Tuberculoza - terapia specifica

INTRODUCERE

Tuberculoza continua sa fie o importanta problema de sanatate, Organizatia Mondiala de Sanatate (OMS) estimand ca o treime din populatia globului este infectata cu Mycobacterium tuberculosis. Diagnosticarea si tratarea infectiei tuberculoase latente este o masura importanta in lupta impotriva acestei afectiuni epidemice, in special in tarile industrializate. Testul cutanat la tuberculina a fost pana nu demult singura metoda practicata pentru detectarea infectiei latente cu M. tuberculosis. Din pacate, s-a constatat ca aceasta metoda pune serioase probleme prin reactiile fals pozitive care pot aparea atat in infectiile cu micobacterii netuberculoase, cat si in urma vaccinarii cu bacilul Calmette-Guérin. Testul "QuantiFERON-TB Gold" din sange total, utilizand antigenele specifice CFP-10 si ESAT-6, care sunt prezente numai la M. tuberculosis, are inalta specificitate (92,8%) si senzitivitate (90%), fiind eliminate astfel reactiile fals pozitive, intalnite la testul Mantoux(1-3). Acest test foloseste antigenele specifice pentru a stimula celulele T din sangele total al pacientului. Daca a existat o expunere anterioara la M. tuberculosis, celulele T vor secreta interferon- gamma (INF-gamma) in plasma, care este masurat prin reactia ELISA, indicandu-se astfel infectia tuberculoasa. Clinicienii au astfel o metoda de detectare a infectiei cu M. tuberculosis care este intr-adevar capabila sa surmonteze problema vaccinarii BCG si a infectiilor micobacteriene netuberculoase, permitand initierea terapiei specifice.

OBIECTIVE

Evaluarea incidentei infectiei tuberculoase la personalul care lucreaza in serviciul de boli infectioase, in special la cel care lucreaza in departamentul HIV, in conditiile unui circuit necorespunzator al pacientilor coinfectati HIV-TB (BK+) intre Spitalul de Pneumoftiziologie si Spitalul Clinic de Boli Infectioase, marea majoritate a acestor pacienti aflandu-se in esec terapeutic.

METODOLOGIE

Au fost testati voluntar cu Quantiferon TB Gold 56 de angajati (33 din clinicile de boli infectioase si 23 din departamentul HIV): 16 medici (9 din clinicile de boli infectioase, 7 din compartimentul HIV), 26 de asistente (15 din clinicile de boli infectioase, 11 din compartimentul HIV) si 14 infirmiere (9 din clinicile de boli infectioase, 5 din compartimentul HIV). Testul s-a efectuat in laboratorul Spitalului Clinic de Boli Infectioase, singurul din sud-estul tarii care efectueaza o astfel de determinare.

REZULTATE

Din totalul personalului testat, indicele de pozitivitate a fost de 48,2% (figura 1). Pe categorii de personal, indicele de pozitivitate a fost diferit: 42,4% pentru personalul din serviciul de boli infectioase si 56,3% pentru personalul din compartimentul HIV, fara a atinge o semnificatie statistica certa: risc relativ = 1,54 (0,94; 2,53), pYates = 0,15 (figura 2). Indicele de pozitivitate a fost, de asemenea, diferit pentru cele trei categorii de personal: in clinicile de boli infectioase testul a fost pozitiv la 22,2% medici, 40% asistente medicale si 66,6% infirmiere (figura 3), iar in sectorul HIV, la 71,4% medici, 36,4% asistente medicale si 80% infirmiere (figura 4). Analiza cauzelor care a determinat aceasta valoare ingrijoratoare a incidentei infectiei tuberculoase la personalul din compartimentul HIV a relevat deficientele existente in circuitul bolnavilor coinfectati HIV-TBC, precum si in asigurarea conditiilor de izolare si purtarea echipamentului de protectie de mare siguranta. Personalul depistat pozitiv a fost supus investigatiei radiologice pulmonare si consultului pneumoftiziologic de specialitate, in unele cazuri primind chimioprofilaxia necesara.

DISCUTII

Oportunitatea terapiei specifice in cazul pozitivarii la QuantiFERON-TB Gold a fost de cele mai multe ori discutata, deoarece persoanele cu infectie tuberculoasa latenta nu sunt contagioase( 4). Studii au aratat ca in conditii de imunodepresie, infectia latenta poate deveni activa. Ravn (2004) prezinta un pacient cu dermatomiozita, pozitiv la QuantiFERON-TB Gold, care dezvolta o tuberculoza miliara dupa initierea terapiei imunosupresive(5). De aceea se considera ca tratamentul infectiei latente reduce substantial riscul progresiei spre boala(6). Urmatoarele persoane au un risc crescut de a dezvolta boala:

persoane cu infectie HIV; contact recent cu TB; pacienti cunoscuti cu TBC anterior si modificari recente pe radiografia pulmonara; transplant de organe;pacienti cu diferite cauze de imunodepresie (tratament cu prednison mai mult de o luna, antagonisti de TNF-α).

Se indica, de asemenea, tratament pentru urmatoarele categorii de persoane:

personal medical la risc; personal din laboratorul de micobacteriologie; copii <4 ani sau copii si adolescenti contacti cu adulti aflati la risc crescut de a dezvolta boala. Pentru persoanele suspectate cu infectie tuberculoasa latenta, tratamentul nu trebuie sa inceapa pana nu este exclusa o tuberculoza activa. In prezent, sunt indicate regimurile terapeutice mentionate in tabelul 1(7).

CONCLUZII

Este necesara optimizarea circuitului bolnavilor coinfectati HIV-TB cu asigurarea masurilor de izolare stricta (saloane individuale cu ventilatie speciala), masuri ce se vor lua inclusiv la suspiciune. Deoarece negativarea sputei survine in 2-3 saptamani de la initierea terapiei, pentru controlul caii de transmitere, masurile stricte de precautie se vor mentine pana la negativarea baciloscopiei. Singura metoda eficienta de limitare a transmisiei este chimioterapia eficienta. Se impune cu necesitate utilizarea testului sangvin QuantiFERONTB Gold la evaluarea starii de sanatate a personalului din sectiile de boli infectioase si pneumoftiziologie.

BIBLIOGRAFIE

1. Brock I., Munk M.E., Kok-Jensen A., Andersen P. Performance of whole blood IFN- ? test for tuberculosis diagnosis based on PPD or the specific antigens ESAT-6 si CFP-10. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 462-467.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49:1-51.
3. Mori T., Sakatani M., Yamagishi F. Specific detection of Tuberculosis infection, Am. J Respir. Crit. Care. Med 2004; 170: 59-64.
4. Barnes P. Diagnosing latent tuberculosis infection, Am J of Resp Crit Care Med, vol. 170, 2004.
5. Ravn P. Reactivation of Tuberculosis during immunosuppressive Treatment in a patient with a positive QuantiFERON-TB Gold test. Am J of Resp Crit Care Med, 2004.
6. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report. Geneva: World Health Organisation; 2002.
7. Updated: April 2006. Treatment of Latent Tuberculosis Infection (LTBI).