PARAZITOZE INTESTINALE

PARAZITOZE INTESTINALE

Incidenta bolilor parazitare este crescuta pe tot globul, dar variaza de la o zona geografica la alta; depinde de diversi factori, ca de exemplu lipsa igienei, care favorizeaza transmiterea agentului patogen de la individul infestat la cel sanatos.

Caracteristica principala a parazitilor intestinali, intalniti la om, este ca nu confera o imunitate totala sterilizanta, individul ramanand mereu susceptibil de a fi reinfestat.

O mare parte a infectiilor parazitare determina numai semne banale sau sunt chiar asimptomatice. Totusi, adesea prezenta parazitilor are un efect negativ asupra echilibrului nutritional determinand denutritia gazdei. in plus, afectand sistemul imunitar, denutritia tinde sa perpetueze infectia si sa favorizeze multiplicarea parazitilor.

Tulburarile nutritionale generate de parazitii care colonizeaza aparatul digestiv se explica prin diminuarea ingestiei de alimente (datorita anorexiei), aparitia malabsorbtiei si actiunea spoliatoare a metazoarelor in caz de infestare masiva.

Oxiuriaza

Este o parazitoza frecventa, la care se remarca o neta predominanta la copil. Este determinata de viermi nematozi intestinali denumiti oxiuri {Enterobius vermicularis). Este un vierme mic, alb, a carui femela are lungimea de 8-13 mm, iar masculul de 2-5 mm).

Pentru a intelege simptomatologia trebuie sa cunoastem ciclul parazitului. Adultul traieste in ileonul terminal, cec si apendice. Femelele fecundate migreaza in rect, trec de sfincterul anal, se fixeaza la nivelul marginii anusului si in regiunea perianala unde depun ouale. Ouale sunt embrionate si devin infestante dupa numai cateva ore; dupa ce sunt ingerate, elibereaza larvele in stomac.

Contaminarea se face pe cale digestiva, adesea prin auto infestare. Din cauza pruritului anal, copiii isi incarca degetele cu oua pe care le duc la gura. Este o boala a mainilor murdare, afectand uneori o intreaga familie sau o colectivitate.

Semne si simptome. in majoritatea cazurilor, parazitoza este asimptomatica si este depistata prin examen de laborator sau de catre mama, care observa viermii adulti la suprafata scaunului sau anusului. Ouale fiind iritante, copilul infestat acuza prurit anal vesperal si intermitent. Pruritul este responsabil de producerea unor leziuni de grataj in regiunea anala, leziuni care se pot suprainfecta. La fetite a fost observata si vulvovaginita. Aceasta simptomatologie determina uneori insomnie sau somn agitat, instabilitate, agitatie.

Diagnostic pozitiv. Examenul coproparazitologic obisnuit este negativ, astfel incat pentru diagnostic se recurge la 'scotch test' sau testul cu celofan adeziv care consta in aplicarea unor benzi adezive trans­parente in regiunea anala si apoi examinarea lor la microscop pentru a identifica oualele de parazit. Testul se efectueaza dimineata si se repeta cateva zile la rand.

Tratament. Se administreaza:

- pamoat de pirviniu (Vermigal, Povanyl) 5 mg/ kg in doza unica repetata dupa un interval de doua saptamani; medicamentul coloreaza scaunele in rosu;

pamoat de pyrantel (Combantrin) 10 mg/kg in doza unica repetata dupa doua saptamani;

- mebendazol (Vermox) cp. a 100 mg, cate 2 cp./ zi timp de 3 zile;

- piperazina (hidrat sau adipat de piperazina -Nematocton) in doza de 50 - 75 mg/kg/zi, 7 zile;

flubendazol (Fluvermal) 100 mg in doza unica. Pentru a impiedica reinfestarea este necesar sa se respecte masurile de igiena. Unghiile vor fi taiate scurt si mainile vor fi spalate inainte de fiecare masa. Lenjeria de pat si de corp trebuie spalata si fiarta zilnic.

Ascaridiaza

Ascaridiaza este frecventa si predomina la copil. Parazitul se numeste Ascaris lumbricoides si este un nematod, un vierme rotund, alb-roz, lung de 15-35 cm, cu extremitati efilate.

Ciclul parazitului. Adultul traieste in intestinul subtire al gazdei (omul), unde depune ouale. Ouale sunt eliminate o data cu scaunul, sunt neembrionate, nefiind posibila autoinjestarea. Embrionul se formeaza in mediul extern (in interval de 30-40 de zile) si oul devine infestant. Ouale de ascarid embrionate de pe sol sunt ingerate de copil o data cu alimentele nespalate (salata) si larvele sunt eliberate in intestinul subtire. Traverseaza mucoasa intestinala si ajung la ficat prin sistemul port; dupa inca 3-4 zile prin venele supra-hepatice si vena cava inferioara ajung in inima dreapta, apoi in plamani unde parasesc capilarul pulmonar pentru a patrunde in alveole si bronsiole. Strabat arborele respirator pana la epiglota si patrund din nou in tubul digestiv. Se stabilesc in lumenul intestinului subtire unde se transforma in adult.

Semne si simptome. Parazitoza poate fi asimpto­matica, mai ales la adult, fiind depistata cu ocazia unui examen coproparazitologic (efectuat pentru a afla cauza unei hipereozinofilii).

Se disting doua tipuri de manifestari clinice:

1. Manifestarile clinice infuza larvara a parazitului sunt cunoscute sub denumirea de sindrom Loffler. Dupa cateva zile de la ingestia oualor apare tuse, uneori cu expectoratie, rar dureri toracice si in mod exceptional hemoptizie, febra. Examenul fizic nu releva nimic patologic, iar radiografia pulmonara evidentiaza opacitati sistematizate sau nesistematizate, foarte labile - dispar spontan in cateva zile. Hiper-eozinofilia este tipica in aceasta perioada (30-60%), parazitul fiind intr-un stadiu 'tisular' de evolutie.

2. Manifestarile clinice in faza adulta a parazitului cuprind:

tulburari digestive: anorexie, dureri abdominale, varsaturi antrenand uneori eliminare de ascarizi prin gura, scaune diareice in care de asemenea se elimina ascarizi;

tulburari psihice: ticuri, prurit nazal, iritabilitate, tulburari ale somnului (agitatie nocturna, cosmaruri);

manifestari alergice: prurit, urticarie, edem Quincke, tuse spasmodica, sindrom Loffler tardiv.

Au fost descrise si complicatii severe ('ascaridiaza chirurgicala') care survin in infestarile masive:

- ocluzie intestinala prin: obstructie determinata de pachet de ascarizi, volvulus (al unei anse ingreunate de numerosi paraziti), invaginatie intestinala;

- perforatie intestinala;

patrunderea ascarizilor in lumenul apendicular determinand apendicita acuta; in caile biliare determinand icter obstructiv; in canalele pancre-atice determinand pancreatita acuta.

Examene paraclinica

In stadiul larvar al parazitului se constata:

- hipereozinofilie 15-30%;

- examenul coproparazitologic este negativ (aparent paradoxal);

in stadiul adult al parazitului apar:

- eozinofilia este moderata: 5-10% sau poate lipsi;

- examenul coproparazitologic evidentiaza oua de paraziti, daca infestarea s-a facut cu femele;

tranzitul baritat evidnetiaza uneori viermii care apar 'in negativ' dand imagini 'in panglica'.

Tratament. Exista mai multe preparate medica­mentoase eficiente:

- Levotetramisol (Decaris) -3-4 mg/kg in doza unica;

- Piperazina sub forma de hidrat de piperazina (Nematocton sirop 10-20%) sau adipat de piperazina (Nematocton cp.) in doza de 50-75 mg/kg/zi timp de 5 zile;

- Pamoat de Pyrantel (Combantrin) 10 mg/kg in doza unica;

- Mebendazol (Vermox) lOOmg de 2 ori zi, 2-3 zile;

- Flubendazol (Fluvermal) 200mg/zi 3 zile.

Tricocefaloza

Este o parazitoza relativ raspandita. Trichuris trichiura este un nematod cu o lungime de 25-50 mm.

Ciclul parazitului. Adultii traiesc in cec, apendice, mai rar in ileon si se hranesc cu sange de la nivelul mucoasei digestive. Ouale sunt eliminate in scaun neembrionate. Larva se formeaza dupa 2-4 saptamani si este ingerata de om o data cu alimentele.

Clinic, deobicei este asimptomatica. In cazurile in care infestarea este masiva, apar tulburari digestive (dureri abdominale, diaree uneori dizenteriforma).

Examenul de laborator evidentiaza:

- anemie;

- eozinofilie;

- oua de parazit in scaun.

Tratament. in formele benigne tratamentul este inutil; in formele mai severe se recomanda:

- Mebendazol 100 mg de 2 ori pe zi, 3 zile;

- Flubendazol 200 mg/zi, 3 zile consecutiv.

Teniaze

Cestodele mari sunt viermi plati (plathelminti) cu corpul segmentat, format din inele (proglote) si o extremitate cefalica (scolex) dotata cu organite de fixare.

Ciclul parazitului. Taenia saginata adulta tra­ieste in intestinul subtire al omului; proglotele posterioare se desprind pe rand, se elimina prin scaun si elibereaza mii de oua ce adapostesc un embrion hexacant. Dupa ce ouale sunt ingerate de animale (bovine), embrionul este eliberat si strabate mucoasa intestinala, ajunge in inima dreapta, plaman, inima stanga, circulatia generala si apoi in tesutul muscular unde se transforma in larva infestanta sau cisticerc. Omul se infesteaza consumand carne de vaca incorect preparata, daca aceasta contine chisturi larvare, care in intestinul omului se transforma in tenie adulta.

Taenia solium are un ciclu asemanator, dar gazda intermediara este porcul. in ceea ce priveste, botriocefalul, din embrion se dezvolta o larva procercoida in prima gazda (un crustaceu), iar in a doua gazda intermediara (un peste) se dezvolta larva infestanta plerocercoida.

Cestode mici. Hymenolepis nana este o tenie mica (10-20 mm). Se transmite direct de la om la om prin intermediul mainilor murdare. Ouale se dezvolta in stomac si in intestinul subtire, embrionul patrunde in lamina propria si apoi larvele migreaza in lumen unde se formeaza viermii adulti.

Manifestari clinice. Aceste parazitoze pot fi asimptomatice.

Uneori se constata tulburari de apetit (anorexie sau bulimie), dureri abdominale, diaree, astenie, insomnie si, in infestarea cu botriocefal, anemie megaloblastica datorita carentei in vitamina B₁₂.

Diagnosticul se bazeaza pe prezenta proglotelor in scaun si pe depistarea oualelor caracteristice in caz de infestare cu Hymenolepis nana.

Tratamentul de electie consta in administrarea de Niclosamid 2 g (4 cp) in 2 prize la interval de o ora, pentru copiii mai mari de 7 ani, lg pentru copiii in varsta de 2-7 ani si 0,5g pentru copiii sub 2 ani. De asemenea se poate utiliza Mepacrin 15-20 mg/kg in 4 prize la interval de 5 minute.

Consideram bolnavul vindecat numai daca parazitul a fost eliminat cu scolex. in caz contrar, bolnavul ramane in observatie si daca mai elimina proglote, tratamentul va fi repetat.

in infestatia cu Hymenolepis nana se foloseste Niclosamid lg/zi pentru copiii mai mari de 7 ani si 0,5 g/zi pentru cei in varsta de 2-7 ani, 5 zile consecutiv.

Giardiaza

Este determinata de Giardia lamblia, fiind cea mai frecventa dintre infestarile cu protozoare (afecteaza 5-9% din populatie). Omul este singura gazda si singurul rezervor. Parazitul are doua forme:

-forma vegetativa sau trofazoidul (10-20 an x 8-15 um) se gaseste in duoden si in prima portiune a jejunului la baza vilozitatilor. Fata ventrala este plata, iar cea dorsala este boltita in regiunea anterioara ceea ce da parazitului infatisarea unei jumatati de para despicata in lung. Are doi nuclei, situati ventral in regiunea anterioara si 8 flageli. Se multiplica rapid prin sciziune binara longitudinala. - forma chistica se dezvolta mai ales in ileonul terminal si colon si apare in scaun. Are forma ovoidala (10-13 um x 7-9 xm) si se observa 2 sau 4 nuclei.

Chisturile sunt foarte rezistente in mediul exterior si raman infectante timp de mai multe saptamani. Doza infectanta este foarte mica; dupa anumite studii sunt suficiente 10 chisturi pentru a declansa boala.

Lambliaza este mai frecventa in regiunile cu conditii igienico-sanitare deficitare. Chisturile de giardia rezista la clorinarea apei, astfel incat contaminarea se face si prin intermediul apei infectate. Copiii sunt mai afectati, deoarece modalitatea de infestare este calea fecal-orala. Au fost raportate epidemii de cresa.

in tarile occidentale, infestarea cu giardia determina forme usoare de boala cu diaree, dureri abdominale. Cand copiii infestati sunt defavorizati social si fizic sau sunt purtatori ai unui deficit imunologic, giardiaza imbraca forme severe.

Dimpotriva, in tarile in curs de dezvoltare, boala este adesea grava; semnele clinice, aspectul scaunelor si leziunile mucoasei jejunale sugereaza boala celiaca. Patogenia malabsorbtiei in aceasta parazitoza a fost un subiect mult dezbatut, dar a ramas neelucidat. S-a afirmat ca acest parazit ar interveni in mecanismul absorbtiei, prin aderarea sa (in mari proportii) la celulele epiteliale. Ar insemna ca infestarea trebuie sa fie masiva pentru a actiona asupra unei largi portiuni a mucoasei intestinale. Sint incriminate si alte mecanisme: contaminarea bacteriana intraluminala, deconjugarea sarurilor biliare, inhibarea tripsinei si lipazei. Se produc leziuni ale mucoasei intestinale, se elibereaza exotoxine parazitare se perturba motilitatea intestinala si probabil se declanseaza o reactie imunologica parazit - gazda.

Manifestarile clinice sunt variabile. Subiectii infectati pot ramane asimptomatici. In faza acuta este

caracteristica diareea apoasa, cu scaune explozive, urat mirositoare, anorexie, varsaturi, meteorism abdo­minal. Dureaza citeva zile, cel mult 1 - 2 saptamani si se vindeca spontan.

Uneori diareea devine cronica, intermitenta sau continua, scaunele sunt pastose, fetide, decolorate, abdomenul meteorizat. Se asociaza astenie si scadere ponderala.

Tabloul clinic pare sa fie asemanator celui din boala celiaca, cu atat mai mult cu cat malabsorbtia poate deveni evidenta. Sindromul pseudoceliac produs de giardiaza, care se vindeca dupa disparitia parazitului, se intalneste mai ales la bolnavii cu hipogammaglobulinemie dobandita sau deficit selectiv de IgA.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe examenul coproparazitologic, dar eliminarea chisturilor este intermitenta; exista perioade de 5-10 zile cand apar chisturi in scaun.

Detectarea antigenelor Giardiei in scaune prin tehnica ELISA pare promitatoare. In scaunele diareice se pot identifica forme vegetative. Examenul lichidului duodenal obtinut prin tubaj duodenal este pozitiv in 60% din cazuri. Daca se utilizeaza o tehnica speciala 'enterotest' se obtin rezultate pozitive la 80-90% din cazuri.

Biopsia intestinala care se practica cand nu se cunoaste cauza malabsorbtiei, permite evidentierea parazitului. Mucoasa intestinala este rar afectata, desi au fost raportate cazuri de atrofie vilozitara moderata sau subtotala ca substrat al sindromului de malabsorbtie. Evidentierea acestor leziuni face obligatorie cautarea unui deficit imunitar (deficit selectiv de IgA).

Tratament. Se recomanda:

- Metronidazol(Flagyl)indozade 15-20 mg/kg/zi, 7 zile sau

- Furazolidon 6-8 mg/kg/zi, 7-10 zile, in 4 doze/zi sau

- Tinidazol (Fasygin) 50-75 mg/kg in priza unica sau

Quinacrina HC1 (Atebrina) 6 mg/kg /zi in 3 doze zilnice, timp de 7 zile (max. 300 mg/zi).

Sindromullarva migrans

Sindromul larva migrans, dupa cum reiese din denumire, se datoreste migrarii in organe si tesuturi a larvelor unor paraziti care infesteaza omul numai ocazional, parazitii fiind proprii animalelor din gospodarie, mai ales caini si pisici. Contactul strans al prescolarilor cu aceste animale favorizeaza infestarea. Se cunosc doua variante clinice in climatul tarii noastre, cu prognostic diferit.

Larva migram visceralis (LMV), mai este cunoscuta si sub numele de toxocaroza. Parazitul adult, Toxocara cani, respectiv Toxocara cati traieste la caine, respectiv la pisica. In gospodariile in care dejectiile animalelor infestate (care contin oua de paraziti) contamineaza solul, igiena defectuoasa sau geofagia prescolarilor fac posibila ingestia acestora. Ouale embrionate devin larve la nivelul intestinului, de unde migreaza (larva migrans) in ficat, miocard, plaman, chiar si creier sau glob ocular. Ajunse la nivelul acestor organe, ele intra in 'impas biologic', nu isi mai pot continua ciclul evolutiv (omul este o gazda accidentala) si 'se inchisteaza' transfor-mandu-se in granulom eozinofil parazitar, de unde exercita efecte 'sistemice'. In evolutie se necrozeaza si se pot calcifica (peste 2 ani). Incubatia este variabila (saptamani, luni), contactul cu animalele ramane neprecizat, iar simptomatologia are tabloul clinic al unei boli grave, initial dificil de diagnosticat.

Manifestarile clinice in LMV pot avea aspect ingrijorator, cu debut mai mult sau mai putin acut cu febra, astenie, anorexie si scadere in greutate. Pot exista eruptii cutanate maculo-papuloase, cu caracter urticarian asociate cu alte manifestari de coloratura 'alergica' cum sunt wheezing recurent sau permanent. Dispneea poate fi severa fara tendinta la autolimitare sau evolutie prompta la terapia antiastmatica. Hepatomegalia uneori importanta completeaza tabloul clinic. in cazuri mai rare exista sindrom neurologic sugerand chiar encefalita sau convulsii datorate larvelor migrate in substanta cerebrala si simpto­matologie oftalmologica, care la examenul fundului de ochi se dovedeste a fi un granulom retinian pseudo-tumoral.

Examenele paraclinice permit diagnosticul etiologic. Prima sugestie este formulata de hemograma care evidentiaza hiperleucocitoza, uneori cu aspect pseudoleucemic (40.000-60.000 leucocite/mm³) in care eozinofilia atinge valori 'alarmante' de peste 40%, in general 75-80%.

Se asociaza si alte semne inflamatorii cum sunt valori crescute ale VSH si ale proteinei C reactive.

Radiografia pulmonara evidentiaza hiperinflatie, imagini hilifuge si infiltrate fugace, dar nu poate face vreo sugestie diagnostica.

Cresterea valorilor TGP si hipergamaglobu-linemia, precum si modificarile ecografice hepatice nu sunt suficiente pentru a sustine diagnosticul.

Examenul coproparazitologic constant negativ constituie veritabila caracteristica a bolii (aparent un paradox), fiind vorba de o parazitoza dobandita pe cale digestiva.

Diagnosticul se sustine serologic prin demonstra­rea titrurilor inalte la antigen ascaridian prin RFC (se va avea insa in vedere existenta unor antigene comune cu Ascaris lumbhcoides). Niciodata eozinofilia din ascaridiaza nu atinge valorile 'alarmante' din toxocaroza. CT cerebrala, oculara si hepatica au adaugat o dimensiune noua diagnosticului acestei parazitoze tisulare, deloc exceptionala in tara noastra. Circumstantele diagnosticului pozitiv constau din aso­cierea urmatoarelor elemente: prescolar (± geofagie), contact cu animale - simptomatologie sugestiva -hiperleucocitoza cu eozinofilie, examen copro­parazitologic negativ, serologie pozitiva.

Tratament. Dietilcarbamazina in doza de 6-8 mg/ kg/zi, administrat timp de 21 de zile constituie una din optiunile terapeutice. Dozele vor fi crescute progresiv, existand pericolul reactiei Herxheimer.

Tiabendazolul (Mintezol) se livreaza sub forma de tablete de 500 mg sau suspensie (flacon de 30 cm³ cu 3 g substanta). Doza medie este de 25mg/kg/zi, astfel ca pentru varsta de 1 an doza este de jumatate tableta pe zi si pentru 4 ani (20 kg) este de o tableta pe zi. Durata tratamentului este de 4-5 zile cu repetarea curei, daca sindromul biologic nu regreseaza.

Larva migrans cutanata se datoreste larvelor de Ankylostoma, care o data ajunsa in tegumente (pe unde patrunde activ), ramane cantonata in stratul Malpighi unde isi formeaza 'o galerie'. Tabloul clinic se limiteaza la manifestarile cutanate, care se prezinta ca un cordon linear cu latimea de 1-2 mm foarte pruriginos, care 'se lungeste' zilnic cu 1-3 cm. La 'capatul' acestor linii mai inchise la culoare exista de obicei o vezicula, din care se poate izola larva. Sediul traiectelor cutanate se gaseste preferential la nivelul mainilor, picioarelor, trunchiului si feselor. Leziunea este extrem de pruriginoasa in special in cursul noptii si diagnosticul diferential cu scabia se impune. Lipsesc manifestari sistemice sau modificari de laborator. Examenul coproparazitologic este in mod constant negativ.

Tratament. Vindecarea poate surveni spontan, dar se prefera tratament cu tiabendazol (Mintezol) 25 mg/kg 3 zile consecutiv. Dietilcarbamazina ramane o optiune secundara.