SUPRAVEGHEREA TRATAMENTULUI ANTICOAGULANT

La instituirea oricarui tratament anticoagulant trebuie efectuat un bilant:

numaratoare de trombocite

TQ

APTT

fibrinogen

hemograma completa

evaluarea functiei hepatice si renale

TRATAMENTUL CU HEPARINE

Heparinele sunt mucopolizaharide sulfatate, cu GM cuprinse intre 3 000 si 30 000 D.

Mecanism de actiune

Actioneaza prin intermediul AT III, careia ii accelereaza activitatea. Complexul heparina/AT III are activitate anti Xa si anti IIa.

Heparinele non fractionate au o activitate echivalenta anti Xa si anti IIa; heparinele cu masa moleculara joasa au o actiune puternica anti Xa si slaba anti IIa

Actiunea heparinei este imediata si dependenta de doza.

Supravegherea tratamentului curativ cu heparine nefractionate

Teste

- APTT

Numaratoare trombocite

* heparinemie (activitate anti Xa sau anti IIa: reflecta sensibilitatea in vivo la  heparina). Nu este accesibila oricarui laborator. Daca este posibila, se recomanda efectuarea ei zilnica. Valori recomandate    0,2 - 0,5 UI/ml.

Ritmul controlului

APTT zilnic si numaratoarea de trombocite de 2 ori pe saptamana pe durata heparinoterapiei (risc de trombocitopenie indusa de heparina).

Observatii

Recoltarea se face din bratul opus celui cu perfuzia. Proba trebuie sa ajunga la laborator in mai putin de o ora de la recoltare.

In caz de rezistenta la heparina:

verificarea administrarii:

• daca se asociaza in perfutie cu substante bazice (glucocorticoizi, morfinice , antibiotice, psihotrope) actiunea ei este neutralizata
• verificarea absorbtiei in caz de administrare s.c.

-   dozare AT III, fibrinogen

In caz de administrare profilactica a heparinei nefractionate

- APTT trebuie mentinut in limite normale, fara a deveni mai scurt ca martorul

- numaratoare de trombocite de 2 ori pe saptamana

Supravegherea tratamentului cu heparine fractionate (cu masa moleculara mica)

Numaratoarea trombocitelor la initierea tratamentului, apoi de 2 ori pe saptamana primele 3 saptamani. Daca tratamentul se prelungeste, numaratoare saptamanala pana la oprirea tratamentului.

APTT  NU este modificat.

Observatii

In situatii particulare: greutate corporala extrema (casexie, obezitate), insuficienta renala, insuficienta hepatocelulara, subiecti varstnici, antecedente hemoragice, hemoragii neexplicate se recomanda si dozarea activitatii anti Xa.

Preparate noi

Fondaparin sodic

Pentazaharid inhibitor selectiv sintetic al Xa prin intermediul AT III.

Nu necesita supraveghere de laborator in afara de numararea trombocitelor.

Indicat in  preevnirea trombozelor in chirurgia ortopedica majora (fracturi de sold, proteza de sold, interventii majore pe genunchi ).

Desirudin

Hirudin recombinant (antitrombina pura).

Nu necesita supraveghere de laborator.

Indicata in prevenirea trombozelor in caz de interventii ortopedice majore programate (proteze de sold si genunchi)

TRATAMENTUL CU AVK

Mecanism de actiune

AVK inhiba etapa de carboxilare a factorilor coagularii dependenti de vitamina K (II, VII, IX, X, PC, PS), care se vor sintetiza intr-o forma nefunctionala (PIVKA). Scaderea activitatii acestor factori depinde de timpul lor de injumatatire.

Actiunea lor se instaleaza  in 36 -72 de ore, uneori mai mult si poate fi variabila de la un pacient la altul.

Teste

TQ

INR (International Normalized Ratio) : (TQ bolnav/TQ martor)^ISI

Ritmul controlului

Primul control la 48 ± 12 ore de la initierea tratamentului.

Control  zilnic timp de o saptamana pana la obtinerea obiectivului terapeutic.

Control de 3 ori pe saptamana in primele 2 saptamani, apoi control lunar.

La introducerea medicamentelor care ar putea  influenta efectele AVK se recomanda controale mai frecvente, cu eventuala reajustare a dozelor de AVK.

Observatii

La instituirea tratamentului cu AVK este importanta instruirea pacientului privind riscurile hemoragice, regularitatea administrarii si a controalelor, interactiuni medicamentoase si alimentare.

Obiectiv terapeutic:

INR intre 2 - 3

Tratamentul TVP si a emboliei pulmonare si profilaxia recidivelor (dupa heparinoterapie)

Profilaxia TVP si a emboliei pulmonare in chirurgia ortopedica (interventii pe sold)

Profilaxia primara si secundara a trombemboliilor cu origine atriala in fibrilatia atriala cronica

Profilaxia accidentelor trombembolice in valvulopatiile reumatismale mitrale

Profilaxia si tratamentul complicatiilor trombembolice in infarctul miocardic acut

Profilaxia primara si secundara a emboliilor sistemice in cardiomiopatia dilatativa

Proteze valvulare biologice

INR intre 3 - 4,5

TVP si embolii pulmonare recidivante

Proteze valvulare mecanice

Sensibilitatea individuala la AVK

Factori genetici

- capacitate variabila de legare la albumina

Factori somatici

Potentarea actiunii AVK prin:

-defecte de aport sau absorbtie a vitaminei K

- inhibarea catabolizarii AVK (consum de alcool)

- deficit de sinteza a factorilor dependenti de vitamina K (insuficienta hepatocelulara)

- hipercatabolism al factorilor dependenti de vitamina K (febra, neoplasme, hipertiroidism)

Reducerea actiunii AVK prin:

-dieta dezechiibrata (varza, broccoli)

-suplimente vitaminice care contin vitamina K

Medicamente

Potentarea efectului AVK:

antibiotice (tetraciclina, neomicina, cloramfenicol, eritromicina)

metronidazol

sulfamide

izoniazida

amiodarona

chinidina

steroizi anabolizanti

cimetidina

fibrati

simvastatin

fenilbutazona si alte AINS

hormoni tiroidieni

Inhibarea efectului AVK:

Barbiturice

Carbamazepina

fenitoin

Colestiramina

Rifampicina

Etinilestradiol

Griseofulvina

Sucralfat

Vitamina K

* atentie la riscul hemoragic in caz de asociere intre AVK si antiagregante sau antiinflamatoare

Supravegherea de laborator in perioada de suprapunere heparine/ AVK

Reguli generale:        

-durata suprapunerii 5 -6 zile (uneori mai mult)

-doza de AVK trebuie sa fie cat mai apropiata de doza de intretinere. Se contraindica dozele de incarcare

- INR trebuie controlat la 2 zile pana la atingerea obiectivului terapeutic

Control:

Inainte de introducerea AVK se face APTT, INR + controlul heparinemiei (la heparine nefractionate).

Aceste teste se repeta la fiecare 2 zile, pana cand INR este stabil si in zona terapeutica de interes la 2 dozari succesive la interval de 24 de ore.

In caz de heparine cu masa moleculara joasa, control al activitatii anti Xa o data pe saptamana, si INR zilnic sau la 2 zile pana la obtinerea efectului scontat.

Numaratoare de trombocite ca la tratamentul cu heparina.

1. HEMOSTAZA - ASPECTE GENERALE

SCHEMA GENERALA A HEMOSTAZEI

                                             Lezarea peretelui vascular

         Vasoconstrictie                   Expunere structuri                      Expunere factor

               reflexa                       subendoteliale (colagen,                          tisular

                                                     membrana bazala)

             Placute                               Cale intrinseca                             Cale extrinseca

       Aderare (prin vWF)                    PK, HMWK                            VIIa               VII

       Secretie                              XII                          XIIa                   Factor tisular

       Agregare

                                                          XI                   XIa

                                                                  IX                  IXa

                                                                                       VIIIa                           TFPI

                                                                                     PL, Ca⁺⁺

                   PS                                                    X                      Xa                  X

                                                                                                   Va

PC                                         PCa                                              PL, Ca⁺⁺

TM, PL

                                                                           II                       IIa               ATIII

                                XIIIa

Cheag de fibrina               Polimeri de fibrina              Monomeri                Fibrinogen

insolubila                          solubila                               de fibrina

DD                                        α₂antiplasmina

PDF

          Plasmina                        TAFI

                                                  tPA                                    PAI

                                                Urokinaza (uPA)

                                                HMWK - PK - XII

      Plasminogen   

                                           Activare                                               Inhibare

Placute                Plasminogen/plasmina

vWF Activatori ai fibrinolizei

Factori ai coagularii

Formarea cheagului                                                                                          Liza cheagului

Hemostaza primara                                                                                           Fibrinoliza     

Coagulare

Mecanisme anticoagulante              Inhibitori ai fibrinolizei

(AT III, PC, PS)