Achalazia cardiei - definitie, semne clinice si paraclinice, atitudine terapeutica

Achalazia cardiei - definitie, semne clinice si paraclinice, atitudine terapeutica

Ø     afectiune neuro-musculara caracterizata prin:

dilatatia si hipertrofia esofagului fara stenoza organica

peristaltica primara absenta

SEI nu se relaxeaza ca raspuns la deglutitie

Aspecte clinice

Sindromul esofagian

Ø     debut progresiv, prin disfagie, regurgitatii, scadere ponderala

Ø     Disfagia (100%):caracter capricios, paradoxal

senzatie de plenitudine retrosternala, de "nod in gat"

initial intermitenta, ulterior permanenta

accentuata de stress, alimentatie rapida

ameliorata de manevre posturale (bolnavul mananca

in timp ce se plimba sau isi extinde posterior umerii)

Ø     Regurgitatii

aspirarea continutului esofagian determina:

senzatie de sufocare nocturna

bronsite, pneumopatii cronice (abcese, bronsiectazii)

manifestari pseudoastmatice

Ø     Durerea retrosternala

jena dureroasa, obstacol, "nod in gat"

determinata de distensia brusca a esofagului de catre bolul alimentar

nu raspunde la antiacide sau antianginoase

ameliorata de regurgitatii

"frica de alimentatie" → scadere ponderala prin aport redus

dispare in stadiile tardive, de megaesofag

Ø     Alte manifestari: determinate de distensia esofagului

sughit persistent (iritatia frenicului)

disfonie (iritatie recurentiala)

palpitatii (comprimarea atriului stang)

Explorari paraclinice

!. Rx toracica simpla:

Ø     largirea mediastinului

Ø     nivel hidro-aeric esofagian

Ø     pneumopatii de aspiratie

Ø     absenta pungii cu aer a stomacului (anaerogastria)

2. Tranzitul baritat eso-gastric:

Ø     "clearence" intarziat/absent al substantei de contrast

Ø     contractii repetitive non-peristaltice ("spasme etajate") - faza sistolica

Ø     aperistaltism - faza asistolica

Ø     deschiderea SEI: partiala, intermitenta, nesincrona cu deglutitia (depinde de raportul dintre presiunea SEI si cea a coloanei de lichid)

Ø     esofag dilatat, cilindric/fuziform, cu portiunea terminala "in cioc de pasare"

Ø     traiectul esofagian: rectiliniu/in S (megadolicoesofag)

Ø     contur foarte net/ dublu contur (dilatatii mari)

Ø     bariul cade "in fulgi de zapada"

Ø     uneori, nivel lichidian la 3-4 cm subclavicular, care se mentine constant

3. Evaluarea manometrica:

Ø     absenta totala a peristalticii in esofagul distal: obligatorie pentru diagnosticul de acalazie

Ø     relaxarea incompleta/anormala a SEI

Ø     presiune crescuta la nivelul cardiei

Ø     presiune intraesofagiana crescuta fata de cea gastrica

4. Endoscopia digestiva superioara:

Ø     utila in dg diferential cu pseudoacalazia (substrat organic: infiltrarea neoplazica a cardiei)

Ø     metoda de screening (acalazia: stare precanceroasa)

Ø     leziuni ale mucoasei (ulceratii, esofagita difuza la nivelul coloanei de staza)

Ø     SEI nu se deschide la insuflarea de aer (ca la subiectii normali)

Ø     endoscopul trece liber prin SEI ( nu exista obstacol organic)

Tratament

1. Tratamentul medical: nitrati, blocante de canale de calciu) - rezultate inconstante

2. Tratamentul dilatator:

Ø     sonde olivare (tip Celestin): rigide, forta axiala

Ø     dilatatoare pneumatice introduse pe fir ghid sau endoscopic (tip Witzel): mai elastice, dilatatie radiara, uniforma, scazand riscul perforatiilor esofagiene

Ø     recidive frecvente

3. Tratamentul chirurgical:

Ø     esocardiomiotomia extramucoasa Heller

2 cm pe versantul gastric al cardiei

6 cm pe versantul esofagului

Ø     procedeu antireflux

Dor: pe cale abdominala (hemifundoplicatura ant)

Belsey: pe cale toracica (fundoplicatura pe 270°)

Ø     ± miomectomia ventrala extramucoasa a pilorului (leziuni degenerative extinse ale plexului Auerbach pot determina si hipertrofia pilorului, favorizand RGE)

4. Tratamentul minim invaziv:

Ø     esocardiomiotomia extramucoasa Heller pe cale laparoscopica

Ø     permite pastrarea mezoesofagului posterior

Ø     nu necesita asocierea unei tehnici antireflux

Ø     principala complicatie: perforatia mucoasei esofagiene