Creeaza.com - informatii profesionale despre


Simplitatea lucrurilor complicate - Referate profesionale unice



Acasa » familie » medicina
Lucrare de diploma medicina - rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu infarct miocardic

Lucrare de diploma medicina - rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu infarct miocardic



SCOALA POSTLICEALA SANITARA HENRI COANDA

ORADEA

LUCRARE DE DIPLOMA




ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA

PACIENTILOR CU INFARCT MIOCARDIC

MOTO:

,,Sa iertam durerea si sa stim ca

este cu neputinta sa ne imaginam o fericire

mai mare decat cea pe care ne-o da

aceasta viata omeneasca, atat de dulce si

atat de amara, atat de rea si atat de buna,

ideala si reala totodata si care contine

totul si impaca toate contrastele”.

Florance Nightingale

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

CAP. 1. INTRODUCERE

Primul meu caz in stagiul clinic la Spitalul Judetean Oradea a fost un bolnav cu Infarct Miocardic Acut care s-a soldat cu decesul pacientei. Acest caz m-a marcat profund si mi-a trezit un interes deosebit si pentru ca este principala cauza de deces in toate tarile de dezvoltare economica ridicata.

Moartea la pacientii cu coronaropatii constituie una din cele mai importante probleme ale medicinei actuale.

Incidenta maxima a infarctului miocardic, studiat pe grupe de varste,este intre 40-64 ani.

Se observa ca numarul incidentelor coronariene majore,respectiv al infarctului miocardic, a crescut net. In ultimul timp este crescuta frecventa infarctului miocardic la varsta sub 40 ani.

Alt motiv pentru alegerea acestei teme a fost marea frecventa a aritmiilor intalnite la bolnavi ca si incidenta crescuta a mortii subite la acestia, adeseori in perioade considerate benigne, punandu-se problema daca aritmiile nu au un rol in determinarea acesteia.

Supravegherea continua a pacientilor cu infarct miocardic in stadiul acut al evolutiei, controlului permanent electrocardiografic, permit depistarea si tratarea imediata a unui numar mare de aritmii inainte de instalarea tulburarilor ireversibile. Aceasta implica spitalizarea bolnavilor in unitatea speciala de supraveghere si tratament: unitatea coronariana de terapie intensiva care prezinta prima treapta in revolutionarea asistentei pacientilor cu coronaropatii.

S-a ajuns la concluzia ca tulburarile ritm si de conducere sunt in majoritatea cazurilor, responsabile de evolutia fatala a coronarienilor, ca tratamentul lor in faza precoce de aparitie, cu mijloace specifice fiecarei aritmii, poate sa scada la cel putin 50% din cazuri aparitia spcului cardiogen si a insuficientei cardiace, scazand astfel mortalitatea considerabil datorita acestor complicatii.

Epoca moderna ofera astfel o baza de incredere in ameliorarea continua a prognozei vitale in aceasta boala ”a secolului’’.

CAP. 2.

DEFINITIA INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

Infarctul Miocardic acut este un sindrom clinic produs de o necroza acuta de origine ischemica a unei portiuni de miocard.

Cauza necrozei o constituie, in imensa majoritate a cazurilor, obstructia brusca a unei artere coronare cu oprirea sau reducerea masiva a fluxului sangvin in interiorul miocardic irigat de artera respectiva.

Infarctul miocardic poate rezulta si dintr-o reducere brusca a fluxului sangvin sau a continutului sau in oxigen, ca in cazul unui colaps circulator sau al unei hemoragii masive, cauzele imediate ale ocluziei coronariene fiind tromboza coronariana sau abcedarea unui aterom in lumenul unei artere coronare si exceptional o embolie intr-o artera. Exista si infarct miocardic neaterosclerotic in procent de 5-10 %.

CAP. 3.

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

A APARATULUI CARDIOVASCULAR

Alcatuirea aparatului cardiovascular

Aparatul cardiovascular este alcatuit din inima si arborele circulator.

Inima

Inima este un organ muscular cavitar cu rol de pompa. Ea se afla in etajul inferior al mediastinului intre cei doi plamani, deasupra diafragmului.

Dimensiunea inimii variaza dupa individ, sex si varsta. La barbati cantareste, in medie 250-300 gr. si are o capacitate de 500-600 ml.

3.1 Configuratia externa

Inima are forma unui con turtit si prezinta din punct de vedere al configuratiei externe o baza, un varf, doua fete si doua margini.

Baza inimii este formata in cea mai mare parte din atriul drept. Aici se observa orificiile venelor si arterelor mari. Baza inimii vine in raport cu esofagul, vena asigos si canalul toracic.

Varful inimi este rotunjit si este alcatuit in totalitate din miocardul ventriculului stang.

Fata anterioara este convexa si vine in raport cu peretele anterior al toracelui si cu plamanul

Fata inferioara este plana si vine in raport cu muschiul diafragm.

Marginea dreapta este mai ascutita si vine in raport cu diafragmul.

Marginea stanga este mai rotunjita si vine in raport cu plamanul stang.

3.2 Configuratia interioara

Inima este impartita in cavitati prin niste pereti dispusi longitudinal si transversal numiti septuri.

Peretele longitudinal desparte inima in doua parti, dreapta si stanga.

Peretele transversal imparte fiecare dintre cele doua parti in doua cavitati:una catre baza numita atriu si alta catre varful inimii numita ventricul.Inima are deci patru cavitati:doua atrii si doua ventricule.

Peretele transversal care desparte atriile de ventricule poarta denumirea de sept atrioventricular.

Peretele longitudinal are doua parti:una care desparte atriile numita sept interatrial si alta care separa ventriculele numita sept interventricular.

Cavitatile inimii stangi nu comunica cu cavitatile inimii drepte.Atriul si

ventriculului de pe aceeasi parte comunica printr-un orificiu atrioventricular.

Atriile sunt cavitati situate spre baza inimii si care nu comunica intre ele. Au peretii mai subtiri si prevazuti cu mai multe orificii. Cele doua atrii sunt despartite prin septul iteratrial.

Atriul drept are forma de cub neregulat prezentand 6 pereti:

* peretele anterior este neted iar cel posterior este reprezentat de septul interatrial

* peretele superior este prevazut cu un orificiu in care se deschide vena cava superioara iar cel inferior este prevazut cu un orificiu in care se deschide vena cava inferioara, intre cele doua orificii ale venelor cave aflandu-se nodul sinoatrial

* peretele medial are orificiul atrioventricular drept prevazut cu o valva, numita valva tricuspida. La unirea peretelui inferior cu cel medial se gaseste orificiul sinusului coronar care este prevazut cu valva Thebesius. In apropierea acestui orificiu se gaseste nodulul atrioventricular.

Atriul stang are o forma aproape cuboida si are un perete mai gros. In peretele posterior se gasesc cele patru orificii in care se deschid venele pulmonare iar in cel inferior se afla orificiul atrioventricular stang prevazut cu o valva nitrala.

Ventriculele sunt doua cavitati de forma piramidala care se afla spre varful inimii. Cele doua ventricule sunt despartite intre ele prin septul interventricular. Spre deosebire de atrii, ventriculele au o capacitate mai mare, peretii lor sunt mult mai grosi si prevazuti cu muschi papilari si cu trabecule cornoase. Ventriculele nu comunica intre ele.

Ventriculul drept are trei pereti: anterior (sternocostal), inferior

(diafragmatic) si posterior reprezentat de septul interventricular.

La baza ventricului drept se gaseste: orificiul atrioventricular drept

prevazut cu valva tricuspida si orificiul trunchiului arterei pulmonare care este prevazut cu trei valvule semilunare.

Ventriculul stang are trei pereti:anterior (septal),posterior sau pulmonar si inferior (diafragmatic).Spre deosebire de ventriculul drept,peretii ventriculului stang sunt de trei ori mai grosi.

La baza ventriculului stang se gaseste orificiul atrioventricular stang prevazut cu valva mitrala (bicuspida) si orificiul arterei aorte prevazut cu trei valvule semilunare (sigmoide).

In peretele arterei aorte, la nivelul valvulelor sigmoide, anterior se observa orificiile de origine ale celor doua artere coronare: dreapta si stanga.

3.3 Structura peretilor inimii

Peretele inimii este format din trei straturi: unul intern (endocardul), unul mijlociu (miocardul) si altul extern (epicardul).

Endocardul este o membrana lucioasa, transparenta care captuseste toate cavitatile inimii ,continuandu-se cu tunica interna a arterelor si venelor.

Miocardul alcatuieste muschiul cardiac. Fibrele miocardului de la nivelul atriilor sunt dispuse in fascicule circulare; cele de la nivelul ventriculelor in fascicule cu directii oblic-spirala. Musculatura inimii se insera pe formatiuni fibroase care constituie scheletul fibros al inimii.

In masa muschiului cardiac se afla aparatul de conducere sau sistemul excitoconductor. In peretele atriului drept, intre cele doua vene cave, se afla nodulul,iar in partea inferioara a septului interatrial, langa valva tricuspida si deasupra trigonului fibros drept, se afla nodul atrioventricular de la care pleaca fasciculul Hiss.

Fasciculul Hiss coboara in interiorul septului interventricular si se imparte intr-o ramura dreapta care merge la ventriculul drept si una care merge la ventriculul stang. Cele doua ramuri se ramifica sub endocard intr-o retea de fibre numita Pukinje. La nivelul tesutului nodal iau nastere stimuli contractili care sunt condusi apoi la miocard.

Epicardul este o foita conjunctiva.

Pericardul este o membrana care inveleste inima si baza vaselor mari.

3.4 Vascularizarea si inervatia inimii

Arterele care hranesc inima iau nastere din aorta ascendenta si se numesc artere coronare: dreapta si stanga.

Artera coronara stanga,dupa ce ia nastere din aorta, se imparte in doua ramuri: artera interventriculara anterioara,care coboara paralel cu santul longitudinal anterior si artera circumflexa. Aceste ramuri ale arterei coronare stangi iriga atriul stang, cea mai mare parte din ventriculul stang, 2/3 din partea inferioara a septului interventricular si o mica portiune din peretele anterior al ventriculului drept.

Artera coronara dreapta, dupa ce ia nastere din aorta, merge in santul coronar si coboara apoi in santul interventricular pana aproape de varful inimii. Dintre ramurile arterei coronare drepte, cea mai importanta este artera interventriculara inferioara. Artera coronara dreapta hraneste atriul si ventriculul drept, treimea posterioara a septului interventricular si o parte din fata inferioara sau diafragmatica a ventriculului stang.

Venele care culeg sangele din capilarele miocardului sunt: marea vena coronara, mica vena coronara si vena si vena interventriculara posterioara. Cea mai mare parte a sangelui venos se varsa in atriul drept prin intermediul sinusului coronar situat in santul coronar, considerat ca o extremitate dilatanta a marii vene coronare. El se deschide in atriul drept printr-un orificiu prevazut cu valvula Thebesius. O mica parte din sangele venos este colectat de venele cardiace accesorii, care se deschid direct in atriul drept.

Limfaticele dreneaza limfa in ganglionii mediastinali anteriori.

Nervii inimii provin din sistemul nervos vegetativ simpatic si parasimpatic. Fibrele simpatice sunt grupate in trei nervi numiti nervi cardiaci (superiori, mijlociu si inferior) iar cele parasimpatice provin din nervul vag. Fibrele simpatice se anastomozeaza cu cele parasimpatice formand plexul cardiac superficial asezat inaintea arcului aortic si in dreptul bifurcatiei trunchiului arterei pulmonare si plexului cardiac profund, situat intre arcul aortic si bifurcatia traheei.

In plexul cardiac se gaseste neuroni numiti celule ganglionare, masati in peretele posterior al atriilor si legati de tesutul nodal.

Fiziologia aparatului circulator

Aparatul cardiovascular are rolul de a asigura circulatia sangelui, adica deplasarea acestuia in interiorul arborelui vascular datorita diferentelor de presiune dintre segmente ale acestui aparat.

Circulatia sangelui se face in doua circuite distincte care pornesc de la inima, numite marea si mica circulatie.

Marea circulatie incepe din ventriculul stang si se termina in atriul drept. Sangele din ventriculul stang paraseste inima prin aorta, se raspandeste in vasta retea de capilare de unde se intoarce la atriul drept prin venele cave. Sangele din marea circulatie transporta substante nutritive si oxigen la tesuturi iar de aici se incarca cu substante ce urmeaza a fi eliminate.

Mica circulatie incepe din ventriculul drept de unde sangele paraseste inima prin trunchiul arterei pulmonare,se raspandeste in reteaua capilara din peretele alveolelor de unde se intoarce prin venele pulmonare in atriul stang. Sangele din mica circulatie elimina bioxidul de carbon pe care il aduce de la nivelul tesuturilor si se incarca cu Oxigen. Adaptarea circulatiei la nevoile organismului se face prin cele doua sisteme de coordonate: nervos si umoral.

3.5 Fiziologia inimii

Asezata intre sistemul nervos si arterial, inima prin relaxare primeste sangele din vene, iar prin contractie impinge sangele in artere.

Proprietatile functionale ale muschiului cardiac

Insusirile functionale caracteristice ale muschiului cardiac sunt:

1. Automatismul(ritmicitatea)- consta in proprietatea muschiului cardiac de a elabora, in mod ritmic, prin mijloace proprii, stimulii necesari contractiilor. Frecventa normala a stimulilor este de 72 batai/min.

2. Conductibilitatea – consta in proprietatea muschiului cardiac de a conduce excitatiile produse intr-o anumita portiune a ei.

3. Excitabilitatea- consta in proprietatea muschiului cardiac de raspunde atat la stimulii fiziologici, naturali, care iau nastere in muschiul cardiac cat si la excitati artificiali de natura mecanica, fizica si chimica.

4. Contractibilitatea – consta in proprietatea muschiului cardiac de a se contracta.

Functia de pompa a inimii si circulatia sangelui prin inima.

Circulatia sangelui in inima consta in trecerea lui din atrii in ventricule si apoi din ventricule in arborele vascular,printr-un mecanism de pompa. Circulatia sangelui in inima se face intr-o singura directie datorita aparatului valvular existente intre atrii si ventricule.

Revolutia cardiaca se compune din contractia atriilor (sistola atriala),relaxarea lor (diastola atriala), contractia ventriculelor (sistola ventriculara), relaxarea lor (diastola ventriculara) si relaxarea intregii inimii (diastola generala).

Debitul cardiac: cu fiecare contractie, inima arunca in arterele mari 70-90 ml sange = debit sistolic (de bataie).Cantitatea de sange aruncata in circulatie in decurs de un minut poarta numele de debit circulator (cardiac) si se ridica la 4 ml.

Semnele exterioare ale activitatii inimii sant: zgomotele inimii, produse de contractia muschiului cardiac, de inchiderea valvelor atrioventriculare, de intinderea cordajelor tendinoase si de inchiderea valvelor sigmoide; socul apexian ce reprezinta izbitura regulata produsa de varful inimii in timpul sistolei ventriculare; pulsul arterial-expansiunea brusca a peretilor aortei care se propaga sub forma unei unde perceptibila prin palpare.

CAP. 4.

ETIOLOGIA INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

4.1. Efortului fizic –a precedat cu 24 ore instalarea infarctului miocardic. Acest factor declansator s-a intalnit mai ales la tineri.



Efortul fizic favorizeaza producerea unor hemoragii subinimale, iar modificarile umorale maresc coagularea la aterosclerotici, indeosebi prin diminuarea fibrinolizei.

La tineri se intalnesc si alti factori:

-excesele alimentare;

-excesul de nicotina si alcool;

-surmenajul fizic si intelectual;

-excesele sexuale.

De obicei acesti factori apar grupati alcatuind asa-zisa ’’sumatie a factorilor favorizanti si declansatori ai infarctului miocardic’’.

La pacienti varstnici efortul fizic apare mai rar.

La tineri, efortul fizic intens poate duce la cresterea brusca a necesitatilor metabolice ale inimii, necesitati care depasesc capacitatea de raspuns coronarian la cerintele sporite, ceea ce duce la insuficienta functionala care poate declansa infarctul miocardic, deoarece la aceasta varsta lipseste de obicei o circulatie coronariana anastomatica satisfacatoare.

4.2. Masa copioasa: s-a intalnit ca factor declansator al infarctului miocardic acut in proportie de 34% la femei.

Masa copioasa ar produce o repartitie de sange defavorizanta pentru coroanare, iar excesul de trigliceride si colesterol ar favoriza trambogeneza postprandiala. Modificarile de pozitie ale difragmului ar putea determina extrasistole, agravand deficitul de irigatie coronariana. Efortul, chiar minim, survenit in aceasta perioada poate declansa accidentul.

4.3. Tensiunea nervoasa (stresul): s-a intalnit in procent de 19% la barbati si 18% la femei.

Este un factor foarte des notat in anamneza bolnavilor cu infarct miocardic acut.

Nu se poate spune daca un stres de durata ar duce la o dereglare a meta metabolismului lipidic si al colesterolului.

S-a remarcat acest factor la bolnavii cu activitate de raspundere, cu efort intelectual si consum nervos, in general la indivizi cu o mare emotivitate si cu un comportament agresiv.

CAP. 5.

SIMPTOMATOLOGIA INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

Tabloul simtomatologiei clasice a infarctului miocardic acut include complexul precordialgiei prelungite peste 20 minute, care nu cedeaza la nitriti, apar de obicei in repaus si determina agitatia bolnavului, insotita de anxietate extrema, senzatia de moarte iminenta, greata, varsaturi, distensie abdominala, transpiratii reci, adinamie, astenie, lipotimie etc.

Precordialgia cu caracter clasic si durata neobisnuita, care poate aparea la un bolnav cu ante cedente anghinoa se sau

Acest tip de durere se caracterizeaza printr-o criza anghinoasa de intensitate la o persoana aparent sanatoasa. Caracterul durerii variaza de la un bolnav la altul si este descris ca:

- o senzatie de contractie sau ’’in gheara’’

- o senzatie de presiune sau ca un corset de fier care impiedica respiratia,uneori ca o simpla respiratie, uneori ca o simpla jena retrosternala, o senzatie de arsura, de greutate sau apasare suportabila. Durerea iradiaza in umarul si in bratul stang, in regiunea cervicala, in mandibula.

Durerea mai poate fi localizata extratoracic, in epigastru, abdomen, brate, antebrate, coate, pumni. De asemenea, ea poate iradia in orice regiune a toracelui, depasind in sus gatul iar in jos poate iradia in epigastru, hipocondrul drept sau stang.

Durerea precordiala prelungita

Presupunerea ca o precordialgie cu o durata mai mare de 12 ore ar putea marca un prognostic mai grav este justificata de ideea teleologica ca acest tip de durere este legata de o necroza miocardica mai intinsa. Datele statistice nu confirma insa o relatie prognostica semnificativa.

Lipotimia la debutul infarctului miocardic acut.

Incidenta lipotimiei la debutul infarctului miocardic acut a fost dupa unii specialisti de cca. 10%.

Patogenia este fie reflex hipervagala la aparitia durerii, fie prin prabusirea brutala a debitului cardiac in perioada debutului afectiunii,cu insuficienta circulatorie cerebrala mai ales la unii bolnavi cu o varsta mai avansata si fenomene de ateroscleroza cerebrala.

Tulburari digestive de la debut.

Tulburarile digestive de la inceput sunt: greata, varsaturi.

Hiperstimularea vagala initiala se manifesta clinic prin tulburari digestive uneori severe. Greturi si varsaturi frecvente repetate au fost intalnite la18% din bolnavii internati in primele 24 ore.

Prezenta la debut a transpiratiilor.

Transpiratia, variabila ca intensitate, insoteste frecvent precordialgiile si starea de anxietate caracteristica debutului infarctului miocardic acut. S-a demonstrat ca avand o posibila valoare prognostica doar in prezenta simptomului in varianta accentuata, cu transpiratii abundente, reci,semnalate ca particularitate de bolnav.

Absenta durerii la debut

Un procentaj variabil de bolnavi nu acuza durere precordiala sugestiva. S-a constatat ca, in general , bolnavii cu diabet zaharat nu prezinta precordialgia tipica la debutul infarctului miocardic acut, aceasta fiind inlocuita cu alte simptome mai putin sugestive: frecvent dispnee progresiva de efort sau repaus fenomene de insuficienta cardiaca aparute brusc, aritmii ventriculare sau supraventriculare etc.

Hipotensiunea arteriala

Hipotensiunea arteriala poate sa apara imediat sau la cateva ore, precedate de o usoara crestere a T.A. (datorita actiunii stresante a durerii). Cand tensiunea arteriala scade brusc, pericolul socului cardiogen este iminent. T. A. trebuie supravegheata tot timpul fiind un element capital nu numai pentru diagnostic, dar si pentru pronostic si tratament.

Febra

Febra, absenta la inceput, apare la 12-24 ore de la debut (=38 grade C˚)

Alte simptome

Uneori starea de soc domina tabloul clinic de la inceput, manifestat prin paloare, tegument rece si umed,plus rapid filiform, alterarea starii generale, oligurie grava. Socul ’’inexplicabil’’, edemul pulmonar, insuficienta cardiaca progresiva, tulburarile de ritm, atrag atentia asupra unui infarct miocardic chiar in absenta durerii.

CAP. 6.

CLASIFICAREA INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

Infarctul miocardic acut se instaleaza in circumstante variate:

O in =̃ 50% din cazuri survine fara nici o cauza aparenta si chiar la subiecti pana atunci intr-o stare aparent buna.

O in =̃ 40% din cazuri apare pe fondul cunoscut al unei cardiopatii ischemice, prin agravarea unei angine preexistente.

O in =̃ 10-20% a cazurilor se pot incrimina unii factori ocazionali, in realitate unele ’’pretexte’’ gasite in comemorativele pacientului a caror valabilitate este discutabila.

Printre factorii ocazionali ’’declansanti’’ amintim: efortul fizic, emotiile in toate formele sale (in special furia, mania), traumatismele accidentale sau chirurgicale, socurile sau agresiunile cele mai diverse (vaccinuri, medicamente, indigestii), anumite modificari umorale inaparente, adesea provocate de conditiile expuse mai sus.

In afara unor foarte rare (dar incontestabile) cazuri in care infarctul miocardic survine in cursul (sau ca urmare imediata) unui efort fizic violent si spre deosebire de ceea ce se intampla in mod obisnuit in angina pectorala, in repaus, la locul de munca sau la domiciliu, de multe ori noaptea.

Nu este exclus ca in conditii de efort sau de emotii, inima sa fie solicitata sa furnizeze o prestatie crescuta, fara preaviz, prin perturbarile hemodinamice violente ale emotiei sau efortului, intru-un moment in care este in plus si metabolic perturbata prin hipersecretia de catecolamine, aceasta „luata prin surprindere” si subita confruntare cu o insuficienta coronariana decompensata este o pluvibila explicatie a dezordinii celulare ale anoxiei si necrozei miocardice consecutive.

Debutul infarctului miocardic poate fi brusc in ­­­= 60% din cazuri “ marea drama coronariana “ exprimandu-se printr-o criza violenta hiperalgica, aparuta spontan, deseori noaptea.

In alte cazuri debutul este progresiv, urmand unei perioade denumite sindromul premunitar al infartului miocardic.

Schematic ,debutul se clasifica astfel:

* prin durere in 75% din cazuri;

* prin insuficienta cardio-circulatorie (soc cardiogen, insuficienta cardiaca stanga sau globala) in 15-20%;

* prin anomalii electrice descoperite fortuit in 5%;

* prin moarte subita 1-5% a cazurilor

Clasificarea dupa localizare:

* anterior

* antero-septal

* apical

* lateral

* postero-inferior

* antero-posterior

CAP. 7.

EVALUAREA

Evaluarea prognosticului intr-un caz de INFARCT MIOCARDIC ACUT este dificila si adeseori hazardata. Dupa statistici diverse si autori, mortalitatea variaza intre 9-55% In perioada de debut medicul este pus sa aprecieze sansa de supravetuire a bolnavului pana la vindecarea clinica si anatomica a infarctului miocardic, ceea ce constituie formularea prognosticului apropiat. Ulterior, dupa cicatrizarea anatomica si vindecarea clinica, formularea prognosticului priveste viitorul mai indepartat al bolnavului, aceasta constituind prognosticul indepartat si imbraca mai multe aspecte:

* aprecierea duratei de supravietuire;

* restabilirea capacitatii de munca totala sau partiala;

* posibilitatea repetarii infarctului miocardic;

* survenirea altor complicatii

Prognosticul imediat

Evolutia si prognosticul infarctului miocardic este determinata de factori diversi, printre acestia, tulburarilor ritm si socului cardiogen revenindu-le un rol iportant.

Prognosticul unui INFARCT MIOCARDIC ACUT complicat cu o tulburare de ritm uneori-nu depinde de aceasta ci de masivitatea necrozei miocardice, de extindere acesteia si de gradul de deteriorare a miocardului, ca urmare a unei ischemii prelungite si severe.

In analiza mortalitatii prin INFARCT MIOCARDIC ACUT diferentiem

7.1. Mortalitatea prespitaliceasca

In primele ore, prima zi, a fost observata o mare incidenta a bradicardiilor si de asemeni a disritmiilor ventriculare, refractare adesea la tratamentul cu xilina; au fost observate disritmii care apar la o ora de la debutul simptomelor INFARCT MIOCARDIC ACUT

Initierea unei terapii intensive nu numai ca previne decesele datorita fibrilatiei ventriculare ci se reduce incidenta socului si a insuficientei de pompa.

S-a constatat ca 40% sau mai mult din toate decesele datorita unor infarcturi miocardice acute, apar in limitele unei ore. Se considera ca maximul de frecventa se situeaza in primele 3 ore de la debutul infarctului miocardic si ca la barbatii de varsta medie si mai tineri 63% din decese au loc in prima ora. Totusi intarzierea medie privind internarea intr-o sectie de spital, poate fi mai mult de 8 ore. Astfel, majoritatea pacientilor, atunci cand ajung intr-o sectie de spital, sunt fie convalescenti, fie intr-o stare muribunda si faza acuta a bolii nu este suficient observata.

7.2. Mortalitatea intraspitaliceasca

Mortalitatea intraspitaliceasca este influentata de o serie de factori ca: varsta bolnavului, localizarea si intinderea zonei afectate, prezenta anginei pectorale si a infarctelor miocardice in antecedente, asocierea starii de soc, a insuficientei cardiace si mai ales a aritmiilor.

La pacientii diabetici, aceasta boala influenteaza prognosticul miocardic prin intermediul unei suferinte cardio-vasculare anterioare.

Mortalitatea se mentine ridicata in prima saptamana, fiind in principal determinata de: aritmii grave, socul cardiogen, insuficienta cardiaca sau congestiva.

Dupa prima saptamana daca bolnavul devine afebril, cu ritm cardiac normal, fara fenomene manifeste de insuficienta de pompa, prognosticul devine mai favorabil.

In orice moment al evolutiei unui infarct miocardic poate surveni moartea subita.

Factorii care influenteaza defavorabil evolutia si prognosticul in INFARCT MIOCARDIC ACUT ar fi:

* infarcte miocardice in antecedente

* intinderea mare a infarctului

* aparitia tulburarilor de ritm si conducere

* socul cardiogen

* edemul pulmonar

* insuficienta cardiaca congestiva

*sindrom de ischemie periferica cerebrala sau mezenterica

*embolii pulmonare

*prezenta unei insuficiente renale sau hepatice preexistente

*eventuale infectii intercurente(bronhopneumonii)

CAP. 8.

ANATOMIA PATOLOGIA

In infarctul miocardic posterior­ leziunile sunt in prima parte ale sistemului de conducere: nodul Tawara si fascicolul Hiss, iar blocul in acest caz are urmatoarele caractere:

* se instaleaza progresiv

* dispare progresiv

* complexe QRS cu aspect normal de tip supraventricular

* ritmul atrio- ventricular relativ stabilit la 45-60/ min.

* evolutie buna

In infarctul miocardic anterior leziunile sunt in partea distala a sistemului de conducere, aceasta insemnand distructii importante;

- complexul QRS este largit;

- ritmul ventricular este lent si instabil cu predispozitie la accese Adams-Stokes;

-prognosticul este grav.

Gravitatea blocului atrio-ventricular nu se datoreaza numai conditiilor hemodinamice, ci alterarii celor doua coronare. Deci un bloc atrio-ventricular complet cu evolutie fatala, se instaleaza intr-un infarct miocardic diafragmatic cand exista o obstructie a arterei coronare drepte si a descendentei anterioare.

Studiile histologice ale lui Lenegre si Blondeau au demonstrat ca blocul complet se datoreaza in majoritatea cazurilor unui bloc de ramura bilaterala.

Sindromul Adams-Stokes apare rar in blocul atrio-ventricular asociat cu I.M.A, de obicei apare cand ritmul ventricular scade sub 40/min, la trecerea brusca de la ritm inalt la un ritm jos, la instalarea blocului cu o scurta perioada de oprire ventriculara sau prin scurte perioade de tahicardie ventriculara, flutter sau fibrilatie ventriculara.

CAP.9.

DIAGNOSTIC

9.1. Diagnosticul clinic

Diagnosticul clinic al INFARCT MIOCARDIC ACUT in forma sa completa se bazeaza pe asocierea:

1. durerea anginoasa evocatoare, violenta si prelungita

2. anomalii definite ale electrocardiogramei

3. modificari umorale, bioenzimatice

Semnele clinice

Durerea

Este retro-sternala sau precordiala. Caracterul durerii variaza de la un bolnav la altul si este descris ca:

- o senzatie de constrictie sau in gheara

- o senzatie de presiune sau ca un corset de fier care impiedica respiratia, uneori ca o simpla jena retrosternala, o senzatie de arsura de greutate sau apasare suportabila.

Durerea iradiaza in umarul si in bratul stang, in regiunea cervicala, in mandibula.

Durerea mai poate fi localizata extratoracic, in epigastru, abdomen,brate, antebrate,coate,pumni. De asemenea ea poate iradia in orice regiune a toracelui, depasind in sus gatul, iar in jos poate iradia in epigastru,hipocondru drept sau stang.

Durata durerii poate fi de la 30 de minute pana la cateva ore (48 ore) , nu cedeaza la nitriti, apare de obicei in repaus si determina agitatia bolnavului ,ca nu poate confunda durerea sa de efort, cunoscuta, cedand la imobilizare si Nitroglicerina cu acea constrictie dureroasa.

Semnele asociate durerii

a. Simptome neuro-vegetative: greturi,varsaturi,transpiratii etc.,explicate prin declansarea unui reflex vagal.

b. Semne digestive: eructii,sughit,meteorism

c. Semne respiratorii: dispnee, tuse seaca

Semne generale

a.Starea de soc; instabilitate hemodinamica. In forma tipica a INFARCT MIOCARDIC ACUT,forma hiperalgica apare la bolnavul agitat si anxios, o stare de soc mai mult sau mai putin pronuntata, exprimata prin:

- respiratii superficiale si rapide

- facies palid, uneori cianotic

- transpiratii abundente

- extremitati reci





b. Febra: este absenta la inceputul crizei dureroase, se instaleaza dupa 12-24 ore, atinge maximul in zilele 3-4 (38.5-39 C˚ ) si revine la lent la valori de afebrilitate in zilele 6-8.

In I.M.A febra este importanta prin semnificatiile ei clinice; in afara de cele de ordin diagnostic, gradul febrei este factor de pronostic,iar persistenta febrei indice de complicatie.

Semne fizice

Examenul cordului poate da de cele mai multe ori relatii normale, inconstant o tahicardie sinusala, o aparenta ’’indiferenta’’ a inimii la drama a carei victima principala este.

Semnele de insuficienta ventriculara stanga sunt intodeauna prezente si pot fi identificate prin asurzirea zgomotelor, galop ventricular, tahicardie, turgescenta jugularelor.

Examenul aparatului respirator este pretios in cercetarea semnelor inaugurale de insuficienta cardiaca stanga (valuri crepitante sau subcrepitante).

Examenul abdomenului si al tubului digestiv este necesar pentru diferentierea intre etiologia reflexa, patogenia vasculara comuna (angor abdominal) avand cordul drept organ tinta cunoscut fiind potentialul unor zone ale tubului de acrea angor ’’indicat”.

Examenul reno-urinar este important:

-initial oligo-anurii in primele 12-24 ore putand fi un semn al starii de soc.

- ulterior- precoce retentie urinara consecutiva pozitiei de decubit(la varstnici)

Examenul general al bolnavului este de importanta majora pentru diagnosticul clinic de soc, diagnostic care se bazeaza pe interpretarea semnelor clinice generale:

* deficitul de perfuzie tisulara,particulara starii de soc

* deficitul de perfuzie cerebrala (bolnav cand agitat,nervos, cand confuz, somnoros)

* deficitul de perfuzie miocardica

* deficitul de perfuzie renala (scaderea debitului urinei)

* deficitul fluxului periferic

Semne electrocardiogene –E.K.G: sunt prezentate de negativarea si ascutirea undei T (ischemie), supranivelarea segmentului ST(leziunea) si aparitia undei Q profunde si largi (necroza).

9.2. Diagnosticul de laborator

Modificarile hemostatice ale INFARCT MIOCARDIC ACUT se produc prin mai multe mecanisme, principale fiind urmatoarele doua:

1.raspunsul hemostatic acut la starea de stress produsa de durere si anxietate

2.raspunsul hemostatic la aparitia necrozei si la resorbtia produsilor de degradare celulara miocardica

Determinarile enzimatice

Interpretarile determinarilor enzimatice pornesc de la consideratia ca activitatea serica enzimatica crescuta in infarctul miocardic, reflecta activitatea enzimatica reflective, eliberate din miocardul afectat.

Transaminaza glutamoxalacetica(T.G.O)

T.G.O. prezinta in cursul INFARCT MIOCARDIC ACUT o crestere a activitatii care depaseste normalul la 8-12 ore de la aparitia durerii, nivelul de varf se atinge la 18-36 ore si revine la normal in 3-4 zile.

In absenta unor afectari hepatice , bolile musculare, embolii pulmonare ,pericardite, stare de soc cresterea activitati serice a TGO est specifica pentru miocard.

Creatinfosfokinaza(CPK) si MB

Testarea nivelului seric al CPK si iozoenzimei MB-CPK prezinta avantajul unei specificitati miocardice crescute si al unei eliberari precoce si uniforme din zona miocardice lezate.

Activitatea serica a CPK incepe sa creasca la 6-8 ore dupa aparitia durerii, atinge un varf la 24 ore si se normalizeaza in 3-4 zile.

Izoenzima MB-CPK are o curba de crestere si normalizare asemanatoare.

Izoenzima MB-CPK este eliberata de catre miocardul lezat.

Lacticdehidrogeneza si izoenzimele

Activitatea serica la LDH si izoenzimele se conformeaza unei curbe in crestere peste normal de la 24-48 ore dupa debutul INFARCT MIOCARDIC ACUT Nivelul varf se atinge la 3-6 zile dupa aparitia durerii si revine la normal in 7-14 zile.

Leucocitoza

Cresterea numarului de leucocite apare frecvent dupa INFARCT MIOCARDIC ACUT ca raspuns la necroza miocardica si hipersecretie de cortizol si corticolamine in plasma.

Leucocitoza fiind depistata la 2 ore de la aparitia durerii atinge maximum la 2-4 zile de la debut. Valoarea maxima (crescuta) curenta este de 10-15000 leucocite/mm.

La valori de peste 10.000 leucocite/mm se constata o mortalitate de 53%.

Glicemia

Hiperglicemia se constata frecvent in ziua a 2-a dupa situatii:

1.la bolnavii diabetici hiperglicemia si glicozuria accentuata de accidentul acut, poate precipita acido- cetoza;

2. la bolnavii nediabetici, hiperglicemia apare reactional, in urma stimularii brutale a axului hipotalamohipofizar, de catre stressul reprezentat de INFARCT MIOCARDIC ACUT

La nivelul glicemiei de peste 1,20gr% mortalitatea poate creste semnificativ.

Ureea sanguina

Cresterea valori ureei (si creatininei) serice reprezinta reflectarea pe rinichi a alterarilor hemodinamice secundar I.M.A .,indeosebi a HTA si socului.

La bolnavii cu uree anormala crescuta (peste o,60%) mortalitatea este de cca48%.Se remarca unele corelatii mai nete ale valorilor ureei serice cu varsta si nivelul de varf ale TGO.

Acizii grasi liberi (AGL)

Cresterea concentratiei serice a AGL poate afecta evolutia INFARCT MIOCARDIC ACUT

Determinarea mioglobinei

Dupa obstructia coronariana se elibereaza in sange mioglobina din fibrele miocardice necrozate.Cresterea mioglobinei in sange se produce foarte rapid dupa debutul INFARCT MIOCARDIC ACUT Nivelul varf al mioglobinei este atins in medie la 11 ore de la debut.

9.3. Diagnostic diferential

In formele dureroase, cu durere toracica, se pot elimina cu usurinta unele sindromului sau boli pe care astfel infarctul miocardic, in formele sale atipice, le poate simula foarte bine: pneumopatii acute bacteriene sau virale, pneumotoracele, nevralgia, frenica, unele sindromuri dureroase toracice de natura reumatologica.

Cunoscand ca la orcice sindrom dureros toracic care apare intr-un context de urgenta medicala, trebuie eliberate in primul rand starile patologice de natura cardiovasculara si in special accidentele coronariene, tinta investigatiilor anamnezice, clinice,electrocardiologice, radiologice, biochimice, va fi diagnosticul uneia dintre urmatoarele suferinte majore: sindromul premonitor al INFARCT MIOCARDIC ACUT, sindromul postinfarent miocardic (Dressler), pericardita acuta, embolie pulmonara, anevrismul disecat al aortei, ulcerul perforat, pneumotoracele,neuromialgiile si celulita toracica.

Trei afectiuni simuleaza de aproape tabloul clinic al infarctului miocardic recent:

* embolia pulmonara

* pericardita acuta

* anevrismul disecat al aortei

Embolia pulmonara

Poate constitui un diagnostic dificil pentru ca:

* poate imbraca o forma anghinoasa

* poate releva un infarct miocardic

* poate determina un infarct miocardic

* poate complica un infarct miocardic

Embolia pulmonara majora, masiva asociaza la durerea toracica, dispnee sau manifestari de insuficienta respiratorie, instabilitate hemodinamica si modificari electrice.

Cele mai sigure argumente de diagnostic pozitiv al unei astfel de embolii pulmonare sunt cele anamnezice, relatia adusa de aparitia hemoptiziei de cord pulmonar acut.

Pericardita acuta.

Se poate exprima prin:

* durere cu caracter pseudoanghinos;

* fractura pericardica;

* instabilitate hemodinamica(colaps);

* febra;

* modificari electrocardiografice.

Durerea pericardica este poliforma putand avea fie un aspect coronarian tipic, fie evocator pericardic.

Durerea precordiala a pericarditei acute este mai putin caracteristica: diagnosticul diferential se impune si cand aceasta se rezuma la jena, o senzatie de greutate sternala.

Cele mai sigure argumente sunt:

- decalajul termic, in pericardita-febra imediata;

- modificarile electrocardiografice concordante in toate derivatiile;

- absenta sau discretia cresterii GOT

Anevrismul disecat al aortei

Anevrismul disecat al aortei constituie cauza unei dureri toracice violente si prelungite cu stare de soc. In peste 50% din cazuri, anevrismul disecat realizeaza un sindrom dureros toracic majoritar, fara specificitate, luand cel mai adesea masca unui infarct miocardic.

Diagnosticul se bazeaza pe:

* existenta eventuala a unui suflu diastolic;

* abolirea uneia sau mai multor pulsatii arteriale;- absenta undei Q de necroza;

* rezistenta la opiacee.

Aceste trei diagnostice diferentiale ale infarctului miocardic sunt cele care creeaza cele mai importate probleme de toate categoriile.

In formele cele mai atipice ale infarctului miocardic,indiferent de categoria atipiei simptomatologice, se pun probleme de diagnostic,in special cu suferintele acute subdiafragmatice, situate la frontiera medico-chirurgicala.

CAP. 10.

TRATAMENTUL INFARCTULUI MIOCARDIC SI AL COMPLICATIILOR SALE

Tratamentul infarctului miocardic constituie o urgenta medicala, deoarece mortalitatea in INFARCT MIOCARDIC ACUT ajunge in unele statistici la 40-50%, din care­ =25% mor in primele 4 ore, cand practic nu pot beneficia de un ajutor medical eficient; 50% mor prin soc cardiogen, edem pulmonar acut sau insuficienta cardiaca congestiva,=40% mor prin aritmii grave, 5-7% prin ruptura de cord si 3-5% prin embolii sistemice sau pulmonare sau prin complicatii intercurente extracardiace.

In momentul actual o masura importanta este educatia sanitara a populatiei si a intregului corp sanitar-medical in problema tratamentului de urgenta a cardiopatiilor ischemice si in prevenirea lor.

Nu exista la ora actuala un tratament eficient in combaterea insuficientei de pompa acuta a inimii, socul cardiogen in care mortalitatea este de 90% din cazuri.

Putem insa combate aritmiile cardiace prin doua masuri obligatorii:

spitalizarea obligatorie si urgenta a bolnavilor cu infarct miocardic sau a suspectilor de infarct miocardic;

spitalele sa dispuna de mijloace instrumentare si medicamentoase pentru combaterea tulburarilor de ritm si de conducere.

Atitudinea cea mai corecta si eficienta este supravegherea si monitorizarea continua sau , in lipsa acesteia, o supraveghere continua a bolnavului de catre personalul medical.

Tratamentul infarctului miocardic are drept obiective:

* prevenirea extinderii si restrangerea la un minim posibil a zonei finale de miocard necrozat

* tratamentul eficient al complicatiilor

* reabilitarea cat mai timpurie si completa a bolnavilor, din punct de vedere fizic, psihologic profesional,familiar si social.

10.1. Tratamentul in perioada dinaintea spitalizarii

Pacientul trebuie pus in repaus. Cat mai curand se face calmarea cu Hidromorfor, Morfina,Mialgin, asociere de Algocalmin si Diazepam. Daca se constata extrasitole ventriculare se administreaza Xilina (bol de 50-100 mgintravenos lent sau intramuscular 300 mg, cel mai bine in deltoid). In asocierea de bradicardie severa cu hipotensiune arteriala si/ sau extrasistole, se injecteaza intravenos. Atropina 0,5 mg, eventual cu repetarea dozei, cu evitarea supradozajului.

Bolnavul este transportat de urgenta la spital si internat, preferabil intr-o unitate de terapie intensiva a coronarienilor.

10.2. Tratamentul in perioada spitalizarii

Spitalizarea incepe de obicei cu supravegherea bolnavului in unitatea de terapie intensiva a coronarienilor, deoarece in primele 24 ore de la debutul infarctului, posibilitatea complicatiilor este cea mai mare.

Unitatea de terapie intensiva a coronarienilor este dotata cu aparatura de monitorizare, cu defibrilatoare si este deservita de personal cu pregatire speciala. Daca apar complicatii, bolnavii raman in unitate si dupa 24 de ore in functie de necesitati. Au prioritate bolnavii cu tulburari de ritm de conducere.

Pacientul este monitorizat, indeosebi electrocardiografic, i se instituie o perfuzie venoasa cu caracter de cale permanenta de acces venos si se incepe oxigenoterapia.

Oxigenoterapia se foloseste in perioadele dureroase ale infarctului, in starile de insuficienta ventriculara stanga cu edem pulmonar acut si starile de soc, cunoscand faptul ca oxigenul sub presiune crescuta are efect favorabil atat pentru calmarea durerilor, cat si pentru combaterea fenomenelor de insuficienta ventriculara stanga si a socului cardiogen. Inhalarea oxigenului creste presiunea oxigenului in sangele arterial.

10.3. Imobilizarea bolnavilor la pat

Imobilizarea bolnavilor la pat favorizeaza reducerea ritmului cardiac, a debitului cardiac, a presiunii sanguine si a frecventei respiratorii avand ca rezultat reducerea ritmului inimii.

Imobilizarea bolnavilor prezinta si o serie de dezavantaje: favorizeaza tromboflebita, sursa de embolii pulmonare fatale, infectii bronho-pulmonare si urinare, constipatia si meteorismul, retentia urinara, redoarea articulara si depresia psihica.

Durata imobilizarii in infarctul subendocardic, la care cicatrizarea se produce mai repede, imobilizarea nu a depasit o saptamana.

Imobilizarea stricta la pat a fost necesara in starile de soc cardiogen, in insuficienta stanga, in insuficienta cardiaca congestiva, in accesele frecvente de angina pectorala, in tulburarile de ritm si in infartul miocaedic cu stari febrile prelungite.

Se face calmarea durerii cu sedative si opiacee, avand in vedere actiunea secundara nedorita a opiaceelor ca:efect hipotensor, diminuarea diurezei, deprimarea respiratiei, producerea tulburarilor digestive.

Se vor administra anticoagulante, care au inca o indicatie discutata, ele sunt justificate indeosebi la persoanele cu risc pentru tromboza venoasa.( Contraindicatii: varsta peste 70 ani, HTA mari, pericardita acuta, ulcer gastro-duodenal, stari hemoragipare).Se administreaza initial Heparina si ulterior Trombostop, sub controlul eficientei prin coagulograma. Pe durata primelor 12-24 ore, pacientul este imobilizat.

Masuri care au ca scop scaderea dimensiunii finale a zonei de necroza si in general protectia miocardului ischemiat.

a.)     Scaderea cererii miocardice de oxigen prin:

* scaderea secretiei de catecolamine ( combaterea durerii si a anxietatii cu antialgice si sedative);

* scaderea contractilitatii miocardului sau evitarea cresterii sale (doze mici de Propanolol cu respectarea stricta a contraindicatiilor si sub control; evitarea administrarii de simpaticominetice ori utilizarea lor prudenta)

* scaderea postsarcinii si presarcinii cu ajutorul vasodilatatoarelor (cu nutriti: nitroglicerina, isosorbit dinitrat,nitropector);

* scaderea tahicardiei excesive (Propanolol, sedative)

b.) Cresterea aportului de oxigen si de substrat metabolic catre miocard prin:

* cresterea activa a circulatiei coronariene (liza trombului cu medicamente fibrinolitice administrate pe cale intracoronariana sau intravenos). Exista incercari de tratament a infarctului miocardic acut cu Streptochinoza. Acest tratament este rezervat primelor ore dupa debutul bolii.

* administrarea de oxigen;

* scaderea presiunii intraaortice in timpul diastolei concomitent cu reducerea postsarcinii din timpul sistolei, cu ajutorul balonasului de contrapulsatie aortica;

* adiministrare de hialuronidaza intramuscular pentru cresterea permeabilitatii membranelor si schimburilor dintre sange si miocard,

c.) Cresterea producerii si transportului energiei la nivelul celulelor s-ar realiza prin:

* perfuzarea unor solutii de glucoza-insulina-potasiu;

* inhibarea mobilizarii acizilor grasi;

* deblocarea unor reactii ce intereseaza sinteza de ATP

* antiagregante plachetare (Dipiridamol,Anturan,Aspirina);

d.) Scaderea fenomenelor inflamatorii si autolitice din miocard, prin administrarea de:

* glucocorticoizi

* prostaglandine

10.4 Tratamentul complicatiilor infarctului miocardic

Tratamentul insuficientei de pompa

In mod ideal, tratamentul socului cardiogen se face in conditiile de monitorizare hemodinamica. Incercarea de a creste debitul cardiac, cu crestera consecutiva a presiunii arteriale si ameliorarea irigatiei tisulare, se realizeaza prin aplicarea de:

* simpaticomimetice in perfuzie (Dopamina, Dobutamina, Izoprenalina ), in asa fel incat sa se constate ameliorarea parametrilor clinici si paraclinici, fara aparitia de tahicardie exagerata si de tulburarilor de ritm cardiac: Norartrinalul (Noradrenalina) in perfuzie creste brutal presiunea arteriala, prin vasoconstrictie periferica;

* vasodilatatoare pentru reducerea presarcicnii si/sau post-sarcinii(Nitroglicerina,Nitroprusiat de sodiu in perfuzie), in conditii de monitorizare hemodinamica, pentru evitarea aparitiei hipotensiunii arteriale severe daunatoare;

* balonas intraaortic de contrapulsatie utilizabil pe durate scurte pana ce bolnavul este pregatit pentru rezolvarea chirurgicala a unor complicatii favorizante ale insuficientei de pompa (anevrism ventricular, ruptura de pilieri, perforatie de sept intraventricular):

Tratamentul insuficientei cardiace congestive se face cu:

- diuretice (Furosemid);

- digitalice (Digoxin, Deslanozid,Nidacil, prin tatonare, initial intravenos apoi pe cale orala);

- simpaticomimetice (Dopamina);

- vasodilatatoare: in mod deosebit nitriti (Nitroglicerina sublingual, isosorbiddinitrat pe cale orala) in special la bolnavii care au si HTA.

Tratamentul tulburarilor de ritm

Tahicardia sinusala se trateaza concomitent cu insuficienta de pompa. Fibrilatia este de regula spontan reversibila; daca transmiterea atrioventriculara este inalta, se indica administrarea de digitalice, iar daca aritmia deterioreaza mult starea bolnavului se face conversia prin soc electric extern. Extrasistola ventriculara, indeosebi cea care sugereaza posibilitatea aritmiilor ventriculare grave, se trateaza de regula cu Xilina (boluri de 50-100 mg, urmate de perforarea continua 1-3 mg/min pana la 2 gr/24 ore.

Tahicardia paroxistica ventriculara beneficiaza frecvent de tratament cu Xilina, eventualProcainanamida; in caz de necesitate se poate aplica soc electric extern. Fibrilatia ventriculara necesita masuri imediate de resuscitare cardiorespiratorie si soc electric extern.In absenta monitorizarii, profilaxia fibrilatiei ventriculare se poate face cu perfuzie cu Xilina pe durata de 48 ore de la debutul bolii.

Blocul atrioventricular de gradul I necesita observatie. Cel de gradul II poate eventual beneficia de administrarea de atropina, corticoizi. Blocul atrioventricular de gradul III care insoteste infarctul miocardic inferior beneficiaza de regula de tratament conservativ (corticoizi, atropina). Blocul atrioventricular de gradul III care insoteste infarctul miocardic anterior necesita de regula cardiostimulare artificiala.

Tratamentul pericarditei acute se face cu glucocorticoizi (HHC), Prednison); tratamentul cu anticuagulante se contraindica ori se intrerupe.

10.5 Reabilitarea fizica

Se incep miscarile pasive in primele 24 ore. In cursul zilelor 2-3 se trece progresiv la miscari tot mai ample cu membrele si apoi la ridicarea in pozitie sezanda; pacientul isi poate face singur toaleta. In zilele 3-7 pacientul poate fi ridicat in picioare si se poate incepe mersul pe plan drept pe distante progresive.

Mobilizarea nu trebuie sa induca tahicardie excesiva, dispnee, hipoTA, tulburarii de ritm. Concomitent cu reabilitarea fizica se fac corectarea reactiilor psihologice si reinsertia familiala si sociala a pacientului.

10.6 Alimentatia

In practica, o alimentatie hipocalorica reprezinta astazi metoda cea mai eficace si mai inofensiva care o detinem in prezent impotriva aterosclerozei coronariene. Se recomanda reducerea aportului de colesterol.

Restrictia completa de sare, mai exact de sodiu, se impune in cazuri foarte frecvente in care ateroscleroza coronariana si cardiopatia ischemica se insotesc cu hiperTA sau si cu fenomenele de insuficienta cardiaca. In starile postinfarct se impune restrictia de sare.

Bolnavii cu infarct miocardic vor primi un regim hidro-zaharat (sucuri de fructe, compoturi, ceai slab, lapte diluat cu apa)



Alimentatia trebuie sa fie fractionata in cantitati mici, repetate, date cu lingura cat mai incet ( oua moi, pireuri de cartofi). Mai tarziu, cand se largeste regimul alimentar, se vor evita alimentele meteorizante sau care intarzie tranzitul intestinal. Progresiv, dieta va fi completata, in saptamana a patra revenind la regimul normal (hipocaloric, sarac in lipide si sare). Fumatul este interzis iar cafeaua va fi permisa in cantitati moderate

10.7 Tutunul

Rolul nociv al tutunului, in calitatea sa de ’’autopoluant’’ este solid, iar riscul fatal al fumatului de 40 tigarete/zi fata de un nefumator, in caz de infarct miocardic, este de 6 ori mai mare, corelatia dintre tutun si boala coronariana fiind mai evidenta la tineri.

Riscul de a face un nou infarct in urmatorii 5 ani este dublu la bolnavii care continua sa fumeze. Tutunul este contraindicat sub toate formele lui .

CAP. 11.

EDUCATIA SANITARA SI ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU INFARCT MIOCARDIC ACUT

”Arta de a trai’’ a coronarianului cuprinde unele elemente si actiuni care sunt de mult timp’’ proprietatea marelui public’’, orice om instruit, contemporan, are cunostinte de igiena personala si generala si notiuni de educatie sanitara.

Unui om sanatos, incalcarea sistematica a regulilor de igiena nu-i cauzeaza prejudicii imediate. Consultarea periodica a medicului, examenul profilactic al starii de sanatate pe care acesta il face, poate duce la identificarea factorilor de risc coronarieni sau la existenta laterala a unei cardiopatii ischemice ( in general pentru barbatii de peste 40 ani ).

Stilul de viata si igiena generala

Stilul de viata al unui coronarian, mai ales dupa ce a avut un infarct miocardic, este evident fundamental in determinarea crizelor de angor sau a altor complicatii a aterosclerozei coronariene, in esenta, trebuie privit ca un element de prognostic.

Scopul este intoarcerea bolnavului la o viata cu cat mai putine elemente restrictive, cat mai aproape de normal. Scopul reabilitarii coronarianului trebuie sa fie chiar mai ’’ambitios’’, nu numai readucerea pacientului la starea anterioara infarctului, ci chiar dezvoltarea capacitatilor fiziologice si psihologice, restaurarea unei vieti cotidiene normale, a activitatii profesionale integrale si mai mult micsorarea riscurilor de recidiva si prelungirea duratei de viata.

Cea mai mare eficacitate in rezolvarea acestor obiective o are personalul medico- sanitar, lui revenindu-i o data mai mult sarcina de a reda pacientului nu numai sanatatea ci si o viata normala.

Trebuie luate toate masurile psihologice si medicamentoase de suprimare sau evitare a tensiunilor musculare si nervoase, de asigurare a unui interval suficient de somn (profund, odihnitor) si de odihna (9-10ore/zi)

Sedentarismul trebuie combatut prin mersul zilnic pe jos si printr-un program de antrenament fizic progresiv, supravegheat si gradual instituit diferential de la caz la caz.

Nu este suficient sa se prescrie tratamente sau sa se recomande unele masuri sau atitudini in cadrul a ceea ce este ’’ stilul de vita’’, trebuie sa ne asiguram ca ele sunt intelese si insusite de bolnav si de cei din jurul sau si ca ele sunt aplicate, gratie unei supravegheri medicale atente.

Alcoolul

Alcoolul este un precursor al colesterolului si creste lipemia post alimentara. Efectul sau se exercita prin excitarea sistemului nervos simpatic prin eliberarea de catelocamine si cresterea nivelului seri de acizi grasi. Totusi alcoolul nu poate fi discutat ca factor contribuitor in stransa legatura cu ceilalti factori.

Sedentarismul

Date epidemiologice evidentiaza ca incidenta infarctului miocardic si a mortii subite, ca si mortalitatea generala sant mai mici la persoanele care solicita un consum mai mare de energie. Dupa o perioada de antrenament fizic s-a constatat la bolnavi o crestere a tolerantei la efort, chiar la bolnavi cu angina pectorala si infarct miocardic in antecedente. Totusi un efort fizic neobisnuit de mare sau prelungit poate precipita un acces coronarian acut.

Stressul

Stressul psihoemotiv, conflictele si contradictiile de ordin social sau familial sau eforturile intelectuale excesive sunt suspectate de mult de a fi factori favorizanti sau precipitanti ai INFARCT MIOCARDIC ACUT si ai mortii subite la bolnavii cu ateroscleroza coronariana.

Cafeaua

Se admite partial ca ingestia de cafea ar favoriza aparitia si dezvoltarea aterosclerozei si HTA. Acest factor s-a intalnit mai ales la femei in proportie de 20% si mai putin la barbati in proportie de 3%.

Mecanismul prin care cafeaua ar interveni in lantul patogenic, ar fi asemanator cu al nicotinei si alcoolului, adica cresterea nivelului seric al acizilor grasi, prin eliminarea din depozite, sub influenta unei secretii marite de catecolamine.

Conducerea auto

Conducerea auto a devenit o stare de agresiune a vietii cotidiene, stress in care excitatia emotiva poate antrena modificari EKG de o amploare surprinzatoare la subiectii consideratii normali. Stressul la volan depinde de temperament, de experienta conducatorului, de autocontrolul reactiilor emotionale, el terbuind evitat pe cat posibil.

Calatoriile cu avionul.

Contraindicatia calatoriilor cu avionul se pastreaza in principiu la anginosii in criza sau in perioada evolutiva, in insuficientele ventriculare stangi, in infarctele miocardice recente ( la care se recomanda un interval de 4-6 luni).

Asistenta medicala contribuie la activitati ce fac ca viata sa fie mai mult decat un proces: este vorba de relatiile sociale, ocupatii recreative sau utile. In alti termeni, ea ajuta bolnavul sa-si mentina un regim de viata pe care l-ar fi avut singur daca ar fi avut forta, cunostintele necesare sau vointa. Sunt servicii intime care presupun daruirea de sine si care produc bolnavului satisfactie si pentru care asistenta medicala este pregatita sa le acorde. Pentru aceasta unica ratiune, ea este bine plasata pentru a ajuta bolnavul sa-si pastreze dorinta de a trai, sa se adapteze impedimentelor ce decurg din starea sa sau sa moara cu demnitate cand moartea este inevitabila.

Ingrijirea bolnavilor cu infarct miocardic cere din partea asistentelor medicale un volum mare de cunostinte profesionale, aptitudini tehnice si un nivel inalt de constiinciozitate.

Viata bolnavilor cu infarct miocardic este in pericol pentru o durata relativ lunga de timp, cu posibilitatea instalarii unui numar mare de complicatii, foarte grave. De aceea operativitatea asistentelor medicale bazata pe cunostinte profesionale temeinice poate contribui in mare masura la recuperarea acestor bolnavi.

Urgenta deosebita a infarctului cere de la asistenta daca nu chiar recunoasterea dar suspectarea infarctului in cazurile corespunzatoare si anuntarea imediata a medicului.

Asistenta medicala trebuie sa se gandeasca la posibilitatea unui infarct miocardic, la instalarea durerii, punand bolnavul imediat in repaus absolut si instiintand medicul. Daca accidentul are loc in spital, va lua masuri pentru aducerea aparatului electrocardiografie in salon; masoara tensiunea arteriala a bolnavului si recolteaza sange pentru determinarile enzimatice, a fibrinogenului, glicemiei si pentru determinarea leucocitozei si a V.S.H-ului.

Daca accidentul se intampla in afara spitalului, bolnavul va fi transportat la spital cu autosalvari dotate cu aparatura si instalatii de diagnostic si tratament antisoc (electrocardiograf, defibrilator,stimulator cardiac, medicamente, solutii perfuzabile, etc.)

Bolnavii cu infarct miocardic sunt ingrijiti de preferinta unitatea coronariana a sectiei de cardiologie, care este organizata pentru urgente cardio-vasculare si reanimare. Acesta este inzestrata cu instalatie de monitorizare electrocardiografica si hemodinamica, oxigenoterapie, aparate de respiratie asistata, sistem de aspiratie centrala, aparat de radiodiagnostic portativ, aparatura si instrumentar pentru determinarea echilibrului acido-bazic, defibrilator, stimulator electric extern..

In cadrul unitatii coronariene bolnavul va fi amplasat intr-un salon luminos, bine incalzit asigurandu-i-se o liniste perfecta, se va asigura repausul absolut la pat. Asistenta medicala va ajuta bolnavul sa se dezbrace si imbrace, menajandu-l pentru ca el sa nu depuna vreun efort. Din decubit dorsal, asistenta medicala il poate ridica pasiv cu ajutorul somierelor reglabile in pozitie semisezanda de 30-40˚, ceea ce amelioreaza circulatia si respiratia multor bolnavi. Bolnavului i se vor da un urinar si un bazinet, fara sa fie ridicat in pozitie sezanda.

Concomitent cu imobilizarea bolnavului se face calmarea durerilor. Asistenta pregateste medicamentele calmante la indemana medicului. De obicei, durerile cedeaza numai la fortral, mialgin sau morfina asociata cu atropina, doze care la indicatia medicului vor fi administrate din nou de catre asistenta peste 20-30 minute. Daca medicul recomanda amestecuri litice pentru calmarea durerilor, asistenta medicala va pregati solutia perfuzabila cu largactil, romergan si mialgin.

Pentru imbunatatirea circulatiei coronariene si asigurarea aportului de oxigen, asistenta medicala va aplica oxigenoterapie , in limita posibilitatilor, sub presiune. In vederea aceleasi scop, asistenta va pregati medicamentele coronarodilatatoare injectabile, pentru a le administra bolnavului, daca medicul ar indica. Administrarea lor se face pe cale intravenoasa, eventual in perfuzie.

Pentru evitarea extinderii cheagului in vasul trombozat, asistenta medicala va administra, la indicatia medicului, tratamentul anticoagulant cu heparina, urmat de trombostop, sub controlul probelor de coagulabilitate a sangelui.

Asistenta medicala are un rol principal in crearea pentru bolnav a unui mediu psihologic favorabil. Ea trebuie sa inspire bolnavului incredere in tratament si insanatosire. Trebuie evitate vizitele lungi si obositoare din partea apartinatorilor precum si incarcarea bolnavului cu grijile familiale si ale locului de munca.

Asistenta va avea grija ca alimentatia sa fie fractionata in cantitati mici, repetate. In primele zile va administra bolnavului lichide si pireuri, date cu lingura, cat mai incet, ceaiuri,compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, oua moi, pireuri de cartofi. Mai tarziu, cand se largeste regimul alimentar, se vor evita alimentele meteorizante sau care intarzie tranzitul intestinal. Imobilizarea la pat predispune bolnavul la constipatie, care trebuie combatuta cu clisme uleioase sau laxative usoare.

Asistenta medicala trebuie sa supravegheze bolnavul cu o atentie deosebita, deoarece in cursul infarctului miocardic pot sa apara numeroase complicatii. Ea va urmari frecventa si ritmicitatea pulsului, T.A., culoarea fetei si a tegumentelor, starea generala a bolnavului.

Sistemul de alarma al aparaturii de monitorizare nu scade obligatiile asistentei de a sesiza din timp prodromul sau instalarea complicatiilor: socul cardiogen, insuficienta cardiaca globala, edemul pulmonar acut,tulburarile de ritm si de conducere, sau oprirea inimii. La cea mai mica suspiciune, asistenta instiinteaza medicul si indeplineste dispozitiile directe si momentane ale acestuia cu tehnicile obisnuite cunoscute.

Componentele ingrijirilor de baza

1.Respiratie

Fiecare asistenta medicala trebuie sa stie sa acorde respiratie artificiala, sa manipuleze aspiratoarele si sa faca resuscitarea functiei cardiace pentru salvarea vietii. Ca parte integranta a functiei mentionate, ea trebuie sa fie capabila sa explice pacientului constructia respiratorului, partile sale componente, principiile sale de functionare.

2.Alimentatia- ajutarea bolnavului sa manance si sa bea. Asistentele trebuie sa fie capabile sa dea sfaturi privind greutatea unui individ in functie de inaltime sau cerinte in privinta nevoilor alimentare si al pregatitirii mancarii.

3. Eliminare. Asistenta medicala trebuie sa cunoasca toate caile de eliminare, variatiile considerate normale in ceea ce priveste frecventa si cantitatea eliminatorilor pe cale renala sau pe cale digestiva, ea trebuie sa stie ce este ’’normal’’ in ceea ce priveste transpiratia si sudatia prin eliminare pe cale pulmonara cat si menstruatia normala. In plus, este important ca ea sa fie capabila sa judece functia de eliminare prin caracterele produselor de excretie.

4.Functia sistemului motoric – ajutarea bolnavului de a-si pastra o postura dezirabila in mers, sezut, culcat si sa-si modifice pozitia.

Importanta mecanicii corpului omenesc in ingrijirile de baza (nursing) a fost recent stabilita in diverse moduri. Asistentele medicale specializate au accentuat importanta pastrarii pozitiei prin utilizarea metodelor propice de lucru pentru schimbarea sau ridicarea pacientului, ca si prevenirea deformarilor la bolnavi si proasta functionare a organelor in timpul bolii. Prevenirea escarelor la bolnavii imobilizati se va face prin modificarea frecventa a pozitiei si prin curatenie.

5. Odihna si somnul – ajutarea bolnavului sa se odihneasca si sa doarma.

Somnul reprezinta unul din misterele vitii. Asistenta medicala poate din propria sa initiativa sa reduca nevoia de hipnotice si narcotice. Tot ceea ce ea poate face este sa-i faca bolnavului ziua cat mai placuta, sa-i creasca senzatia de bine, sa-i ajute sa se gandeasca la faptul ca ziua a decurs normal.

6.Imbracamintea – ajutarea bolnavului in alegerea hainelor la imbracare, dezbracare.

Ingrijirile de baza includ ajutorul dat pacientului pentru a-si alege imbracamintea pacientului reprezinta o ’’prelungire’’ a personalizarii acestuia. Sa invete bolnavul sa-si recapete independenta in aceasta activitate cotidiana, aceasta reprezentand o secventa din planul de recuperare.

7.Temperatura corpului – ajutarea bolnavului in pastrarea temperaturii in limite normale.

Asistentele trebuie sa cunoasca principiile fiziologice privind producerea si pierderea de caldura si sa fie capabila sa recurga la unul dintre acestea, atat prin modificarea temperaturii, gradului de umiditate si a circulatiei aerului, cat si prin sfatul ce le da sensul sporirii sau diminuarii activitatilor bolnavului, pentru modificarea alimentatiei sau acoperirea in functie de temperatura. Asistenta trebuie sa fie capabila sa sugereze sau sa recurga la diferite sisteme de imbaiere,impachetare sau alte aplicatii din care rezulta cresterea sau reducerea temperaturii corpului .

8.Igiena corporala – ajutarea bolnavului in pastrarea igienei corporale si sa-si protejeze tegumentele.

Modul in care se prezinta o persoana reprezinta manifestarea starii sale generale, ca si tinuta sa de altfel. Acordand imbaierea, spalat pe dinti, periat parul, curatenia unghiilor si terminand toaleta unui bolnav, asistenta medicala, ca si pacientul,este satisfacuta atat de aparenta modificare in bine cat si de reducerea unor disconforturi minore. Frecventa toaletei generale este stabilita in functie de nevoile somatice si de dorintele bolnavului. Toaleta generala trebuie efectuata atat de frecvent incat sa-i asigure bolnavului o infatisare curata.

9. Masuri de protectie – ajutarea bolnavului in a evita pericolele in mediul inconjurator si a proteja alte persoane de orice pericol potential din partea pacientului, cum ar fi infectia sau violenta.

Asistentele medicale vad in aprovizonarea, pastrarea medicamentelor si cooperarea cu alti membri ai echipei din care face parte, modul de a controla – stapani infectiile, spalarea mainilor, utilizarea manusilor, a halatului, a materialelor dezinfectante sau sterile, aspecte ale protectiei pacientului.

10. Comunicarea – ajutarea bolnavului in a comunica cu alte persoane, in a-si exprima sentimente si nevoi.

Un rol mai dificil de interpretare pentru asistenta medicala este acela de a ajuta bolnavul sa inteleaga, sa modifice conditiile care l-au facut sa se imbolnaveasca si sa le accepte pe cele care nu pot fi schimbate. Cu cat asistenta intelege in mai mare masura aceasta cu atat este mai capabila sa ajute bolnavul, sa depaseasca unele defecte psihologice ale imbolnavirii respective.

11.Religia – ajutarea bolnavului in practicarea religiei sale conform conceptiei sale a ceea ce este drept si nedrept.

Cu cat asistenta medicala este mai informata asupra diverselor religii, cu atat credinta este mai mare in ceea ce priveste puterea de vindecare a acestora, cu cat viata sa spirituala este mai intensa si are o mai mare toleranta religioasa, cu atat va fi mai sa aduca bolnavilor ajutorul si incurajarea pe care bolnavii le asteapta de la ea.

12. Ocupatie, recuperare – ajutarea bolnavului in munca si activitati productive. Asistenta medicala care ajuta bolnavul sa-si planifice ziua, poate incuraja orice activitate care il intereseaza prin a-i crea conditii care sa-l invite la o activitate productiva. Recuperarea cuprinde in definitiv reintoarcerea bolnavului la o slujba productiva si cat perioada de inactivitate va fi mai scurta, cu atat recuperarea va fi mai facila.

13. Activitati recreative – ajutarea bolnavului in activitati recreative. Asistele sunt pregatite pentru a organiza pacientului programare recreative, dar de cele mai multe ori contribuie la acest program sesizand ceea ce ii pace bolnavului astfel incat acesta isi petrece in fiecare zi o parte din timp cu activitati recreative.

14. Informare, educare – ajutarea bolnavului sa invete.

Responsabilitatea asistentei medicale de a da sfaturi in domeniul sanatatii este incontestat. Ea educa prin propriul sau exemplu si prin raspunsurile ce le da intrebarilor. Este obligatia sa de a educa. Ea o poate face constient sau inconstient poate planifica aceasta activitate sau o poate face la nevoie; ea poate educa in mod inspirat sau fara convingere.

CAP. 12.

CONCLUZII

Lucrarea ’’Infarctul Miocardic Acut’’ doreste sa evidentieze importanta sociala a subiectului abordat, simptomatologia majora si posibilitatile actuale de diagnostic si tratament. Printr-un tratament de prevenire primara si secundara atat igienico- dietetic cat si medicamentos, bolnavului i se amelioreze simptomele si se pot evita complicatiile.

Asistenta medicala are un rol deosebit in recuperarea bolnavului sau in cazurile mai grave, de alinare a suferintelor atunci cand nu exista nici o raza de speranta pentru a aduce mai multa fericire semenilor nostri.

Pentru a evita bolile cardiovasculare, eu ca viitoare asistenta medicala eu trebuie sa persoanele sanatoase sa respecte un regim alimentar echilibrat, fara excese condimentale si bogate in vitamine.

Aritmiile sunt complicatii foarte frecvente ale INFARCT MIOCARDIC ACUT si pot surveni de-a lungul intregii sale evolutii, uneori constituind o modalitate de debut si explicand moartea care poate surveni in aceste conditii.

In infarctele miocardice posterioare; antero- septale intinse si anterioare, frecventa tulburarilor de ritm este aproape egala, cu diferente relativ mici. Fibrilatia atriala este mai frecventa in infarctele posterioare, apoi in cele anterioare si anterioare intinse. Blocul atrio- ventricular de toate gradele a fost cel mai frecvent intalnit in infarctele miocardice posterio-inferioare.

Blocul atrio – ventricular de toate gradele a fost cel mai frecvent intalnit in infartele miocardice posterio- inferioare.

Bradicardia sinusala a fost frecventa in infarctele miocardice posterio- inferioare.

Toate acestea sunt importante deoarece in tara noastra bolile cardio- vasculare detin un procent ridicat de mortalitate.

BIBLIOGRAFIE

1. Comisel. Constanta Infarctul Miocardic Acut, Edit. Medicala Bucuresti, 1980

2. Karabbi .A Infarctul Miocardic Acut, Edit. Medicala Bucuresti, 1984

3. Mozes. Carol Cartea Asistentului Medical, Editia a V-a, Edit. Medicala, Bucuresti, 1997

4. Negoita .Const.I., Vlaicu .R , Dumitrascu. D Clinica Medicala,.Edit.

Medicala, Bucuresti, 1984

5. Teodorescu .O ,Gutiu .I. Prognosticul in Infarctul Miocardic Acut, Edit.

Medicala, Bucuresti, 1984








Politica de confidentialitate

.com Copyright © 2020 - Toate drepturile rezervate.
Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.


Proiecte

vezi toate proiectele
 SCHITA DE PROIECT DIDACTIC GEOGRAFIE CLASA: a IX-a - Unitatile majore ale reliefului terestru
 PROIECT DIDACTIC 5-7 ani Educatia limbajului - Cate cuvinte am spus?
 Proiect atestat Tehnician Electronist - AMPLIFICATOARE ELECTRONICE
 Proiect - masurarea si controlul marimilor geometrice

Lucrari de diploma

vezi toate lucrarile de diploma
 Lucrare de diploma - eritrodermia psoriazica
 ACTIUNEA DIPLOMATICA A ROMANIEI LA CONFERINTA DE PACE DE LA PARIS (1946-1947)
 LUCRARE DE DIPLOMA MANAGEMENT - MANAGEMENTUL CALITATII APLICAT IN DOMENIUL FABRICARII BERII. STUDIU DE CAZ - FABRICA DE BERE SEBES
 Lucrare de diploma tehnologia confectiilor din piele si inlocuitor - proiectarea constructiv tehnologica a unui produs de incaltaminte tip cizma scurt

Lucrari licenta

vezi toate lucrarile de licenta
 LUCRARE DE LICENTA CONTABILITATE - ANALIZA EFICIENTEI ECONOMICE – CAI DE CRESTERE LA S.C. CONSTRUCTIA S.A TG-JIU
 Lucrare de licenta sport - Jocul de volei
 Lucrare de licenta stiintele naturii siecologie - 'surse de poluare a clisurii dunarii”
 LUCRARE DE LICENTA - Gestiunea stocurilor de materii prime si materiale

Lucrari doctorat

vezi toate lucrarile de doctorat
 Diagnosticul ecografic in unele afectiuni gastroduodenale si hepatobiliare la animalele de companie - TEZA DE DOCTORAT
 Doctorat - Modele dinamice de simulare ale accidentelor rutiere produse intre autovehicul si pieton
 LUCRARE DE DOCTORAT ZOOTEHNIE - AMELIORARE - Estimarea valorii economice a caracterelor din obiectivul ameliorarii intr-o linie materna de porcine

Proiecte de atestat

vezi toate proiectele de atestat
 PROIECT ATESTAT MATEMATICA-INFORMATICA - CALUTUL INTELIGENT
 Proiect atestat Tehnician Electronist - AMPLIFICATOARE ELECTRONICE
 ATESTAT PROFESIONAL LA INFORMATICA - programare FoxPro for Windows
 ATESTAT PROFESIONAL TURISM SI ALIMENTATIE PUBLICA, TEHNICIAN IN TURISM




Sindromul Usher
ABCESUL PULMONAR
OBTINEREA COMPRIMATELOR PRIN GRANULARE PE CALE UMEDA
CERCETARI PRIVIND OPTIMIZAREA CONSULTULUI DE DIABET IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
DETERMINISMUL TRAVALIULUI, NASTEREA NORMALA IN PREZENTATIE CRANIANA
HEPATITELE CRONICE
Listerioza
CULTIVAREA VIRUSURILOR




Termeni si conditii
Contact
Creeaza si tu