poate invata ceva - sa il analizeze, sa se gandeasca ce anume l-a determinat.

Am reluat formulele pentru intarirea controlului si pentru sublinierea absentei pericolului - ''Pentru vindecarea dumneavoastra, este important sa constientizati absenta pericolului. Acum stiti ca nu este vorba nici macar despre o slabire a inimii dumneavoastra, ci doar despre o interpretare gresita a unei reactii fiziologice care nu are nici o relevanta in ceea ce priveste afectarea longevitatii sau sanatatii dumneavoastra.''

Am incercat sa accentuez aceste stari prin formule de genul ''sunteti pe drumul bun, de acum inainte nu mai este decat o problema de timp pana cand atacurile de panica vor disparea, totul o sa fie bine. De acum inainte stiti ce aveti de facut.''

I-am spus ca sarcinile pe care le-a avut de realizat zilnic pe parcursul psihoterapiei este bine sa le foloseasca in continuare, pentru ca prezinta anumite avantaje, indiferent ca starile de anxietate au disparut (avantajele fiind relaxarea psiho-fizica, pastrarea unui tonus psihic bun, respiratia mult mai sanatoasa, oxigenarea mai buna a organismului etc).