TULBURAREA DE ATENTIE SI HIPERACTIVITATE

TULBURAREA DE ATENTIE SI HIPERACTIVITATE

1. Descrierea si diagnosticul tulburarii de atentie si hiperactivitate

ADHD (din engl. "Attention Deficit and Hyperactivity Disorder"- tulburarea de atentie si hiperactivitate) este o tulburare caracterizata prin dificultati de atentie si concentrare, hiperactivitate (agitatie) si impulsivitate.

In manualul de diagnostic DSM IV, se disting trei subtipuri ale acestei tulburari:

a)     ADHD cu pondere mai mare a componentei de inatentie - copiii sau adolescenti care fac parte din aceasta categorie sunt apatici, lenti, 'viseaza cu ochii deschisi'

b)     ADHD in care predomina componentele de hiperactivitate / impulsivitate - predomina activismul, comportamentele agresive, exista o rata mare a abandonului scolar si a absenteismului

c)     ADHD combinat (fiind prezente atat elemente de inatentie, cat si de impulsivitate / hiperactivitate)

Copiii si adolescentii cu ADHD (tipul in care predomina hiperactivitatea / impulsivitatea) au dificultati la nivel de:

• Comportament
• Relatii sociale
• Functionare cognitiva
• Functionare emotionala
• Functionare fizica

a. Comportament

Majoritatea problemelor comportamentale ale copiilor si adolescentilor diagnosticati cu ADHD (tipul a si b) sunt legate de impulsivitate si distractibilitate. Acesti copii sunt "neobositi" si nu pot sta intr-un loc nici pentru o perioada scurta de timp. Uneori vorbesc mult si au dificultati in amanarea recompensei. Isi asuma multe riscuri, si ca atare sunt mai predispusi spre a face accidente sau a fi victime ale accidentelor.

b. Relatii sociale

In privinta relatiilor sociale, copiii si adolescentii cu ADHD au dificultati in a-si face prieteni si in a respecta regulile sociale. Nu respecta limitele impuse de ceilalti si tind sa nu raspunda la cererile care le sunt adresate. De asemenea, le este greu sa respecte sentimentele, drepturile si proprietatea / obiectele care apartin celorlalti. Sunt deseori agresivi, dominanti - ceea ce ii face sa fie neagreati printre colegi. Nu interiorizeaza regulile de conduita sociala. Copiii cu ADHD nu respecta regulile jocurilor si au dificultati in a-si astepta randul la joc - nu sunt preferati parteneri de joaca.

c. Functionare cognitiva

Persoanelor cu ADHD le este dificil sa se concentreze si au un deficit in ce priveste memoria de scurta durata. Se constata de asemenea lispa abilitatilor de a anticipa consecintele actiunilor. Stilul de invatare si instructia care se bazeaza pe modalitatea senzoriala tactil - kinestezica si, respectiv, pe cea vizuala au eficienta cea mai mare. De multe ori, ADHD este insotita de tulburari de invatare sau de tulburari de vorbire.

d. Functionare emotionala

In primul rand, apare lipsa controlului impulsivitatii. Emotiile tind sa fie extrem de fluctuante - trecand rapid de la o stare de deprimare la una de exaltare si invers. De asemenea, pot fi prietenosi sau foarte ostili. Au o toleranta redusa la frustrare si pot manifesta "crize de nervi". Datorita dificultatilor de relationare sau asocierii tulburarii ADHD cu stari depresive, pot avea o imagine de sine negativa.

e. Functionare fizica

Toleranta mare la durerere combinata cu asumarea unor riscuri extreme pot constitui un pericol pentru integritatea la nivel fizic - cateva exemple ar fi: ranirile datorita lovirilor, efectele abuzului de substante etc. De asemenea, persoanele cu ADHD pot fi alergice la diferite alimente (factor invocat si in etiologia tulburarii).

Aceste dificultati trebuie vazute si prin prisma prezentei unor alte tulburari asociate cu ADHD, cum ar fi: depresia, anxietatea, tulburarile de invatare etc. Comorbiditatea este unul din aspectele importante legate de diagnosticul si interventia in ADHD. De asemenea, functionarea la nivelul acestor domenii specifice se bazeaza pe aspecte descriptive. Cercetarile cele mai actuale se focalizeaza pe procese care reflecta mai bine natura tulburarii. De pilda, s-a demonstrat ca in ADHD exista un deficit in ce priveste procesele de inhibitie, fara ca resursele atentionale sa fie in mod necesar afectate. De asemenea, aceste studii arata ca nu abilitatea de amanare a recompenselor este problema in aceasta tulburare, ci lipsa motivatiei pentru a amana recompensele (Ollendick, 1998).

Problema consta in faptul ca atat hiperactivitatea, cat si inatentia au un impact negativ asupra performantelor academice si a relatiilor interpersonale. In adolescenta, impulsivitatea poate duce la asumarea unor riscuri exagerate, care presupun recurgerea la alcool, droguri, accidente de circulatie, abandon scolar etc.

O parte din simptomele ADHD persista si la varsta adulta. Exista un risc crescut pentru comportamente antisociale (tulburari de conduita, abuz de substante, criminalitate). In unele cazuri apar probleme de ajustare la locul de munca sau tentative de suicid (mai ales in cazul in care aceasta tulburare este asociata cu depresia).

Diagnosticul ADHD

Criteriile de diagnostic din manualul DSM IV sunt:

Varsta la care se poate face diagnosticul tulburarii de atentie si hiperactivitate este intre 7 si 9 ani, dar primele semne sunt vizibile adesea inainte de 3 ani. Diagnosticarea tulburarii in perioada scolara reflecta probabil mediul - care favorizeaza aparitia simptomelor, fiind solicitant, putin flexibil, prea putin axat pe diferentele interindividuale.

2. Etiologia ADHD

In etiologia ADHD avem in vedere mai multi factori (Silver, 2002; Ollendick, 1998; Carr, 1999):

1. Factorii biologici
2. Factorii intrapsihici
3. Factorii psihosociali

1. Factorii biologici

1. Ipoteza genetica - predispozitia spre hiperactivitate este transmisa genetic.

Factorii genetici trebuie corelati cu factorii de mediu - ex. psihosociali - pentru ca predispozitia genetica sa duca la tulburarea de atentie si hiperactivitate. Un exemplu ar fi interactiunea parinte - copil, care favorizeaza aparitia simptomelor. De asemenea, tulburarea de atentie si hiperactivitatea din copilarie predispune adultul la manifestari specifice tulburarii de conduita (ex. consum de substante, conduite antisociale etc.) - (Silver, 2002)

2. Ipoteza deficitului la nivel organic - de exemplu, o leziune cerebrala minimala (dobandita in perioada prenatala sau perinatala). Aceasta ipoteza este sustinuta datorita faptului ca s-a constatat o incidenta mai crescuta a afectiunilor organice la cei cu ADHD comparativ cu restul populatiei.

Aceste deficiente organice pot aparea datorita urmatorilor factori:

• fumat in timpul sarcinii
• consum de alcool in timpul sarcinii
• circumferinta mica a capului copilului la nastere
• greutate mica la nastere
• numeroase boli in timpul copilariei mici
2. Ipoteza dereglarilor la nivelul neurotransmitatorilor

Dovada veridicitatii acestei ipoteze este efectul pozitiv al stimulantelor folosite in medicatia pentru ADHD. Se estimeaza ca un procent de 60-90% din cazuri prezinta ameliorari in urma administrarii psihostimulantelor. Indicii principali ai scaderii simptomatologiei sunt cresterea performantelor academice si imbunatatirea relatiilor sociale. Aceste efecte dispar la incetarea tratamentului - fapt care sustine ipoteza mentionata.

4. Ipoteza dietei necorespunzatoare

Ipoteza dietei necorespunzatoare atribuie simptomele ADHD anumitor caracteristici ale dietei zilnice. Un exemplu ar fi aditivii alimentari artificiali (coloranti) - insa aceasta ipoteza nu este sustinuta empiric. Cea mai plauzibila varianta a acestei ipoteze este cea a existentei unor alergii la diferite alimente. In functie de profilul alergic unic al persoanei se recomanda modificarea dietei, cu excluderea alimentelor la care este alergica acea persoana. Aceasta ipoteza este sustinuta de diverse studii de specialitate.

5. Ipoteza hipoarousal-ului fiziologic

Hiperactivitatea si inatentia apar, in conceptia celor care sustin aceasta ipoteza, ca urmare a faptului ca individul nu reactioneaza la anumiti stimuli, decat daca acestia depasesc un anumit prag. Ca urmare, masura implicarii intr-o anumita activitate este conditionata de depasirea acestui prag al stimulilor. Implicatiile care decurg din aceasta ipoteza se refera la utilizarea unei stimulari adecvate in procesul educational, cum ar fi utilizarea recompenselor administrate imediat dupa aparitia comportamentului dezirabil. Asemenea metode sunt eficiente pe termen scurt, dar nu garanteaza schimbarile de lunga durata.

2. Factorii intrapsihici

1. Ipoteza inatentiei

Ipoteza inatentiei consta in explicarea simptomelor ADHD prin dificultatea persoanei de a-si mentine atentia concentrata pe realizarea unei anumite sarcini si de a ignora stimulii distractori. Schimbarea focalizarii atentiei dupa un anumit interval de timp se manifesta la nivel comportamental prin impulsivitate si hiperactivitate.

Un contraargument pentru aceasta ipoteza este faptul ca la unele sarcini, problemele de inatentie apar inainte de a aparea oboseala, plictiseala sau de a fi atrasa atentia de alti stimuli din mediu. De asemenea, simptomele de hiperactivitate apar si in timpul somnului (prin manifestarea agitatiei psihomotorii).

2. Ipoteza hiperactivitatii si impulsivitatii

Problema inhibitiei activitatii cognitive si motorii sub incidenta unor stimuli este principalul deficit care este invocat ca motiv al aparitiei sindromului ADHD. Aceasta duce la performante scazute in sarcini care de obicei necesita abilitati atentionale si control comportamental. Impulsivitatea determina dificultati in utilizarea sistematica a strategiilor de rezolvare a problemelor.

Exista dovezi experimentale legate de faptul ca persoanele cu ADHD cunosc si inteleg strategiile de rezolvare a problemelor, precum si regulile sociale, dar nu le utilizeaza intr-un mod adecvat in mediul academic sau social.

3. Ipoteza dificultatii de a respecta regulile datorita unor intarzieri in dezvoltarea vorbirii

Simptomele ADHD sunt explicate prin lipsa abilitatii de a utiliza vorbirea interna sau exteriorizata pentru a raspunde la stimuli. Dovada invocata este cea a existentei unor intarzieri in dezvoltarea vorbirii.

3. Factorii psihosociali

Teoriile psihosociale pun accentul pe rolul familiei si a contextului social mai larg in etiologia si mentinerea simptomelor ADHD.

In ce priveste familia, pot exercita influente negative:

Problemele parentale: depresie, agresivitate, abuz de substante

Expunerea la conflictele maritale

Stilul parental intruziv in timpul primilor ani de viata ai copilului si un stil coercitiv in copilarie si adolescenta

Influentele sociale constau in:

• Statutul socio-economic precar
• Institutionalizarea copilului
• Relatiile cu copiii de aceeasi varsta
• Problemele de relationare cu cadrele didactice

3. Interventiile in ADHD

1. Tratamentul medicamentos

In ADHD este recomandata medicatia stimulanta. Pe scurta durata, medicatia stimulanta (ex. cu Ritalin) are efecte pozitive in 70 - 85% din cazuri. Se pot observa in acest sens ameliorari in ceea ce priveste simptomele de inatentie, impulsivitate, precum si cresterea performantelor scolare, imbunatatirea relatiilor si atenuarea comportamentelor agresive.

Efectele in urma administrarii stimulantelor apar mai ales in sensul atenuarii comportamentelor negative, neinfluentand considerabil ocurenta comportamentelor prosociale.

Cu toate ca un consilier nu este implicat in decizia legata de tratamentul medicamentos, are un rol important in a cauta resurse pentru aceasta si in a monitoriza efectele medicatiei prescrise de medic.

2. Metode nemedicamentoase

Cu toate ca medicatia psihostimulanta este considerata ca fiind cea mai eficienta in tratamentul ADHD, este recomandat ca aceasta sa fie insotita si de alte strategii de interventie. Cateva modalitati utilizate sunt:

• Interventia individuala cu copilul / adolescentul
• Training-ul pentru parinti (vezi interventiile pentru tulburarile de conduita)
• Terapia familiala
• Utilizarea unor modalitati eficiente de management al clasei si organizare a instructiei

I. Interventia individuala

Intreventia individuala se refera la strategii care pot fi utilizate de catre adulti (parinti, profesori, specialisti) pentru a modifica anumite comportamente indezirabile ale copilului sau adolescentului. Ele au si o valoare preventiva, in sensul ca pot fi aplicate in cazul unor probleme mai putin dificile, pentru ca acestea sa nu se agraveze in timp.

Pasi in abordarea problemelor comportamentale

1. Observarea comportamentului copilului

Daca avem de-a face cu un "copil - problema" este foarte greu sa decidem care este comportamentul - tinta pe care dorim sa il schimbam (ex. caruia sa ii scadem frecventa). In primul rand este necesar sa facem o lista cu toate comportamentele problematice pe care le-am observat in ultimul timp. Lista poate fi nelimitata in acest stadiu. Comportamentele identificate vor fi ierarhizate in functie de importanta lor (ex. cat de mult ne deranjeaza acel comportament sau cat de mult interfereaza cu activitatea desfasurata de catre copil) si de posibilitatea reala de a fi modificate (ex. unele comportamente, extrem de dificile, pot fi amanate pentru o etapa ulterioara a interventiei).

Dupa ce stabilim ierarhia comportamentelor problematice, vom alege un comportament - tinta. In acest stadiu este important sa facem distinctia dintre etichetare si comportamentul propriu-zis. De exemplu, daca spunem: "Mihai este neastamparat", nu intelegem precis despre ce este vorba. In plus, o eticheta nu poate fi schimbata. De aceea, vom alege o descriere comportamentala, observabila si masurabila (ex. "Mihai se misca mult la masa de lucru - asa incat isi termina sarcinile in mai mult timp decat ar fi necesar pentru indeplinirea lor" sau "ii deranjeaza pe colegi in timpul orelor").

2. Observarea dimensiunilor comportamentului - tinta (analiza functionala a comportamentului).

In acest stadiu este necesar sa observam comportamentul ales mult mai in detaliu. Acest lucru ne permite sa intelegem care este contextul care favorizeaza ocurenta comportamentului problematic. Stadiul de observare sistematica a comportamentului se numeste analiza functionala a comportamentului. Ea se realizeaza raspunzand la o serie de intrebari. Astfel, in cadrul analizei functionale identificam:

• Care este frecventa, durata sau intensitatea manifestarii comportamentului problematic?
• Care sunt antecedentele lui? (Ce se intampla imediat inainte?)
• Care este contextul manifestarii comportamentului: Unde? Cand? In prezenta cui?
• Care sunt consecintele comportamentului? Ele apar sub forma de recompense sau penalizari / pedepse.

3. Aplicarea unor metode de modificare a comportamentului (disciplinarea copilului)

a. Utilizarea intaririlor pozitive

Utilizarea intaririlor pozitive constituie una din cele mai eficiente metode de modificare a comportamentului. S-a constatat ca, mai ales pentru copiii cu ADHD sau cu tulburari de conduita, pedepsele sunt ineficiente sau pot avea chiar efecte contrare asteptarilor. Acest lucru poate fi datorat faptului ca acesti copii interiorizeaza si isi consolideaza convingerea ca sunt "copii dificili" si se vor comporta ca atare. Dimpotriva, recompensarea comportamentelor adecvate duce la cresterea frecventei acestora si, daca sunt utilizate in paralel alte metode, la scaderea frecventei comportamentului nedorit.

Exista anumite conditii in care recompensele sunt ineficiente:

• Intarirea ii este acordata copilului inainte de a face ceea ce i se cere. De exemplu, el se poate uita la televizor inainte de a-si efectua temele de casa.
• Utilizarea recompenselor pentru a opri un comportament nedorit (ex. atunci cand i se da copilului o jucarie pentru a inceta sa il loveasca pe sora lui).
• Un alt mod ineficient de acordare a recompensei este ceea ce numim pseudoincurajare. De pilda, copilul isi face temele - lucru care nu se intampla prea des - si parintele sau profesorul ii spune: "Foarte bine! Oare de ce nu se intampla asa intotdeauna?" In acest fel, copilul este de fapt descurajat, chiar pedepsit, in nici un caz incurajat, recompensat pentru efortul sau (Döpfner, 2000).

Exista mai multe tipuri de recompense. Ele pot lua forma recompenselor materiale (dulciuri, obiecte, bani etc.), sociale (lauda, incurajarea, aprecierea) si de asemenea se pot manifesta prin activitati preferate (jocul pe calculator, activitati sportive, vizionarea unor programe TV etc.) sau simbolice (economia de jetoane, "puncte rosii" sau "plusuri"). Trebuie mentionat ca un lucru poate fi recompensa pentru cineva intr-o anumita situatie, in timp ce pentru o alta persoana sau intr-o alta situatie nu functioneaza ca recompensa. Testul eficientei recompensei este efectul pe care il are aplicarea acesteia. Daca recompensarea copilului are un efect asupra comportamentului sau, atunci putem spune ca alegerea recompensei a fost potrivita.

O categorie aparte de recompense sunt acele activitati pe care copilul sau adolescentul le face in mod normal si care pot fi utilizate ca recompense. De exemplu, daca un copil obisnuieste sa se uite mult timp la televizor, i se va spune ca poate urmari programul TV doar dupa ce isi termina temele. Astfel, vizionarea programului TV va avea rolul de recompensa.

Recompensa trebuie sa fie acordata nu doar atunci cand copilul a reusit sa se comporte in conformitate cu asteptarile care i-au fost comunicate, ci si atunci cand face progrese in acest sens sau pentru efortul sau.

Reguli de aplicare a intaririlor pozitive (Baban, 2001):

• intarirea sa fie aleasa in functie de particularitatile individuale ale copilului
• sa fie aplicate imediat dupa producerea comportamentului asteptat;
• sa fie specificat motivul pentru care primeste intarirea (ex. nu pentru ca "a fost bun" sau "cuminte", ci pentru ca a reusit sa isi faca toate temele);
• sa fie aplicata constant atunci cand este incurajata formarea unui comportament nou;
• sa fie aplicata intermitent in intarirea unui comportament dobandit anterior;
• in faza de consolidare a comportamentului, intarirea trebuie sa fie amanata. Acest lucru asigura persistenta in sarcina;
• intaririle artificiale / materiale vor fi inlocuite treptat cu cele naturale, la inceput prin asocierea intaririi naturale cu cea materiala, iar apoi prin retragerea intaririi materiale.

b. Contractul comportamental

Contractul comportamental este o intelegere intre copil si adult in care sunt specificate urmatoarele aspecte (dupa Botis, Tarau, 2004):

• comportamentele pe care adultul le asteapta de la copil
• ce va face adultul in schimbul comportamentului copilului
• consecintele pentru nerespectarea contractului stabilit

Pentru a face un contract comportamental, copilul impreuna cu adultul trebuie sa defineasca problema / regulile si sa stabileasca recompensele oferite pentru respectarea regulilor, respectiv consecintele nerespectarii regulilor. In cazul in care copilul nu este dispus sa respecte cerintele sugerate de adult, acestea vor fi negociate pana cand se ajunge la un consens.

Este important ca un asemenea contract sa nu contina prea multe reguli (in mod ideal sunt luate in considerare 2-3 comportamente).

Aceasta metoda este eficienta la varste mai mari (adolescenta), dar poate fi adaptata si pentru copii mai mici (din momentul in care stiu sa scrie si sa citeasca).

c. Extinctia (ignorarea comportamentelor nedorite)

Atunci cand avem de-a face cu mai multe comportamente indezirabile - ceea ce se intampla deseori in cazul copiilor cu ADHD sau tulburari comportamentale - trebuie sa alegem un numar limitat de comportamente pe care vrem sa le schimbam. Celelalte vor fi ignorate. Este mai ales cazul comportamentelor la care copilul recurge la ele pentru a atrage atentia.

Desigur, doar ignorarea acestor comportamente, fara recompensarea reusitelor, poate fi insuficienta. Este important insa ca adultul sa realizeze faptul ca standardele prea inalte nu sunt potrivite pentru acesti copii, intrucat progresele lor pot fi lente si ei sunt foarte greu de motivat in vederea schimbarii.

In prima faza, ignorarea copilului atunci cand se comporta inadecvat duce la cresterea frecventei acestor comportamente, dar in final va renunta sa mai incerce sa atraga atentia, intrucat va observa ca acest lucru nu are nici un efect. Este mai greu atunci cand sunt prezente si alte persoane in momentul respectiv (ex. prieteni, frati, colegi, musafiri sau chiar trecatori pe strada), pentru ca s-ar putea ca acestia sa ii acorde atentie.

4. Consecintele logice si naturale

Consecintele naturale sunt acele consecinte care nu sunt planificate, decurg din comportamentul copilului, fara nici o interventie din partea adultului. Consecintele logice decurg tot din actiunile copilului, dar sunt alese de catre adult (dupa Botis, Tarau, 2004). Intre aceste consecinte si comportamentul copilului exista o legatura logica, pe care si copilul o poate observa. Daca, de exemplu, un adolescent strica un obiect care apartine scolii, va trebui sa il inlocuiasca. Nu este nevoie sa fie criticat sau pedepsit, este suficient sa suporte consecintele logice. De asemenea, daca se bate cu un coleg, s-ar putea sa fie suficienta consecinta naturala (in cazul in care nu este prea grava): este si el lovit de colegul lui. In acelasi timp, se pot gasi consecinte logice - de exemplu, va fi mutat de langa acel coleg cu care se bate. O categorie aparte a consecintelor logice sunt cele asociate cu comportamente dezirabile. In aceasta situatie, copilul sau adolescentul poate face un anumit lucru doar in anumite conditii. Este, de fapt, o forma de recompensa amanata. De exemplu, copilul poate incepe o activitate preferata dupa ce termina de facut sarcina pentru scoala. Este important ca o astfel de cerinta sa fie formulata in termeni pozitivi. De exemplu, trebuie evitata formularea de genul: "Nu ai voie sa joci fotbal pana cand nu termini de facut temele". In acest caz, este accentuata latura negativa si copilul va respinge, probabil, cererea.

5. Excluderea (time-out)

Excluderea presupune izolarea copilului de contextul care favorizeaza comportamentele dezadaptative. Asadar, locul in care va sta copilul pentru cateva minute (in functie de varsta, mai precis pentru un numar de minute corespunzator varstei copilului), va fi unul lipsit de intariri. De exemplu, "izolarea" lui pe coridor, unde s-ar putea intalni cu alti colegi, este ineficienta. De asemenea, izolarea in camera lui, unde are acces la diferite obiecte, poate atenua rezultatul acestei metode.

Copilul trebuie sa inteleaga de ce a fost izolat. Adultii, de asemenea, trebuie sa ii transmita in mod implicit sau explicit mesajul ca este izolat cu scopul de a se calma (nu pentru ca este pedepsit).

6. Organizarea timpului si controlul mediului

Majoritatea copiilor si in mod special copiii cu ADHD au probleme in a-si organiza timpul. La scoala, copilul are nevoie sa stie care este orarul, structura orelor si in ce mod poate duce la indeplinire o sarcina (ex. descompunerea unei activitati in secvente mai mici, a caror indeplinire este, eventual, urmata de recompense). Acasa, de asemenea, trebuie sa stie care este programul si cand trebuie sa faca pauze sau sa se ocupe de activitatile preferate.

Un alt aspect important este controlul mediului. Acesta presupune organizarea spatiului intr-un mod care sa ii aminteasca persoanei ce are de facut. Daca urmarim sa marim durata pe care o petrece copilul / adolescentul pentru studiu, atunci il vom ajuta sa isi organizeze camera in asa fel incat sa existe mai multe obiecte care il ajuta in desfasurarea activitatilor sale si sa fie eliminate acele obiecte care ii distrag atentia (ex. televizor, radio, jucarii, poze etc.).

O regula de baza in organizarea mediului este ca acesta sa aiba caracteristicile acelui mediu in care comportamentul dezirabil apare mai frecvent (Botis, Tarau, 2004).

In unele cazuri este necesara recompensarea comportamentelor care au aparut ca urmare a organizarii timpului si a mediului.

7. Aplicarea unor principii care s-au dovedit a fi utile

Aceste principii includ:

• Oferirea unor alternative din care copilul sau adolescentul trebuie sa aleaga. Acest lucru poate fi extrem de util atunci cand dorim sa ii cerem copilului sa isi asume anumite responsabilitati. De exemplu, stiind ca nu ii place fizica si matematica, il putem intreba cu care din acestea doreste sa inceapa la efectuarea temelor. Daca un elev deranjeaza pe colegi in clasa si profesorul doreste sa il mute de langa colegul lui de banca, ii poate oferi cateva alternative ("Poti sta langa George sau langa Victor.").
• Acordarea unor recompense inainte de a face comportamentul dezirabil, cu cerinta de a mentine acea recompensa. De exemplu, i se pot aloca unui copil un numar de ore pe care le poate petrece la televizor saptamanal. Pentru fiecare comportament indezirabil, va pierde o parte din acele ore. Acest lucru este benefic, intrucat copiii cu ADHD resimt mai dificila situatia de a pierde ceva decat cea de a nu castiga un anumit beneficiu.
• Anticiparea situatiilor problematice

De cele mai multe ori, exista anumite contexte in care este favorizata aparitia comportamentului nedorit (ex. la magazin, la restaurant, intr-o vizita). In aceste situatii, adultul trebuie sa ii aminteasca copilului regulile pe care trebuie sa le respecte, care vizeaza evitarea comportamentelor indezirabile care pot aparea (ex. "Nu vorbim tare in tramvai"). De asemenea, trebuie stabilite in prealabil recompensele in cazul in care copilul respecta regulile, respectiv care sunt consecintele nerespectarii lor.

• Controlul maniei

Acesta este un aspect care nu ii vizeaza doar pe copii, ci si pe adulti. Managementul maniei la adulti are un dublu beneficiu pentru copil: orice metoda este mai eficienta daca este aplicata cu calm si copilul invata cum sa isi controleze propriile emotii de furie. Este si unul din cele mai importante aspecte pe care le urmarim in ADHD si tulburarile de conduita. Lipsa controlului furiei poate avea ca si consecinta deteriorarea relatiilor copilului sau adolescentului cu colegii si prietenii sai, ceea ce favorizeaza adoptarea unor comportamente indezirabile (agresivitatea fizica sau verbala, afilierea la "gasti de cartier" etc.).

Pentru managementul maniei se poate recurge la interventii cognitiv -comportamentale ca cele descrise in modulul III.

4. Evaluarea eficientei interventiei efectuate
5. Alegerea unui nou comportament - tinta concomitent cu aplicarea unor metode de intarire a comportamentului dezirabil achizitionat (ex. incurajarea copilului atunci cand se comporta dezirabil).

II. Terapia famliala

Terapia familiala este o forma de terapie care se bazeaza pe o serie de teorii si tehnici specifice si vizeaza implicarea intregii familii in procesul terapeutic, nu doar a unei singure persoane. Familia este vazuta ca un intreg (adica un sistem) si este abordata ca atare. Terapia familiala a evoluat incepand cu anii

Intrucat terapia este vazuta ca fiind o interventie de profunzime care necesita integrarea mai multor cunostinte si deprinderi, vom aborda doar cateva din principiile si metodele care sunt relevante pentru consiliere.

In continuare vom descrie cateva aspecte mai generale despre terapia familiala si apoi vom vedea in ce mod se pot utiliza anumite metode in consilierea familiala.

i) Caracteristici ale terapiei familiale

Terapia familiala este un termen generic utilizat pentru a desemna o serie de abordari in asistarea familiei ca intreg. Ea s-a dezvoltat in paralel cu recunoasterea importantei implicarii intregii familii in asistarea copilului. In timp, s-a dovedit utilitatea acestei abordari atunci cand situatia de criza afecta intreaga familie sau in care existau conflicte maritale sau intergenerationale.

Focalizarea pe individ a fost inlocuita cu cea orientata inspre relatiile interpersonale (stiluri de comunicare, tipare de interactiune etc.). In acest fel, problema cu care se adreseaza familia nu mai este a unui singur individ, ci este creata si mentinuta prin contributia tuturor membrilor familiei. Prin aceasta este incurajata responsabilizarea in conformitate cu structura rolurilor si cu cerintele aferente lor. Acest lucru incurajeaza centrarea pe relatii, opusa centrarii pe sine, considerata de catre unii ca fiind o orientare imatura si generatoare de insatisfactii.

Familia este privita ca un sistem viu, asa cum este sugerat in teoria generala a sistemelor biologice si in cibernetica. Acest sistem este o entitate in sine, un intreg, neputand fi definit doar ca o suma a paritilor care il constituie. Ca atare, ne intereseaza mai mult decat statutul si functia fiecarei parti, fiind la fel de importanta si interactiunea dintre ele. Prin actiunea unei parti au loc modificari in intregul sistem. O alta caracteristica a sistemului este aceea de a avea anumite limite, care defineste subsistemele care il compun si il diferentiaza de alte sisteme. De asemenea, sistemele vii, cum este familia, pot fi inchise sau deschise. Acest lucru se reflecta prin disponibilitatea si capacitatea de a se schimba ca raspuns la modificarile din mediu sau, dimpotriva, prin rigiditate in raport cu aceste modificari. Atunci cand sunt deschise, flexibile si raspund la stimularile din interior sau din exterior, ele isi pot mentine un echilibru dinamic, cunoscut sub numele de homeostazie. Modul in care familia face fata situatiilor conflictuale si de schimbare este reflectat prin stilul interactional din cadrul ei. Probabil ca cea mai mare provocare la nivelul familiei este formarea unui puternic sentiment al apartenentei concomitent cu incurajarea formarii trasaturilor specifice fiecarui individ in parte. Acest lucru devine pentru un parinte o sarcina concreta in relatie cu copilul si permite formarea unui repertoriu larg de strategii de adaptare la mediu.

Terapia familiala are drept client familia ca intreg, si nu indivizii care o constituie, luati separat. Aspectele privind functionarea familiala sunt privite drept componente structurale ale unui intreg, incluzind calitatea si eficienta stilului parental, calitatea mariajului, gradul de apropiere intre copii si parinti si gradul de protectie pe care-l ofera copilului, stilul de comunicare, istoria familiei si modul in care problemele din trecut pot contribui la eventuala disfunctie a familiei din prezent.

ii). Modele ale terapiei familiale

Modelul unei familii functionale

Unul din punctele tari ale abordarii terapiei familiale este faptul ca se bazeaza pe caracteristicile unei familii functionale, nu doar aspectele problematice ale indivizilor.

Din perspectiva terapiei familiale, familiile puternice:

Raspund pozitiv la provocari si la situatiile de criza. Familia isi mobilizeaza resursele individuale si colective si recurg la strategii eficiente de adaptare, fara a nega sau a distorsiona realitatea. Atunci cand aceste familii nu mai gasesc resurse in interior, sunt pregatite sa accepte ajutor din exterior.

Au o conceptie despre lume si viata bine articulata, sub forma unor valori la care se raporteaza atunci cand au de luat diferite decizii. Aceste valori pot fi, de pilda, de natura religioasa.

Comunica bine unii cu ceilalti. Acest lucru se poate manifesta prin ascultare activa, incurajare si sprijin indreptat asupra celorlalti, exprimarea gandurilor si emotiilor si acceptarea diferentelor in opinii. De asemenea, recurg la strategii eficiente de management al conflictului.

Realizeaza impreuna diferite activitati spontane sau planificate. Ei pot lupta impreuna pentru a realiza un anumit obiectiv comun si se bucura de prezenta celuilalt membru al familiei in acest gen de situatii. De asemenea, este promovata asumarea riscurilor in deciziile care trebuiesc luate.

Fac anumite promisiuni si angajamente pe care le respecta. Sarcinile si responsabilitatile familiale sunt indeplinite si sunt acordate in functie de posibilitatile fiecaruia.

Isi manifesta adecvat dragostea si aprecierea pe care o au unii fata de altii. Acest lucru se reflecta prin compasiune, respect, toleranta, incredere si purtare de grija.

(dupa Jones, Butman, 1991).

'Normalitatea' este vazuta in raport cu contextul familial, si nu doar ca un atribut personal. Astfel, obiectivele din consilierea familiala vizeaza beneficiile intregii familii, dincolo de cele ale individului.

Caracteristicile unei familii disfunctionale

Disfunctionalitatea la nivelul familiei se manifesta prin:

q      tipare deficitare de comunicare

q      nerespectarea limitelor celuilalt sau impunerea unor limite prea rigide

q      gasirea 'tapului ispasitor' in situatii conflictuale, violenta sau adictie de alcool (care poate agrava caracteristicile descrise anterior).

Tendinta de a pastra homeostazia este un avantaj pentru familiile functionale dar poate deveni contraproductiva atunci cand apar tipare dezadaptative, intrucat impiedica schimbarea care ar fi necesara in acest caz.

Dificultatea la nivel de comunicare - unul din factorii care definesc disfunctionalitatea - se poate reflecta prin incongruente la nivelul limbajului verbal sau nonverbal, prin transmiterea unor mesaje contradictorii (engl. double-bind). De exemplu, sotia il acuza pe sot ca este 'rece', in timp ce ea insasi este lipsita de afectiune, prin modul in care comunica aceasta nemultumire. Sau parintele care spune copilului ca il iubeste, il critica in permanenta si ii spune ca 'nu este in stare de nimic'. De asemenea, ceea ce se intampla in mod real poate fi asuns, mascat, fiind transmis mesajul ca 'nu este ceea ce pare a fi'. De pilda, parintele se simte vinovat ca nu petrece aproape deloc timp cu copilul preadolescent, dar atunci cand este provocat de catre acesta, il 'ia la rost' spunandu-i ca nu-i adevarat. Rolurile rigide (ex. pozitia de autoritate folosita pentru a impune anumite reguli) sau relatiile complementare (ex. relatiile de codependenta) impiedica atat unitatea sistemului familial, cat si posibilitatea fiecarui individ de a se forma in conformitate cu potentialul propriu.

iii). Interventii specifice terapiei familiale

In sens larg, scopul terapiei familiale este schimbarea sistemului, a tiparelor de interactiune din cadrul familiei, a stilului de comunicare sau a structurii relatiilor - in asa fel incat sa fie incurajata independenta, unicitatea si integritatea persoanelor in paralel cu mentinerea relatiilor functionale din cadrul familiei.

Scopul terapeutic insa difera in functie de abordari. Acesta poate fi:

q      reorganizarea sau intarirea structurilor relationale ale familiei (modelul terapiei familiale structurale - cf. Minuchin, 1974). Aceasta este o abordare foarte directa si adesea manipulativa, focalizara pe stabilirea unor tipare de interactiune adaptative, prin crearea unor limite flexibile intre membrii familiei si prin intarirea ierarhiei parentale.

q      abordarea centrata pe problema (modelul terapiei familiale strategice, cf. Fish, Weakland si Segal, 1982, Haley, 1976). Este o abordare activa, dinamica, prin care se urmareste rezolvarea problemelor actuale prin metode terapeutice creative, adesea 'paradoxale'. Se considera ca familia va adopta o pozitie relationala diferita, ca rezultat al modificarii simptomatologiei.

q      focalizarea pe rolurile individului in sistemul familiei extinse (modelul familial sistemic, cf. Bowen, 1978). Abordarea este directa, insa neconfruntativa si membrii familiei sunt asistati in conturarea unei identitati independente, care se diferentiaza de cea a celorlalti membrii din familia de origine. Asfel, se faciliteaza modificari la nivelul functionarii cognitive si emotionale, prin modificarile realizate la nivelul sistemului familial.

q      invatarea unor modalitati adecvate de comunicare (modelul comunicarii, Satir, 1983). In acest cadru, simptomele sunt reflectate prin anumite mesaje nonverbale aparute ca reactie la stilurile de interactiune dintre membrii familiei. Terapeutii sunt priviti ca modele pentru clienti, in ceea ce priveste abilitatile de comunicare. Se presupune astfel ca atunci cand comunicarea devine clara si directa apar imbunatatiri in ceea ce priveste interactiunile la nivelul intregii familii.

q      rezolvarea problemelor din cadrul familiei prin aplicarea principiilor comportamentului invatat social (modelul schimbului social comportamental, Patterson, 1971, 1982). Se stabilesc obiective concrete si observabile, se identifica prezenta unor contingente si intariri sociale, se modeleaza comportamentul dezirabil si se stabilesc contracte intre membrii familiei pentru a imbunatati stilurile de interactiune dintre acestia.

q      abordarea dificultatilor si a pierderilor din cadrul familiei de origine (abordarea psihodinamica, Ackerman, 1996, Boszormenyi-Nagy si Ulrich, 1981). Printr-o abordare mai nondirectiva, terapeutul urmareste rezolvarea dificultatilor din trecut, care vor duce la imbunatatirea relatiilor prezente din cadrul familiei.

q      imbunatatirea comunicarii prin incurajarea autenticitatii, a unor stiluri de interactiune mai eficiente (modelul experiential, Whitaker, 1976). Interventia este indreptata inspre sinele individului in contextul familial, ceea ce va afecta comunicarea cu ceilalti.

(dupa Butman, 1991).

Sugestii utile pentru consilierea familiei

Modelele descrise mai sus sunt abordari terapeutice, care au ca obiectiv realizarea unor schimbari care necesita un proces de lunga durata, precum si stapanirea unor tehnici specifice de catre consilier si formarea acestuia in domeniul terapiei familiale. In consilierea familiala urmarim utilizarea unor strategii care sa faciliteze explorarea problemei si realizarea unui plan de interventie care sa permita atingerea obiectivelor stabilite de comun acord cu clientul (vezi modulul II, stabilirea ipotezelor de lucru si a planului de interventie).

Spre deosebire de consilierea individuala, aceste obiective vizeaza familia ca intreg, nu doar pe fiecare individ in parte si urmaresc imbunatatirea comunicarii, a strategiilor de rezolvare a problemelor si de management al conflictelor.

Tehnicile de consiliere folosite acopera un spectru larg, variind o data cu problema careia ii sunt adresate, cuprinzand atat elemente din terapia individuala cat si din cea destinata grupului, aplicate sistemului familial.

Cateva din metodele specifice terapiei familiale care pot fi utilizate in procesul de consiliere a familiei sunt:

1. Explorarea credintelor (valorilor) familiei

Multe din credintele familiei pot fi investigate direct prin intrebarile tintite ale interviului, dar alte aspecte vor fi inferate din comportament si modul de realizare a sarcinilor. Analiza incepe cu o focalizare asupra a ceea ce fac efectiv membrii familiei, asupra tiparelor de comportament. Nu intotdeauna este posibil sa aflam cum se reflecta credintele de baza in diferite situatii, indiferent cat de mult chestionam o persoana sau o incurajam sa exploreze credintele proprii. Minuchin (1974), de exemplu, a invitat o familie cu o fata care avea anorexie sa ia pranzul in timpul unei sedinte, deoarece acest fapt poate dezvalui cate ceva din credintele fundamentale ale familiei despre cauzele problemei si cum le pot face fata.

2. Analiza vocabularului familiei

Inca din primele sedinte, este utila identificarea etichetarilor si inferentelor pe care membrii familiei le folosesc pentru a se descrie pe sine si problemele lor (de exemplu "doar o sotie", 'ii place sa se joace toata ziua pe computer", "nu-i place sa iasa in lume"). Campbell si Draper (1985) sugereaza ca trebuie notate expresiile pe care familia le utilizeza in mod repetitiv, cum ar fi : "a devenit tafnos", "e o pacoste", "e incapatanat". Acesta este limbajul familiei, sunt cuvintele pe care le folosesc pentru a transmite conceptia lor privind explicatiile si predictiile comportamentelor celorlalti.

Persoanele din familie manifesta si o serie de comportamente non-verbale. O mama care vorbeste cu o voce joasa, monotona poate transmite celorlati membrii ai familiei sau consilierului ca este deprimata sau doreste sa arate ca se simte astfel. Palazzoli si colab. fac aici distinctia clara intre etichetari si comportamente. Este imposibila, chiar si la nivel de descrieri comportamentale, evitarea realizarii unor inferente si interpretari despre ceea ce se intampla si ce inseamna actiunile pentru ceilalti membri ai familiei. Dar membrii familiei trebuie incurajati sa faca distinctia intre ceea ce fac ceilalti si ceea ce interpreteaza ei ca semnifica de fapt comportamentul lor.

3. Analiza comportamentala

Analiza comportamentala se realizeaza simultan cu inregistrarea comportamentelor verbale si nonverbale implicate. Un exercitiu util consta in focalizarea consilierului pe tiparele de comportament ale familiei. Modul in care se aseaza pe scaun si in care comunica pot indica daca ierarhia este clara si daca parintii contribuie la intarirea acesteia. Aceste tipare pot fi dezvaluite prin comportamentul manifestat in cadrul sedintelor: langa cine se asaza, daca exista atingeri fizice adecvate, ce ton al vocii este folosit, daca parintii stau langa copii, daca se intrerup (cum ar fi cazul in care copiii isi intrerup parintii si se uita mai mult unul la celalalt decat la parinti). Tiparele de comportament pot sugera lipsa limitelor (ex. parintii raspund in locul copiilor sau acestia se uita la parinti inainte de a raspunde la intrebarile adresate de consilier), rigiditatea limitelor (regulile privind contactele dintre membrii familiei par a fi formale) sau existenta unor limite adecvate (ex. parintii le acorda copiilor libertatea de a-si exprima agresivitatea normala, intr-un mod care nu ii raneste pe altii - cum ar fi lovirea unei jucarii de plus - dar limiteaza agresivitatea atunci cand aceasta este indreptata inspre o alta persoana sau anumite obiecte).

De asemenea, urmarim existenta unor coalitii si aliante - de exemplu, daca parintele il critica pe unul dintre copii in timp ce ii ia apararea celuilalt.

In cadrul analizei comportamentale poate fi inclusa identificarea stereotipiilor familiei.

Stereotipiile sunt reguli, de obicei nespuse, ale interactiunilor din cadrul familiei.

Exista doua moduri de a aduna informatii pe baza carora se poate realiza interpretarea comportamentului membrilor familiei:

q      observarea directa a familiei, in vivo (ex. organizarea unei activitati in care parintele il asista pe copil sa isi faca temele)

q      relatarea familiei despre comportamentele in contextele din afara cadrului consilierii. Aceasta se bazeaza pe raspunsul la intrebarile despre secventierea evenimentelor aferente problemei relatate.

Analiza comportamentala presupune identificarea:

q      antecedentelor - ce secventa de evenimente preceda aparitia comportamnetului problematic.

q      comportamentului si contextului in care apare acesta - ce face persoana efectiv, cand apare comportamentul, in prezenta cui si in ce conditii nu
apare. Daca problema este permanenta, ca in cazul depresiei, este util sa intrebam cand e mai rau si cand e mai bine si sa consemnam evenimentele care preced sau urmeaza dupa un episod "bun", in opozitie cu unul "rau".

q      consecintelor - care este secventa evenimentelor care apar in urma manifestarii comportamentului nedorit.

4. Explorarea explicatiilor si atribuirilor facute de catre membrii familiei

Un alt demers in consiliere il reprezinta explorarea modului in care stereotipiile pot fi explicate in termeni de interactiune intre actiuni, pe de o parte si sensul perceput al acestora, pe de alta parte. Membrii familiei ofera o serie de explicatii si atribuiri ale cauzelor problemei si ale comportamentului celorlalti. Daca fiecare membru este rugat sa descrie problema in termeni de comportament, de cele mai multe ori incepe sa ofere ipoteze despre motivul pentru care el crede ca exista problema, despre ce cred ceilalti si de ce actioneaza ei asa cum o fac.

Este util ca analiza explicatiilor si atribuirilor sa fie impartita in cateva sectiuni, asa incat sa fie posibila notarea informatiilor oferite de catre membrii familiei in trei domenii:

q      atribuiri ale problemei - ce crede fiecare persoana despre cauzele problemei si care pot fi factorii din trecut, circumstantele actuale si cauzele viitoare care ar putea mentine problema

q      solutiile incercate - ce s-a incercat pentru rezolvarea problemei si de ce s-a ales acea cale, ceea ce reprezinta o conexiune intre cauze, consecintele care pot fi anticipate si resursele potentiale pentru a face fata problemei in viitor

q      metaperspectiva sau intelegerea reciproca - intelegerea pe care fiecare membru o are despre explicatiile si atribuirile celorlalti (solicitarea acestor informatii de la toti membrii familiei este cunoscuta sub denumirea de interventie circulara)

Cateva din intrebarile care ne ajuta sa aflam perspectiva unei persoane asupra explicatiilor si atribuirilor celorlalti sunt:

Cum credeti ca il vede A pe B?

Credeti ca A este de acord cu dumneavoastra referitor la X?

Cum s-a schimbat viziunea lui C de la momentul in care s-a intamplat X?

Aceste intrebari implica o analiza a masurii in care membrii familiei accepta felul in care ceilalti membrii percep anumite evenimente. Analiza efectuata genereaza doua tipuri de informatii folositoare:

q      prezenta dezacordului referitor la modul in care sunt vazute anumite evenimente

q      intelegerea gresita a modului in care fiecare persoana crede ca ceilalti percep lucrurile

5. Identificarea grilelor familiei

Palazzoli et all (1980) a cerut familiilor sa se aprecieze unii pe altii in functie de dimensiunile care li se par importante, cum ar fi cine pare mai suparat sau, respectiv, mai putin suparat. Aceste informatii pot fi cuprinse intr-o grila a familiei. Constructele care constituie dimensiunile grilei rezulta din vocabularul familiei in cadrul sedintelor realizate. Consilierul poate selecta ceea ce i se pare ca ar constitui conceptele principale ale familiei care deseori mascheaza simptomele.

Uneori apar diferente intre modul in care memebrii familiei se raporteaza la aceste constructe de baza, ceea ce poate sta la baza unor dezacorduri legate de solutiile incercate pentru rezolvarea problemei (ex. conceptul de "rau", deoarece el poate fi sinonim pentru unii membri cu neastamparat, iar pentru altii cu nefericit).

Analiza bazata pe astfel de grile ofera o perspectiva asupra credintelor familiei in actiune. De exemplu, parintii manifesta un dezacord legat de abordarea refuzului copilului de a merge la scoala: mama se plange de efortul depus pentru a face fata problemei, a oferi explicatii si scuze pentru baiat, caruia ii este frica de reactia profesorilor. Tatal pare furios si afirma ca baiatul are nevoie de o "mana puternica" si ca asa nu mai merge. Baiatul priveste spre mama lui, care ii zambeste incurajator, in timp ce tatal sau priveste exasperat spre consilier si spune despre sotia lui ca "este prea ingaduitoare cu copilul". In acest caz, exista un dezacord intre parinti in ceea ce priveste raportarea la comportamentul problematic.

6. Analiza narativa

O metoda din consilierea familiei este reprezentata de identificarea si analiza modului in care membrii familiei construiesc legatura dintre diferite evenimente care se desfasoara in timp. Un interes tot mai mare in psihologie il reprezinta importanta pe care o au povestile in viata noastra mentala. Multe din procesele noastre cognitive pot fi vazute in termeni de naratiune. Pe parcursul vietii ne formam, pe baza experientei, o poveste despre cine suntem - despre identitatea proprie - in termeni narativi, legand evenimentele trecute de cele prezente si viitoare, intr-un mod care are semnificatie pentru noi.

O analiza narativa poate completa analiza comportamentelor, stereotipiilor si a vocabularului familiei. Daca examinam naratiunile familiei putem observa ca ele contin constructe despre modul in care persoana priveste anumite lucruri care i se intampla sau despre cum le poate face fata acestora.

III. Utilizarea unor modalitati eficiente de management al clasei si organizare a instructiei

Profesorii suportivi sunt cei mai eficienti in abordarea copiilor / adolescentilor cu ADHD. Una din cele mai benefice interventii ale consilierului este educarea profesorilor cu privire la natura tulburarii de atentie si hiperactivitate - in special cu privire la faptul ca aceste comportamente sunt impulsive, necontrolate, dar acest lucru tine mai mult de lipsa unor abilitati legate de inhibitia comportamentala decat de intentia de a deranja desfasurarea normala a orelor. Desigur, exista o diferenta intre a intelege motivul comportamentului acestor elevi si a le permite sa foloseasca acest lucru ca o scuza pentru comportamentul lor.

Profesorilor li se pot da urmatoarele sugestii (adaptat dupa Muro, Kottman, 1995):

1. Structurati activitatile desfasurate la nivelul clasei - ex. regulile si consecintele nerespectarii lor trebuie cunoscute de catre elevi.

2. Organizati mediul din clasa astfel incat stimulii distractori sa fie evitati cat mai mult cu putinta (ex. izolarea fonica a clasei, izolarea - cel putin in unele ore - de stimulii vizuali exteriori clasei; este indicat ca elevii cu ADHD sa nu fie pusi in ultima banca, ci in primele banci, departe de fereastra).

3. Impartiti sarcinile date in clasa in unitati mici, astfel incat elevii sa aiba cat mai multe recompense imediate si feedback pentru indeplinirea lor. Perioadele de concentrare a atentiei trebuie sa alterneze cu cele in care elevii se pot misca, pot vorbi sau pot urmari activitati care sunt mai dinamice.

4. Incurajati elevii cand manifesta aproximari ale comportamentului dorit sau in situatiile de esec.

5. Dati-le elevilor responsabilitati care sa le dezvolte abilitatile de lider si increderea in capacitatea lor de a urma instructiuni (ex. sa organizeze clasa pentru activitati desfasurate in grupuri mici).

6. Organizati activitati orientate pe lucrul individual si in grupuri mici. Activitatile in grupuri mari creeaza probleme pentru elevii cu hiperactivitate / deficit de atentie.

7. Atrageti atentia asupra comportamentelor inacceptabile si redirectionati elevii inspre comportamente acceptabile.

8. Permiteti elevilor sa se deplaseze pe arii restranse din clasa, cu conditia de a nu deranja. De obicei, acesti elevi se pot concentra mai bine daca nu trebuie sa depuna efortul de a sta linistiti. Este bine daca este valorificata modalitatea kinestezica de invatare.

9. Formulati instructiunile clar si concis. Este mai usor daca ele sunt exprimate atat verbal, cat si prin imagini.

10. Alternati sarcinile dificile cu cele usoare si sarcinile care sunt obositoare cu cele relaxante.

11. Comunicati elevilor atunci cand apar schimbari in ceea ce priveste cerintele la nivelul clasei, pentru a evita lipsa de complianta si comportamentele inadecvate.

12. Faceti din cerintele scolare provocari in care elevii sa se implice din curiozitate sau interes (ex. sa isi dovedeasca faptul ca isi pot depasi performanta anterioara, sa castige un concurs in cadrul clasei etc.).

13. Comunicati cu parintii despre evolutia copilului, pentru a-i informa si educa in legatura cu modul in care il pot ajuta. In schimb, nu ii responsabilizati pentru ceea ce se intampla in timpul orelor la scoala (in acest interval de timp nu isi poate asuma responsabilitatea controlului comportamental).

14. Folositi umorul in interactiunea cu elevii cu ADHD.

15. Apreciati creativitatea si spontaneitatea lor atunci cand aveti ocazia.

Un rol important in etiologia si mentinerea simptomelor ADHD il are comorbiditatea cu tulburarile de conduita si cu factorii de risc ai acesteia (adica acele comportamente premergatoare tulburarii de conduita).