DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL TROMBOZEI VENOASE ACUTE

DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL TROMBOZEI VENOASE ACUTE

Semne directe

prezenta ecourilor intraluminale fixe

Semne indirecte

vena incompresibila

contur circular pe sectiune transversala

diametru crescut

comparativ cu artera

comparativ cu vena contralaterala

variatiile diametrului (cu pozitia , manevre dinamice)

absente sau

mai mic de 50%

valvule ingrosate, imobile

hiperecogenicitate mobila in proximitatea trombului

circulatia colaterala

CARACTERIZAREA ECOGRAFICA A TROMBULUI VENOS

Varsta trombului

Ecogenicitatea

Diamentrul venei

Modificarile peretilor

Polul superior al trombului

localizare

mobil - imobil

VARSTA TROMBULUI

Ecogenicitatea

primele 24 ore - hiperecogen, omogen

24 -72 ore - hipoecogen

peste 72 ore - hiperecogen inomogen

Diametrul venei

crescut = tromb proaspat

redus = tromb vechi

Diametrul venei sub compresie maximala > 2 ori diametrul arterei tromb < 10 zile

ECOGENICITATEA SI VARSTA TROMBULUI

100 TVP acute proximale - evaluare computerizata a scale gri - 

expresie a ecogenicitatii trombului

Rezultate

mare variabilitate initiala intre pacienti

nivelul organizarii trombului la examenul initial nu are legatura cu semnele clinice sau cu vechimea simptomelor

evolutia

- Ecogenicitate initiala T

- Ecogenicitate initiala T sau

O'Shaugnessu et al, Int Angiol, 2001; 19:220

DIAMETRUL VENEI SI VARSTA TROMBULUI

188 pts cu TVP acuta

varsta trombului - histologic

- anamneza

criterii - diametrul > 2 ori artera p < 0.001

- ecogenicitatea

- modificarile peretilor

Cresterea diametrului

este un criteriu obiectiv

permite urmarirea evolutiei

van Gemmeren D et al, Z Kardiol 1991

DOPPLER COLOR

Un alt mod de exprimare a Doppler pulsat

permite cartografierea vaselor

limite

PRF scazut - apare usor aliasing - confuzie cu refluxul

artefacte datorita miscarilor sondei

orientarea fascicolului de US

pentru 2D -perpendicular pe vas

pentru Doppler in axul vasului

DOPPLER ENERGIE
(angiodoppler)

evalueaza amplitudinea miscarii

nu depinde de sensul de curgere

evidentiaza chiar si fluxurile foarte lente

permite cartografierea vaselor

limite

foarte sensibil la miscare - apar usor artefacte

la miscarea sondei

la miscarea anselor intestinale, ets

ECOGRAFIA CU COMPRESIE vs DOPPLER COLOR

Sunt echivalente in dg. TVP proximale

Utilitatea Doppler color

- usureaza identificare venelor mai ales gambiere

- permite urmarirea longitudinala a venelor

- permite depistarea unui tromb izolat (iliac)

- ajuta la delimitarea polului superior al trombului

- evidentiaza circulatia colaterala

- evidentiaza recanalizarea

DIAGNOSTICUL DOPPLER AL TROMBOZEI VENOASE

Semne directe

Absenta semnalului Doppler

Semne indirecte

modulatii absente pe v. fem. com. = tromboza iliaca

manevra Valsalva

raspuns diminuat sau absent = tromboza iliaca

compresie in amonte

raspuns absent = ocluzie totala

raspuns lent, de mica amplitudine = tromb partial

asimetrie la manevrele dinamice

Dg. diferential al trombozei venoase acute femurale

trombi vechi

contrast spontan

formatiuni tumorale (lipoame, ganglioni)

anevrisme arteriale, pseudoanevrisme

hernie inghinala

compresii venoase abdominale cu falsa diminuare a compresibilitatii

PROBLEME PRACTICE

MODALITATI DE EXAMINARE

A. Scanare eco-Doppler + color a intregului membru bolnav (inclusiv gamba)

laborios

durata lunga a examenului

necesita aparatura adecvata

B. Focus pe TVP proximala prin ecografie de compresie

este rapida

necesar tehnologic minim

PROTOCOL SIMPLIFICAT DE EXAMINARE

1702 pts consecutivi

metoda

ecografia de compresie = criteriu unic de dg.

examen limitat la trei zone - VFC, v poplitee deasupra si sub linia articulara

examen initial negativ repetare la o saptamana

rezultate

412 tromboze diagnosticate - 400 la primul examen

- 12 la o saptamana

- embolie pulmonara la pts cu examen negativ (9 pts - 0,7%)

- 1 in prima saptamana

- 8 in urmatoarele 6 luni

Cogo A si col, BMJ 1998; 316:17-20

SUNT NECESARE EXAMENELE SERIATE LA PACIENTUL CU TVP ?

A. Indicatii in cercetare

evaluarea recanalizarii spontane sau sub tratament

recurenta trombozei

Evolutia trombozelor venoase profunde

stabilizarea trombului - 10, 7 zile

recanalizare( totala/partiala)

la 3 luni 55 %

la 6 luni 74 %

Rorsfors S et al, Int Angiol 1997, 16

La un an : - recanalizare totala 60 %

- recanalizare partiala 27 %

- tromb ocluziv 13%

O'Shaugnessy AM et al, J Vasc Surg 2001, 33

B. In clinica

TRATAMENTUL ANTICOAGULANT SE GHIDEAZA PE CRITERII CLINICE

NU EXISTA CRITERII ECOGRAFICE PENTRU A STABILI DURATA TRATAMENTULUI

Repetarea examinarii indicata in

tromboza izolata de gamba cu contraindicatie de trat. anticoagulant conventional

pacienti cu simptome recurente

pentru stabilirea unui termen de referinta la terminarea tratamentului

Meissner MH Semin Vasc Surg 2001, 14

ESTE NECESARA EXPLORAREA PACIENTILOR CU TROMBOZE SUPERFICIALE

Studiu retrospectiv pe 8313 examinari

1756 TVP

232 TVS --- 20/232 extensie pe venele profunde

Distributie 18 /20 v. safena int. VFC

- 2/20 v safena ext. V Poplitee

9/18 --- tromb mobil plutind in VFC

1 EP in timpul examinarii

RECOMANDA CONTROL IN TOATE TROMBOZELE SUPERFICIALE DE VENA SAFENA INTERNA

Blumberg RM et al, J Vasc Surg 1998; 27

EXAMINARE UNILATERALA SAU BILATERALA ?

Standardele cer examinarea bilaterala

Chestionar in 608 centre acreditate

443 lab. (73%) ----- examinare unilaterala

57 lab (14%) ------ pts care revin cu tromboza contralaterala

52 lab (12%) ----- pts. care revin cu EP ---- 5 lab consemneaza TVP contralaterala

5/443 au trecut cu vederea o TVP emboligena

165 lab (27%) ----- ex. bilaterala

- 41% datorita obisnuintei

- 61% ar face ex. unilateral daca ar fi aprobat

Blebea J et al, J Vasc Surg 1999

Din 2996 examinari ---- 320 TVP ----- 248 simptomatice

Tromboze unilaterale ---- 176 - simpt. unilaterale 154

- simpt. bilaterale 22

Tromboze bilaterale ----72 (29%) - simpt. unilaterale 44

- simpt. bilaterale 28

Toti pacientii cu TVP bilaterala si simptome unilaterale aveau tromboza acuta in m. inf. simptomatic cu indicatie de anticoagulare ce nu a fost influentata de ex. m. inf. contralateral

Concluzia autorilor - examinarea bilaterala nu este necesara la pacientii cu simptome unilaterale

Strothman g et al, J Vasc Surg 1995,22:543

ESTE NECESARA REPETAREA UNUI EXAMEN INITIAL NEGATIV ?

Premiza repetarii testului - doar trombii cu extensie proximala au relevanta clinica cu risc de EP

Repetarea examinarii - laborioasa si costisitoare

Poate fi evitata prin

Abordarea diagnosticului pe baze clinice - evalueaza probabilitatea de TVP --- inalta, medie, scazuta

plus

Dozarea D dimerilor