DURERILE ABDOMINALE RECURENTE

DURERILE ABDOMINALE RECURENTE

Durerea abdominala recurenta este durerea abdominala suficient de intensa pentru a afecta activitatea copilului si consta in aparitia a trei sau mai multe episoade dureroase intr-un interval de 3 luni.

Durerea abdominala este unul dintre cele mai obisnuite simptome la copil, dar uneori creeaza probleme de diagnostic deoarece etiologia este foarte diversa.

Au fost descrise mai multe mecanisme incriminate in producerea durerii abdominale:

spasm al musculaturii netede a organelor abdominale;

distensia organelor cavitare sau a capsulei organelor parenchimatoase;

leziuni inflamatorii care probabil coboara pragul durerii, (nefiind inca lamurit prin ce mecanism produc durere);

compresia si deplasarea unor organe abdominale;

ischemia viscerala prin eliberarea unor metaboliti tisulari in apropierea terminatiilor nervoase;

Durerea abdominala spontana sau provocata este perceputa de bolnav in functie de intensitate, pe de o parte, dar si de nivelul sau de cunostinte, de capaci­tatea de a face comparatii, de pragul sensibilitatii la durere al bolnavului respectiv, pe de alta parte.

Anamneza este etapa initiala in stabilirea diagnosticului. Trebuie sa precizeze:

Varsta copilului si varsta aparitiei durerilor;

Caracterele durerii:

frecventa;

- sediul: copilul mare poate indica cu precizie topografia: dureri epigastrice transfixiante in ulcer, subcostale cu iradiere subscapulara dreapta in afectiunile biliare, lombare cu iradiere descendenta in colica renala;

la copilul mic indicatiile topografice sunt inselatoare (indica aproape totdeauna regiunea periombilicala);

- durata si intensitate: pot fi dureri permanente de intensitate medie, pot avea caracter colicativ sau pot fi de intensitate medie cu durata scurta; uneori se remarca un maximum de intensitate diurn sau nocturn;

- ritmate sau nu de mese; uneori se amelioreaza dupa ingestia de alimente sau emisia de scaun sau gaze.

3. Semne si simptome asociate.

a. Digestive:

- varsaturi (caracteristici, frecventa, corelatia cu durerea, asociere eventuala cu anorexia) in afectiunile gastroduodenale;

- diaree (ex. boala celiaca, boala inflamatorie a intestinului);

- constipatie (ex. boala Hirschprung);

- hemoragii intestinale (boala ulceroasa, polipi intestinali);

- evidentierea unei mase abdominale palpabile de origine renala (tumora renala, hidronefroza); hepatobiliara (chist de coledoc, tumora hepatica), splenica, intestinala, mezenterica.

b. Extradigestive

- urinare: disurie, polachiurie, enurezis, orien­tand diagnosticul spre o infectie urinara;

- masa pelvina sugerand o tumora ovariana sau hematocolpos;

- neurologice: semne clinice de hipertensiune intracraniana, crize epileptice;

- probleme psihologice: tulburarea relatiei mama - copil sau parinti - copii, depresiune mascata.

Examenul clinic general trebuie sa fie complet. Examenul abdominal poate evidentia o cicatrice postoperatorie, meteorism abdominal, uneori unde peristaltice vizibile. Palparea poate evidentia hepato-megalie, Splenomegalie sau formatiune tumorala. Se efectueaza sistematic tuseul rectal si se palpeaza orificiile herniare, continutul scrotal si regiunea lombara.

Negativitatea examenului clinic si a semnelor asociate evoca in primul rand o cauza functionala a durerilor abdominale.

Examenele complementare vor fi indicate in functie de contextul clinic. Cand copilul prezinta manifestari functionale sunt suficiente cateva investi­gatii: hemoleucograma, examen de urina, examen coproparazitologic, VSH, urmate de efectuarea unui

test terapeutic, (normalizarea ambiantei psihologice, adaptarea aportului alimentar, reglarea tranzitului intestinal).

In situatia in care contextul clinic initial sugereaza o cauza organica, examenele paraclinice vor fi alese in functie de diagnosticul clinic prezumtiv. Echografia aduce o contributie pretioasa in stabilirea diagnosticului etiologic.

ETIOLOGIA DURERILOR ABDOMINALE RECIDIVANTE

Dureri abdominale recurente de cauza digestiva

Ulcerul gastro-duodenal este o afectiune rara la copil. De obicei este duodenal, mai rar gastric, si apare la copiii proveniti din familii cu istoric de boala ulceroasa. Se constata dureri recurente epigastrice, uneori la copilul mai mic peri ombilicale sau imposibil de localizat. Periodicitatea orara este mai putin evidenta decat la adult si durerea poate fi ameliorata dupa administrarea de lapte sau de alte alimente, dar adesea devine mai intensa dupa masa. in anumite cazuri, durerile fiind atipice, diagnosticul este stabilit abia dupa aparitia unei complicatii grave: hematemeza, perforatie, sau stenoza.

Apendicita cronica este nejustificat de frecvent incriminata drept cauza a durerilor abdominale deoarece simptomatologia se mentine si dupa apendicectomie, iar intraoperator se constata leziuni inflamatorii numai la o parte dintre bolnavi. Tot in cadrul patologiei chirurgicale trebuie avute in vedere stenoza incompleta, volvulus intermitent, complicatii generate de brida mezenterica. Daca exista o interventie abdominala anterioara, cea mai mica suspiciune de diagnostic, impune efectuarea examenului radiologie.

Tumorile abdominale maligne sunt rare, de obicei fiind limfoame non-hodgkiniene. Mai frecvent au localizare ileocolica si genereaza dureri abdominale de intensitate medie, ce pot deveni colicative sugerand apendicita.

Durerile abdominale pot fi asociate cu diaree cronica. Daca diareea este intermitenta sau alterneaza cu constipatia, cadrul colic este sensibil si durerile abdominale se amelioreaza dupa emisia de scaune si gaze, diagnosticul trebuie sa se orienteze spre colon iritabil.

Durerile abdominale care se insotesc de modifi­carea starii generale (scadere in greutate, febra), diaree, simptome extradigestive (articulare, cutanate, oculare), fisuri anale, semne biologice de inflamatie.

Gastro-enterologie 

impun efectuarea unui examen radiologie al intesti­nului terminal si colonului, precum si un examen endoscopic, investigatii care permit stabilirea diagnosticului de boala Crohn. Daca la acest tablou se asociaza rectoragii frecvente, sunt necesare irigografia si rectoscopia, ce ofera argumente pentru diagnosticul de rectocolita ulcerohemoragica. Cand afectarea ileonului terminal este evidenta, trebuie sa fie luate in discutie si tuberculoza intestinala, ileita inflamatorie nespecifica, cu prognostic bun sau ileita infectioasa (Yersinia enierocolytica).

Megacolonul congenital aganglionar sau boala Hirschprung se datoreste absentei celulelor ganglionare al plexurilor Auerbach si Meissner si se caracterizeaza prin constipatie cronica, marirea de volutn a abdomenului si peristallism exagerat, vizibil. Clisma baritata si biopsia rectala sunt utile in transarea diagnosticului.

Parazitozele intestinale (ascaridiaza, teniaza, giardiaza) pot fi de asemenea cauza de dureri abdominale recurente.

Cauze hepatobiliare:

litiaza biliara determina dureri in hipocondrul drept, greata, varsaturi, pusee icterice. Radiografia abdominala simpla evidentiaza calculi in vezica biliara, canalul cistic sau coledoc. Echografia confirma diagnosticul. Apare mai ales ca o complicatie in anemii hemolitice cronice, fibroza chistica, boala Wilson.

- chistul de coledoc se caracterizeaza prin durere, icter si palparea unei formatiuni tumorale in hipocondrul drept, usor de identificat sonografic;

- tumori hepatice.

Cauze pancreatice:

~ pancreatita cronica (recidivanta) in care apar dureri epigastrice si in hipocondrul stang;

- fibroza congenitala a sfmcterului Oddi;

- pseudochistul de pancreas trebuie suspectat cand exista un traumatism abdominal in antecedente; este necesar sa se dozeze amilazemia si sa se efectueze un examen echotomografic al pancre­asului.

Dureri abdominale recurente de cauza extradigestiva

Cauze renourinare

- infectiile urinare recidivante sunt sugerate de dureri abdominale recidivante asociate cu disurie, polachiurie, pusee febriie inexplicabile;

examenul de urina si urocultura sunt indispen­sabile pentru diagnostic.

obstructia tractului urinar cu hidronefroza poate determina durere abdominala recurenta localizata in abdomenul inferior sau in flancuri. Pentru a depista uropatia malformativa se efectueaza urografie, cistografie mictionala, echografie.

litiaza renourinara este considerata rara. Ea poate fi diagnosticata echografie sau urografic;

tumori renale.

Cauze genitale

chistul ovarian creeaza probleme de diagnostic daca e afectat ovarul drept datorita confuziei cu apendicita acuta.

hematocolposul este consecinta unei anomalii congenitale - imperforatia himenala determina acumularea uterina a sangelui menstrual. Apar dureri abdominale recidivante, ritmate ciclic si se constituie lent o tumora hipogastrica.

dismenoreea se manifesta clinic prin dureri abdominale colicative, dureri lombare si simpto-me generale (greata, varsaturi) care preced sau sunt concomitente cu ciclul menstrual.

Cauze metabolice

tetania - durerile abdominale sunt insotite de contracturi ale musculaturii striate, semne de hiperexcitabilitate neuromu scul ara, varsaturi, paloare, toate aceste semne fiind asociate cu semne biologice si ECG cu semne de hipo-calcemie.

acidoza diabetica se caracterizeaza prin hiperglicemie, glicozurie, acidoza metabolica, cetonurie, sindrom de deshidratare, poliurie, iar durerile abdominale care o insotesc pot deveni foarte intense, mimand abdomenul acut.

hiperlipemia idiopatica familiala tip I cu transmitere autosomai recesiva se datoreste deficitului congenital de beta-lipoproteinlipaza (clearing factor) si se manifesta clinic prin dureri abdominale, varsaturi, hepatospleno-megalie, xantoame cutanate, iar biochimic prin hiperlipemie cu crestere marcata a trigliceridelor. Afectiunea este foarte rara si are context familial.

- porfiria este o tulburare a metabolismului hemului, caracterizata prin dureri abdominale difuze, colicative, varsaturi, constipatie, leziuni cutanate sugestive, manifestari neurologice, urini colorate in rosu.

hipoglicemia se poate asocia cu dureri abdominale.

Cauze hematologice

- drepanocitoza este o anemie hemolitica corpusculara in care se sintetizeaza hemoglobina patologica S, ce determina transformarea falciforma a hematiilor, avand drept consecinta aparitia trombozelor vasculare. Se constituie microinfarcte mezenterice, intestinale, splenice, cu dureri abdominale intense, uneori febra, stare de soc. Boala nu a mai fost descrisa in forma homozigota in tara noastra si poate fi intalnita la populatie emigrata, de origine africana sau mediteraneeana.

Cauze neurologice

- epilepsia abdominala este suspectata atunci cand durerile abdominale colicative cu localizare periombilicala sau epigastrica au debut brusc, dureaza cateva minute, sunt insotite de tulburari de constienta si urmate de somnolenta post-critica. Este necesara electroencefalograma ce evidentiaza modificari sugestive.

Alte cauze

- bolile de colagen - au in cadrul simptoma­tologiei lor polimorfe si dureri abdominale uneori violente, mimand abdomenul acut. Se pare ca acestea se datoresc vasculitei si tulburarilor de irigatie ale tubului digestiv.

- intoxicatia cu plumb se poate manifesta clinic prin dureri abdominale cu caracter repetitiv; se dozeaza plumburia si plumbemia pentru preci­zarea diagnosticului.

Dureri abdominale recurente de cauza psihogena

Sunt mult mai frecvente decat durerile abdominale de cauza organica digestiva sau extradigestiva (durerile de cauza organica reprezinta numai 10%). Incidenta maxima este la copii in varsta de 5-10 ani. Apar dureri abdominale difuze, sau care isi schimba sediul, au iradiere bizara, sunt legate de situatii

situatia conflictuala ce a declansat durerile abdominale. Astfel au fost remarcate diverse situatii stresante: divortul parintilor, moartea unei rude, teama de propria sa moarte, boli in familie cu simpto­matologie asemanatoare ce servesc ca model pentru copil, situatiile in care parintii solicita performante ce depasesc capacitatea copilului, stress-uri legate de

activitatea scolara ('colica de luni dimineata').