Punctia peritoneala

Punctia peritoneala

Reprezinta metoda terapeutica sau exploratorie a cavitatii peritoneale, constand in evacuarea sau evidentierea unor colectii sau revarsate patologice acumulate in abdomen.

Punctia este indicata in:

-stabilirea naturii unui revarsat abdominal detectat clinic sau paraclinic;

-la politraumatizati, in caz de dubiu diagnostic al unei hemoragii intraperitoneale;

-in abdomenul acut chirurgical, cand se presupune a fi generat de sarcina ectopica rupta sau un piosalpinx, un chist hematic rupt;

-pentru evacuarea lichidului de ascita in cazurile de ciroza hepatica si insuficienta cardiaca.

Contraindicatii:

-meteorism abdominal;

-bolnavi febrili;

-colectii inchistate;

-bolnavi cu hemoragii digestive in antecedente imediate (exista pericolul repetarii prin decompresiune).

Materialul necesar efectuarii punctiei peritoneale:

-ace groase (de perfuzie) sau trocare, ace speciale cu "bila" in varf, pentru a nu leza ansele intestinale;

-material pentru asepsia tegumentelor;

-vas colector.

Tehnica:

Punctia se poate face in fosa iliaca stanga sau la nivelul fundului de sac Douglas.

1.Punctia in fosa iliaca stanga:

Pacientul este asezat in decubit dorsal, dupa ce in prealabil s-a realizat golirea vezicii urinare, fie spontan, fie prin cateterism uretro-vezical. Se aseptizeaza regiunea in care se va efectua punctia, respectiv la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne pe linia spino-ombilicala stanga- punctul Monro. Se poate face punctia si la ½ distantei spino-

ombilicale, avand in vedere mobilitatea colonului sigmoid si deci sansele mult mai mici de a leza ansele sau colonul.

Respectand toate regulile de asepsie si antisepsie, medicul etaland si fixand cu mana stanga locul punctiei si tinand cu dreapta seringa cu acul montat, se face anestezia locala cu xilina sau novocaina 1% pana la peritoneu. Apoi, se introduce acul de punctie sau trocarul pe locul anesteziat, perpendicular pe peretele abdominal 3-4 cm (sau in functie de grosimea peretelui abdominal), pana cand se simte senzatia de "scapare in gol". Este momentul cand s-a patruns in cavitatea peritoneala, indicandu-se ca manevra sa se faca avand atasata o seringa continand ser fiziologic. Se impinge serul in cavitate pentru a se indeparta prin jetul acestuia, eventualele anse intestinale, dupa care scotand mandrenul (daca s-a folosit un trocar), se aspira. Lichidul aspirat se trimite pentru examenul citologic, bacteriologic sau biochimic, la laborator.

Gestul punctiei abdominale se simplifica mult daca, dupa aseptizarea locului, se patrunde cu o miscare brusca, perpendicular pe peretele abdominal, cu un ac mai gros, eventual de perfuzie, fara a se mai face anestezie. Desigur ca, in acest caz ramane riscul sincopei reflexe in momentul strabaterii peritoneului. Pentru a se reduce riscul lezarii intestinale, s-au imaginat ace speciale, care au in varf "o bila" protectoare, din material plastic. Prezenta sangelui la aspirare indeamna la tratamentul chirurgical, respectiv celiotomie si rezolvarea chirurgicala a sursei hemoragice.

Punctia-lavaj reprezinta o varianta a punctiei peritoneale, care se realizeaza in scop explorator, cand exista suspiciunea unei hemoragii intraperitoneale.

Fata de tehnica punctiei prezentata mai sus, intervine doar introducerea in cavitatea abdominala a unei cantitati de 250-500 ml ser fiziologic caldut, in scopul depistarii eventualelor cheaguri sanguine acumulate intraperitoneal. Acestea, daca exista, vor colora mai putin sau mai intens lichidul, dupa care aspectul rozat sau rosu, va orienta in continuare strategia terapeutica.

Punctia efectuata in scopul evacuarii lichidului de ascita din cavitatea peritoneala este cunoscuta sub numele de paraceteza.

Tehnica este aceeasi, difera doar scopul; in acest sens, la trocarul cu care se face punctia, se ataseaza un tub de politen (de la trusa de perfuzie) care sa asigure evacuarea intr-un vas colector. Lichidul se scurge in jet, datorita presiunii intraabdominale, fara a fi deci nevoie de aspirare. Evacuarea lichidului trebuie sa se faca destul de lent, fara sa depaseasca 1litru in 5-6 minute, fara a face o golire masiva care sa depaseasca 4-6 litri la o punctie. Dupa ce s-a efectuat punctia peritoneala, se scoate brusc acul sau trocarul si se aplica un pansament steril usor compresiv.

2.Punctia fundului de sac Douglas

La barbati se face pe cale ano-rectala cu pacientul in pozitie ginecologica, dupa ce se asigura golirea vezicii urinare. Este indicat sa se faca o clisma evacuatorie inaintea punctiei. Se introduce 5-6 cm sub sau fara anestezie, un anuscop sau un specul anal lubrifiat, dupa ce se face toaleta perianala. Cu 1-2 comprese inmuiate in alcool, se sterge mucoasa ano-rectala la nivelul viitoarei punctii dupa ce, prin tact rectal, se apreciaza bombarea fundului de sac recto-vezical ca o tumoare fluctuenta. Se fixeaza cu degetul acest loc, deasupra sa si la nivelul peretelui rectal anterior se face punctia inaintand cu acul 2-3cm, cu senzatia ca s-a patruns intr-o cavitate. Se aspira cu seringa si se recolteaza sange, lichid sau puroi. Acul se scoate cu o miscare brusca, masandu-se locul punctiei cu un tampon cu alcool.

Punctia fundului de sac recto-vezical se poate face si fara anuscop, cu acul fixat de indexul drept, cu o a doua manusa trasa pe mana. Dupa aseptizarea mucoasei rectale, cu o compresa imbibata in alcool, se palpeaza zona de maxima fluctuenta, fixandu-se pulpa degetului la mucoasa rectala, dupa care se impinge acul prin perete. Punctia trebuie facuta ferm, dar prin gesturi blande si cu grija evitarii ca accident al punctionarii vezicii urinare (caz in care se retrage repede acul) sau, cel mai grav, a anselor intestinale (cand se confunda ansele cu colectia peritoneala), ceea ce poate duce la o peritonita.

La femei, punctionarea fundului de sac recto-uterin se poate face pe cale vaginala, fie ca la barbat pe cale renala.

Asezata pe masa ginecologica, dupa golirea vezici urinare, pacientei i se face o spalatura vaginala, apoi se aseptizeaza mucoasa fundului de sac posterior vaginal, cu o compresa inmuiata in alcool, accesul in vagin fiind asigurat de punerea a doua valve vaginale. Se prinde cu o pensa de col buza inferioara a colului si se trage in sus. Acul, lung de 12-14 cm, montat la o seringa de 20 ml, dirijat cu mana dreapta, patrunde in fundul de sac vaginal posterior 1-2 cm, imediat sub colul uterin. Cand apare senzatia de patrundere intr-o cavitate se aspira cu seringa si se evidentiaza eventuala colectie intraperitoneala. Daca este o colectie purulenta, se poate aspira toata colectia, la sfarsit introducandu-se intraperitoneal si antibiotice, sau se poate face colpotomie sau celioscopie. Daca se aspira sange, punctia va fi urmata de sanctiunea chirurgicala, respectiv celiotomie. Punctia se termina prin extragerea brusca a acului, locul respectiv fiind masat cu un tampon cu alcool sau cu o mesa.

Incidente sau accidente:

-punctia peritoneala "alba" sau "negativa" semnifica, fie absenta revarsatului peritoneal, fie astuparea acului cu un fragment tisular sau alt embol;

-oprirea brusca a evacuarii revarsatului intraperitoneal poate semnifica aderarea unei anse intestinale, a unui franj epiploic sau detritusuri la bizoul acului;

-sincopa instalata reflex, care se poate evita printr-o anestezie corespunzatoare

-decomprimarea brusca prin evacuarea unei cantitati mari de lichid intraperitoneal, poate genera hemoragii intraperitoneale sau ale tubului digestiv. Uneori poate apare prin acelasi mecanism chiar embolie pulmonara;

-fistula parietala;

-inteparea diferitelor viscere abdominale sau vase parietale;

-peritonita postpunctie.