Tulburari psihopatologice in epilepsie

Tulburari psihopatologice in epilepsie

Prevalenta epilepsiei: 0,6-1%

Tulburarile psihice - frecvente in forma temporala sau in alte focare din teritoriul limbic (crize partiale complexe)

¼ din epileptici au depresii, psihoze, tulb.de pers., hiposexualitate

Psihopatologia = rezultatul modif. electrofiziologice, chimice si structurale in sist. limbic temporal si in lobii frontali

Sistematizarea se raporteaza la criza:

Tulb. psihice concomitente cu criza (ictale) - episodice

Tulb. psihice prodromale si post-critice (periictale) - episodice

Tulb. psihice inter-critice (interictale) - cronice

Def. Epilepsiei: crizele epileptice sunt evenimente comportamentale bruste si involuntare asociate cu descarcari electrice excesive sau hipersincrone in creier

Crizele pot fi:

primare

secundare (TCC, tumori, etc.)

reactive (sevraj)

Cauzele descarcarilor electrice anormale: neuroni hiperexcitabili cu depolarizare postsinaptica persistenta

Mecanisme:   modif. ale conductantei electrice, scaderea inhibitiei mediate de GABA, cresterea excitabilitatii corticale mediate de glutamat

Clasificarea epilepsiei:

Crize partiale (focale, locale) - 60% din comitiali, mai frecv. la adult (2/3)

A.    Crize partiale simple

Motorii

Somato-senzitive

Senzoriale

Psihice

Vegetative

B.    Crize partiale complexe - cu tulb. de constienta

incep cu un simptom al crizelor partiale simple si asociaza tulburarea de constienta

asociaza de la inceput tulb.de constienta cu diverse automatisme

C.    Crize partiale secundar generalizate

incep cu crize partiale simple

incep cu crize partiale complexe

Crize generalizate

Absente (PM)

Mioclonice

Tonice

Tonico-clonice (GM)

Atonice/akinetice

Epidemiologie: - prevalenta 0,63%

75% debuteaza inainte de 18 ani

12-20% incidenta familiala

Cele mai frecv: partiale complexe si generalizate tonico-clonice

Crizele epileptice la pac. cu TCC sunt predictive pt. aparitia patologiei psihiatrice interictale

Relatie demonstrata de studii intre psihopatologie si crizele cu focar mediobazal temporal

Psihozele si tulb.de pers. sunt de 3 x mai frecv. la pac.cu crize partiale complexe (focar temporal) decat la cei cu grand-mal.

60-76% din adulti, indiferent de tipul de criza, au si focar temporal

Psihoze: 7-12% (crize partiale complexe cu focar mediobazal temporal)

Depresii: 7,5-34% (crize partiale complexe cu control medicamentos deficitar al crizelor)

A. Tulb. psihice concomitente cu criza (ictale):

- aura psihica: - tulb. disociative (depersonalizare/derealizare = perturbari in testarea realitatii)

- schimbari bruste ale starii afective (pacientul este brusc cuprins de neliniste, teama, panica, tristete, disperare, mai rar spaima si groaza; tot mai rar: liniste si pace, buna dispozitie, placere, fericire, extaz, chiar si ras nemotivat - crizele de ras= crize gelastice, pot fi crize motorii, fara componenta afectiva)

- automatismul mental epileptic poate aparea sub forma de gandire fortata (forced thought)= idei si ganduri recurente intruzive, care apar stereotip, nemotivat, au caracter exogen si irational, impus, de scurta durata, nu neaparat ego-distonice, sau ca senzatia de accelerare a ritmului gandirii, tumult ideativ, ca in mentism. Pot aparea senzatii ciudate de intrerupere neasteptata a fluxului ideativ sau de vid cerebral.

*Aura cu gandire fortata ≠ gandurile obsesive din tulb. obs-compulsiva si sdr. Xenopatic Kandinski-Clerambault din sch paranoida

*Daca aura psihica este unica manif.a crizelor simple partiale ≠ tulb. psihice primare ( EEG + adm. de anticonvulsivant care reduce/suprima aura psihica, nu si tulb. psihica)

Aura= partea de inceput a crizei  pe fond de constiinta clara; este o criza partiala simpla mereu aceeasi pt. acelasi bolnav, ce ramane clar in amintirea bolnavului, ceea ce-i permite sa-si ia masuri de prevedere. Apare la ½ din adultii epileptici.

- automatisme motorii - ex: automatismul ambulator sau criza procursiva - pacientul parcurge cativa pasi fara ocolirea obstacolelor, ia mijloace de transport in comun, etc.

- status epilepticus = stare premorbida, particulara, care se realizeaza cand o criza persista mult timp sau se repeta, determinand o stare fixa si durabila. Apare alterarea constiintei.

Cele mai importante forme sunt: statusul grand mal (cea mai grava forma), statusul absenta si statusul cu crize partiale complexe de tip psihomotor.

- tulb. mnezice: amintiri care se deruleaza rapid, incoercibil; in crizele uncinate: deja vu, deja vecu, jamais vu, jamais vecu.

B. Tulb. psihice prodromale si post-critice (peri-ictale) (si in timpul activitatii paroxistice intermitente)

Simpt. prodromale: cel putin 30 min inainte de criza si dureaza intre 10 min si 3 zile, continuu

Iritabilitate

Disforie

Cefalee

Stari confuzionale de profunzime variabila

Amnezie lacunara de amplitudine variabila (in f-ctie de durata, profunzimea crizei si a tulb. de cunostinta, sau ca manif. singulare paroxistice ale crizelor partiale complexe)

Alte dismnezii: false recunoasteri tip deja vu/vecu, jamais vu/vecu

Stari anxioase

Simpt. postcritice:

Delirium (min-ore, rar zile), consec. localizarii T drepte in cazul crizelor partiale complexe

Stari crepusculare: ingustarea constiintei, ce lasa boln. posibilitatea unui comportament constituit din acte si actiuni relativ coordonate, lipsite insa de critica. Dureaza ore-zile, bolnavul nu pastreaza amintiri dupa criza (amnezie lacunara). Pot fi insotite de disforie, neliniste, anxietate, tristete, halucinatii, delir → acte de violenta si cruzime neasteptate!

Stari de obnubilare si confuzionale epileptice: obtuz, dezorientat temporo-spatial auto si allopsihic, raspunde incomplet la intrebari, cu tendinta la somn. Tulb.mnezice sunt mai superficiale, fragmentare.

St. confuzionale au particular fondul dispozitional anxios, tendinta la agitatie si furie.

St. confuziv-anxioase

-onirice

-stuporoase

Dg.dif: - stari toxice, infectioase, tumori, sch, crize isterice

Stari depresive (zile sau mai mult)

Tulb. cognitive

Stari psihotice delirante si halucinatorii (mai ales dupa status epileptic din crizele partiale complexe); se agraveaza cu cresterea frecv. crizelor! Apar h. vizuale, auditive - scene macabre, terifiante, idei delirante de persecutie, revendicare, cu tematica religioasa → agitatie psihomotorie cu comportament de aparare cu mare periculozitate!

"Psihoza alternativa" (mai rara) se manif. in balanta cu crizele epileptice, in perioadele cu simpt. psihotice producandu-se "normalizarea fortata" a traseului EEG.

Ep. psihotice scurte secundare crizelor de G.M.

- apar la pacientii cu crize partiale complexe cu generalizare secundara cu crize tonico-clonice

- perioada libera : 1-2 zile

- durata medie: 3-4 zile

- manifestari:

- delir de grandoare

- delir religios

- labilitate emotionala sau expansivitate

- absenta halucinatiilor

- remisiune spontana

- raspunde la doze mici de antipsihotice

C. Tulb. psihice inter-critice:

. Psihozele schizofreniforme - rare, 1,5-2% din psihozele internate

dureaza mai mult decat ep. psihotice post-critice, uneori sub forma psihozelor alternative, agravandu-se cu ↑ frecv. crizelor si discontinuitatea trat. anticonvulsivant

la pacienti vechi de 10-15 ani, cu crize prost controlate tip partial complex cu generalizare secundara de tip tonico-clonic; controlul crizelor cu anticonvusivante nu previne dezvoltarea psihozei

clinic pot evolua ca psihoze schizo-afective

Dg. dif.: - etiol. sec. tumorala a epilepsiei

- focarul primar sau secundar - de cele mai multe ori T stang sau medio-bazal temporal

. Tulb. de personalitate

Tip dependent, evitant, isteric, borderline - impulsivitate, iritabilitate, imaturitate, mixt

Tulb. explozive de comport., capacitate limitata de adaptare si integrare profesionala si familiala dificila

Sdr. Gastaut - Geschwind = profilul trasaturilor de personalitate intercritice in epilepsia temporala cu crize partiale complexe si focar temporo-limbic: - obsesionalitate, rigiditate solemna, lipsa de umor, hiper-religiozitate, vorbire circumstantiala, hipermoralitate, hiposexualitate, interes disproportionat pt. probleme filozofice si pt. propriul destin, vascozitate (consec. a focarului lezional in lobul T stang /bilateral), adezivitate in relatiile interpersonale, discurs disgresiv, cu insistenta pe detalii nesemnificative, tendinta de a consemna in scris detalii despre preocuparile intelectuale, gandurile si ideile proprii (hipergrafie)

Instabilitatea dispozitiei, fond disforic cu insatisfactie, pesimism, susceptibilitate, irascibilitate, oscileaza neasteptat si nemotivat pana la buna dispozitie si optimism

Iritabilitate, explozivitate: pe langa agresivitatea intra sau imediat post-critic, pe fondul instabilitatii dispozitiei si a susceptibilitatii marcate, apar crize coleroase insotite de acte de violenta extrema si reactii clastice, pacientul avand o critica scazuta

Instabilitatea psihomotorie

Vascozitatea psihoafectiva: - lentoarea ideomotorie (bradipsihie, bradikinezie) = inertie exagerata, lipsa supletei, promptitudinii si agilitatii psihice si motorii, dificultatea trecerii de la o activitate la alta, tendinta la perseverare si monotonie;

- caracterul bipolar al afectivitatii: afectivitate lenta, concentrata, condensata, vascoasa, cumulativa, marcata de remanente si incapacitate de a face fata realitatii cu care e mereu in contratimp(polul adeziv) si usurinta si promptitudinea cu care raspunde prin reactii exploziv-agresive violente, intempestive (polul exploziv); par suspiciosi, ursuzi, ranchiunosi, nemultumiti, irascibili.

- Aderenta excesiva fata de obiecte: meticulozitate, minutiozitate, exactitate, rigurozitate, ordine, adezivitate, exces de solicitudine, tenacitate in a-si impune punctul de vedere

. Tulb. de dispozitie:

7,5-34 %, mai frecv. la cei cu crize partiale complexe

Nu reprezinta o simpla reactie la boala

Depresia cronica interictala, distimia (tulburarea interictala disforica)

± sdr. paranoid sau halucinator

Asociata cu rate mari de suicid

Depresia poate sa apara si periictal

Tulburari de dispozitie cu trasaturi maniacale (rare): focar temporal drept

. Stari disociative

Tulburarea de identitate disociativa

Depersonalizarea

Tulburarile de posesie

Amnezia psihogena

Poriomania, dromomanie

. Tulb. de comportament  - la 1/3 din epileptici

Agresivitatea - focare temporale si anomalii ale lobilor temporali

scaderea controlului impulsurilor din tulb. de pers., tulb. intermitenta exploziva

capacitatea scazuta de intelegere prin tulb. cogn. tardive, retardul mental

descarcari violente nedirectionate ictale (crize simptomatice precoce instalate in tumori frontale/temporale); ca manif. directe ale crizei, automatisme violente, reactie la aura negativa

psihoze, delir postictal, TCC, lez.orbito-frontale

. Deficite intelectuale: oligofrenii, deficite instrumentale (discalculii, afazii, tulb.de spatialitate, dislexii, disgrafii) si demente

Sdr. Demential - degradare intelectuala progresiva cu marcata lentoare ideomotorie, saracirea limbajului, tuld.de memorie, evolutie inegal-progresiva. Critica scade, gandirea devine concreta, incapabila sa distinga esentialul, inceata, adeziva, isi pierde spontaneitatea; vorbirea lenta, monotona, saraca. Preocuparile profesionale si sociale scad, grija pt. propria-i sanatate si interese ramane - ingustare permanenta a sferei intereselor, boln. este egoist, egocentrism - dementa concentrica.

. Tulb. ale sexualitatii:

hiposexualitatea

parafilii (rar)

hipersexualitatea (uneori, cand exista control medicamentos al crizelor)

. Suicidul:

de 4-5 x mai mare decat in populatie

risc de 25 de x mai mare in cazul crizelor partiale complexe temporale

Dg.+: - aspectul pasager al manifestarilor care apar spontan, au durata relativ scurta, debut si sfarsit brusc, uneori declans.de zgomote, stimuli luminosi, cutanati, mioartrokinetici in epilepsia reflexa

caracter recurent

stereotipia manifestarilor

manif.comitiale tipice

Amnezia postcritica

EEG

Dg. dif. al crizelor:

Sincopa cardiovasculara

crizele de tetanie

criza hipoglicemica

crizele isterice - debut legat de un stres emotional acut

apar numai in prezenta altor persoane

- mobilitatea manif.

- reproductibilitate, plasticitate sub influenta sugestiei

- neconcordanta de simpt.

- absenta substrat organic evid. clinic, paraclinic, EEG

- instalare mai lenta, durata mai lunga, demonstrativitate, beneficiu secundar

crizele de agresivitate si violenta

convulsiile febrile

spasmul hohotului de plans

pavorul si automatismul ambulator nocturn neepileptic

crizele migrenoase

narcolepsia, catalepsia

Evol. si prognostic: - majoritatea: buna (dep.de controlul medicamentos)

absentele pot sa dispara

asocierea patologiei psihiatrice = prognostic negativ

lipsa raspunsului la terap. medic. → interv.chirurgicala

Tratament:

medic. anticonvulsivanta: - Carbamazepina

Valproat

Gabapentin (scade anxietatea, induce agresivitatea!)

Lamotrigin

Stabilizatoare de dispozitie + controlul agresivitatii: carbamazepina si valproat

medic. psihotropa: - scade pragul convulsivant!

interactiuni medicamentoase