Universitatea din Craiova

FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT

MASTER - Kinetoterapia in reeducarea neuromotorie

KINETOTERAPIA IN DIABETUL ZAHARAT TIP II

CAPITOLUL I - INTRODUCERE

IMPORTANTA TEORETICA A TEMEI

Diabetul zaharat este un sindrom complex si eterogen, indus de tulburarea genetica sau cistigata a secretiei de Insulina si/sau de rezistenta celulelor periferice la actiunea insulinei, fapt care induce modificari profunde in metabolismul proteic, glucidic, lipidic, ionic si mineral. Dereglarile mentionate stau la baza aparitiei unui spectru larg de complicatii cronice, care afecteaza mai mult sau mai putin toate tesuturile organice.

Diabetul zaharat de tipul 1: la ora actuala, afectiune autoimuna cu o etiologie multifactoriala, produsa de o interactiune complexa a mai multor factori genetici si de mediu, a caror consecinta este distructia progresiva a celulelor beta-pancreatice (cele care sintetizeaza insulina) si, in final, deficitul absolut de Insulina endogena.

Diabetul zaharat de tipul 2: sindrom eterogen al carei etiopatogenie implica atit factori genetici, cit si de mediu, ale carui mecanisme intime moleculare nu sunt inca elucidate. Se admite existenta a doua defecte metabolice majore: deficitul de secretie beta-celulara si rezistenta tesuturilor-tinta la actiunea insulinei.

Diabetul zaharat secundar: altfel denumit, alte tipuri specifice de diabet, reuneste un grup eterogen de afectiuni, care au in comun prezenta unei explicatii relativ certe pentru aparitia diabetului.

Datele statistice demonstreaza cresterea continua a incidentei si a morbiditatii diabetului si este considerata drept o "epidemie diabetica". Conform datelor OMS, incidenta diabetului la nivel mondial, in anul 2000, a fost de 2,8%, in 2030 se presupune ca va atinge 4,4%, iar numarul total de diabetici se va mari de la 171 mln pina la 366 mln. In conformitate cu datele Federatiei Internationale de Diabet, se estima ca numarul total de diabetici in anul 2000 va atinge cifra de 151 mln (realmente in 2000 au fost inregistrati 171 mln de pacienti), in anul 2003 - 194 mln si in anul 2005 - 334 mln.

Din numarul total de diabetici 10-15% revin diabetului de tipul 1, iar 85-90% - diabetului de tipul 2. Diabetul zaharat este o maladie ce duce la o invalidizare si la o letalitate precoce, dat fiind complicatiilor sale. Diabetul zaharat sporeste letalitatea de 2-3, ori comparativ cu populatia generala. Creste riscul de aparitie a patologiei cardiovasculare (cardiopatia ischemica si infarctul miocardic acut) de 2 ori. Patologia renala la pacientii diabetici este de 17 ori mai frecventa, gangrena membrelor inferioare se inregistreaza de 20 de ori mai frecvent, comparativ cu populatia generala. Speranta de viata a pacientilor diabetici este cu circa 10 ani mai mica decit cea a persoanelor nediabetice.

Diabetul zaharat este o tulburare a capacitatii organismului de a transforma carbohidratii (dulciurile si fainoasele, fructele, piinea si vegetalele) - in energie, pentru a da putere organismului.

Diabetul se caracterizeaza prin:

concentratie anormal de ridicata de glucoza in singe, precum si prin persistenta ei in timp;

prezenta glucozei in urina;

producerea excesiva de urina;

o sete imperioasa;

o foame exagerata;

pierdere in greutate.

Diabetul zaharat tip 2 este o boala cronica, ce nu poate fi vindecata cu mijloacele actuale, dar poate fi controlata. Scopul este prevenirea de aparitiei si de progresie a complicatiilor. Diabetul, tip 2 este o boala progresiva, motiv pentru care, in timp, insulinoterapia devine necesara. Diabetul reprezinta un risc cardiovascular major, frecvent se asociaza cu alti factori de risc (obezitatea, dislipidemiile, hipertensiunea arteriala etc.) si necesita un control simultan al acestora. Pentru reducerea riscului cardiovascular, este nevoie de cele mai multe ori de modificari importante in stilul de viata, uneori greu de realizat. Pentru motivarea acestor modificari si pentru asigurarea aderentei, este necesar ca la fiecare vizita sa se abordeze acest subiect.

COMPLICATIILE CRONICE ale DZ tip 2 sunt:

. Hipertensiunea arteriala.

. Nefropatia diabetica - insuficienta renala.

. Retinopatia care, in fazele initiale, poate fi depistata doar prin examinarea retinei prin dila­tare pupilara, (fiind posibila absenta simptomatologiei), de aceea este necesar ca pacientul sa se controleze anual. Ca tratament, singura metoda eficienta este fotocoagularea laser care, efectuata la momentul oportun, impiedica progresia afectiunii, obligatorie fiind asigurarea concomitenta a controlului glicemic.

. Neuropatia diabetica.

. Piciorul diabetic reprezinta una dintre cele mai frecvente complicatii, dar si cu posibilitati multiple de prevenire.

Precocitatea diagnosticarii si introducerii asistentei medicale corespunzatoare se impune pentru prevenirea complicatiilor diabetului, cu impact pe membrul inferior si la aparatului cardiovascular, generand o disfunctionalitate multipla.

Cunoscand notiunile fundamentale etiopatogenie ale diabetului zaharat,aspectele fiziopatologice, clinice si functionale corelate se poate asista terapeutic pacientul.

Prin studiul efectuat in perioada aprilie 2009 - mai 2010, pe 8 pacienti cu diabet zaharat tip 2 cu neuropatie si arteriopatie incipienta la nivelul piciorului, am incercat sa stabilesc beneficiile programului kinetic asupra statusului clinico-functional si calitatii vietii in cadrul asistentei lor medicale. Rezultatele pe care le-am obtinut confirma oportunitatea si beneficiile kinetoterapiei precoce in cadrul asistentei medicale a pacientilor complicatii neuropatice si arteriopatice incipiente la nivelul piciorului.

Corectitudinea conduitei terapeutice depinde, in primul rand, de corectitudinea indicatiei, iar aceasta se va pune in raport cu varsta bolnavului, activitatile pe care le practica, precum si cu tipul si gravitatea complicatiilor.

Tinand cont de aceste indicatii terapeutice si de particularitatile fiecarui caz in parte se poate adopta un tratament conservator sau unul chirurgical. Scopul acestui tratament fiind de a mentine functia piciorului diabeticului si independenta individului.

Metoda de recuperare, asupra careia ne vom opri in aceasta lucrare este recuperarea complexa kinetoterapeutica, recuperare care porneste de la consideratia ca exercitiul fizic creste sensibilitatea corpului la Insulina, favorizeaza scaderea glicemiei si stimuleaza circulatia singelui, cu efecte benefice la nivelul piciorului diabeticului.

Monografiile si studiile despre complicatiile diabetului, iar in cadrul acesteia despre piciorul diabeticului, sunt diverse si numeroase, totdeauna raportate la diferitele aspecte clinice si etiopatogenuce care determina tabloul clinic corespunzator, cu consecinte variabile asupra starii functionale a membrului inferior.

Diabetul zaharat si complicatiile sale sunt notiuni abordate din punct de vedere multidisciplinar (anatomic, biomecanic, terapeutic, recuperator, semiologic) in diverse carti: Ionescu-Tirgoviste C. Diabetologie Moderna. Editura tehnica, Bucuresti, 1997, Hincu N., Veresiu L. A. Diabetul zaharat, nutritia, bolile metabolice. Editura National, 1999,   Elena Cristea - Terapia prin miscare la varsta a treia, Ioan A. Veresiu. Piciorul diabetic - Cluj-Napoca si in numeroase alte studii si articole ale autorilor din strainatate prezente pe internet, cu numeroase imagini si statistici care ne-au fost de real folos in realizarea unei idei cat mai cuprinzatoare asupra temei abordate.

Obiectivul final al asistentei medicale si de recuperare este sa creasca la maxim calitatea vietii pacientului in conditii de independenta clinico-functionala dependenta de factori multiplii precum:

profesie;

profil psihologic;

habitat;

mediu social;

situatie financiara.

Mentinerea unei vietii active, de o calitate buna si posibil superioara, mentinerea unei indepenedente functionale pe o perioada cat mai lunga, scaderea si mai ales indepartand cat mai mult posibil adresabilitatea la serviciile de sanatate este preocupare principala a societatilor occidentale, toate acestea fiind posibile printr-o profilaxie corect instituita. Medicina recunoaste ca in diabetul zaharat tip 2 masurile "nemedicale" sunt mai importante decat tratamentul medicamentos.

Educatia, prin prevenirea aparitiei sau prin diminuarea unor factori de risc, are un rol foarte important in prevenirea si apoi incetinirea evolutiei multor boli, iar diabetul zaharat tip 2 este una dintre acestea.

Programul de recuperare se performeaza in conditii de supraveghere corespunzatoare a statusului clinico-functional, in conditiile derularii in functie de obiectivele kinetoterapiei si de posibilitatile mediului si de preferintele pacientului.

Factorii de risc in DZ, tip 2 sunt:

. Mod sedentar de viata.

. Ruda de gradul I cu DZ.

. Grupuri etnice cu risc crescut.

. Femei care au nascut un copil > 4 kg.

. Femei cu un diagnostic de DZ gestational.

. TA (≥ 140/90 mm Hg).

. HDLC ≤ 0,9 mmol/l si/sau TG ≥ 2,2mmol/l.

. Femeile cu sindromul ovarului polichistic.

. Diagnosticul anterior de STG sau de GBM.

Ca urmare se impune respectarea regulilor de profilaxie a DZ tip 2

Preventia primara - prevenirea aparitiei DZ

. Controlul greutatii corporale.

. Promovarea activitatii fizice.

. Diete bogate in fibre si sarace in grasimi.

Preventia secundara, prevenirea aparitiei complicatiilor

. Diagnosticul precoce.

. Controlul glicemiei, HbA1c.

. Controlul factorilor de risc vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune).

. Evitarea fumatului.

. Detectarea complicatiilor cronice in stadiul subclinic.

Preventia tertiara

. Tratamentul activ al complicatiilor cronice.

. Prevenirea complicatiilor si evolutia lor spre handicap (prevenirea gangrenei diabetice la un pacient cu neuropatie sau cu arteriopatie, prevenirea orbirii la un pacient cu retinopatie etc.).

Strategia generala a managementului clinic in diabetul zaharat: managementul clinic va fi intensiv si multifactorial prin metodele cunoscute ale programelor TEME:

. Programul Terapeutic se bazeaza pe optimizarea stilului de viata si pe farmacoterapie.

. Programul Educational pregateste persoana pentru o aderenta corespunzatoare la programul terapeutic si pentru a fi capabila sa se autoobserve si, eventual, sa se autoingrijeasca.

. Programul de Monitorizare asigura fluenta si structura controalelor specifice, precum si o buna comunicare cu persoana.

. Programul de Evaluari, prin audituri, reflecta rezultatele primelor trei programe care vor fi apoi modificate corespunzator.

. Programele TEME vor fi aplicate individualizat si flexibil, fiind adaptate vietii persoanei.

Optimizarea stilului de viata

Optimizarea stilului de viata este o conditie esentiala si obligatorie pentru o buna ingrijire a diabetului zaharat, fara de care si cele mai sofisticate si mai costisitoare tratamente medicamentoase au o eficienta redusa.

SCOPUL este sporirea calitatii vietii si a sperantei de viata; prevenirea aparitiei complicatiilor si a factorilor de risc cardiovascular.

OBIECTIVELE sunt:

. Controlul greutatii: scaderea ponderala, mentinerea unei greutati optime, prevenirea cresterii ponderale.

. Controlul glicemic.

. Controlul lipidic.

. Controlul tensiunii arteriale.

COMPONENTELE DE BAZA sunt:

. Alimentatia

. Exercitiul fizic - kinetoterapia

. Excluderea consumului abuziv de alcool.

. Excluderea fumatului (pentru fumatori).

. Coabitarea cu stresul.

IPOTEZELE , SCOPUL SI OBIECTIVELE CERCETARII

Kinetoterapia consta in exercitiu fizic adaptat. Prescrierea exercitiului fizic se face individualizat in functie de: virsta, comorbiditate, complicatii, dupa o evaluare anterioara globala clinica, paraclinica si a stilului de viata si dupa negocierea metodelor cu pacientul. Beneficiile exercitiului fizic in diabetul zaharat tip 2 sunt:

. Reducerea obezitatii ab­dominale.

. Cresterea glucozei la nive­lul muschiului scheletic.

. Cresterea sensibilitatii la Insulina: reduce hiperin­sulinemia, amelioreaza controlul glicemic.

. Preventia diabetului zaha­rat la persoanele din gru­purile de risc.

. Reducerea tensiunii arte­riale.

. Ameliorarea spectrului li­pidic.

. Ameliorarea fibrinolizei.

. Ameliorarea performantei cardiace.

. Cresterea pragului pentru aritmiile cardiace.

. Scaderea ponderala.

. Cresterea tonusului psihic.

. Creste rezistenta si flexibili­tatea.

. Imbunatateste performanta cardiaca.

. Asigura starea de bine si amelioreaza calitatea vietii.

Ipotezele cercetarii, desprinse din cele precizate anterior si tinand cont de urmatorii factori, sunt:

. evaluarea completa a piciorului si a intregului membru inferior este esentiala, in contextul aprecierii statusului clinic si functional general al pacientului, cu influente in recuperarea eficienta a pacientului,

. precocitatea si corectitudinea aplicarii asistentei medicale complexe ce amelioreaza semnificativ procesul de reabilitare,

. sublinierea rolului deosebit al kinetoterapiei in cadrul complexitatii asistentei medicale in DZ tip 2,

. alegerea si modul de aplicare a metodelor kinetice de tratament sunt adaptate in functie de particularitatile bolnavului si gradul afectarii,

. incidenta crescuta a diabetului in Romania;

. complicatiile severe asociate diabetului determina scurtarea sperantei de viata;

. rolul important pe care il are kinetoterapia in traterea si prevenirea complicatiilor devastatoare asociate diabetului,

. kinetoterapeutul intervine activ in combaterea unor factori favorizanti implicati in geneza diaberutui (reglarea greutatii corporale, combaterea dislipidemiilor).

Scopul acestui studiu consta in identificarea unor metode non-farmacologice, reprezentate de alimentatie si exercitiul fizic in principal, prin care pacientii diagnosticati cu diabet zaharat tip 2 sa-si mentina functia piciorului si independenta pe o perioada cat mai lunga de timp.

Ca urmare, obiectivele cercetarii noastre au fost:

. sa evalueze rezultatele tratamentului kinetic de cca 12 saptamani aplicat pacientului cu neuropatie si arteriopatie incipienta din cadrul DZ tip 2,

identificarea exercitiilor cele mai potrivite pentru pacientii cu diabet, in conformitate cu obiectivele propuse, si intensitatea lor din cadrul programului kinetic aplicat in conformitate cu starea functionala a pacientului,

. sa stabileasca indicatiile si contraindicatiile aplicarii programului kinetic in cadrul asistentei medicale complexe (medicamentoase si kinetice) a pacientului,

. sa alcatuiasca programul kinetic pe care pacientul va trebui sa-l urmeze la domiciliu, reguli de igiena a piciorului ce trebuie bine explicate si invatate de pacient in conditiile desfasurarii unui regim relativ normal de viata si munca.

CAPITOLUL II

BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI

Definitia diabetului zaharat

Diabetul zaharat este caracterizat printr-o crestere cronica a glicemiei, asociata cu un risc crescut pentru diverse boli si complicatii severe.

Tipuri de diabet. Exista doua clase de diabet (tip 1 si tip 2) care cuprind majoritatea pacientilor, existand insa suptipuri mai putin frecvente.  Tipul 1 are la baza absenta insulinei ca urmare a distrugerii celulelor producatoare de insulina (celule beta). Aceste celule apartin pancresului formand insulele pancreatice. Incidenta maxima este observata la copii intre 11 si 13 ani. De aceea tipul 1 de diabet zaharat a fost numit si diabet juvenil. 

Drept cauze a tipului 1 de diabet se presupune asocierea intre predispozitia ereditarǎ (defecte ale sistemului imun) si factori externi de mediu (de exemplu anumite infectii virale). Anumite celule limfocitare T se indreapta in special impotriva celulelor beta. Astfel, celulele producǎtoare de insulina sunt distruse, rezultand un deficit absolut de insulinǎ. Farǎ aceasta, glucoza nu mai poate fi transportatǎ din sange si utilizatǎ la nivel tisular. Efectul este cresterea glicemiei si utilizarea tesutului adipos drept sursa de energie.

In patogeneza diabetului zaharat de tip 2 sunt implicati atat factori ereditari cat si factori neereditari. Tipul 2 de diabet zaharat constǎ intr-o sensibilitate scazuta a celulelor organismului la insulinǎ. Acesta apare cu precǎdere dupǎ 40 de ani, motiv pentru care in trecut a fost numit 'diabet de varstǎ. Factorii declansatori sunt alimentatia bogatǎ in grǎsimi, obezitatea si sedentarismul. Totusi, in ultimul timp, varsta de instalare a diabetului tip 2 a scazut foarte mult.

Diabetul care apare pentru prima datǎ in timpul sarcinii este numit diabet gestational sau de sarcinǎ. De regulǎ, aceastǎ formǎ de diabet dispare odatǎ cu incheierea sarcinii. Totusi rǎmane un risc crescut ca in viitor, un tip 2 sau un tip 1 de diabet sǎ se manifeste.

In categoria diabetul zaharat se inscriu un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie rezultatǎ din deficite ale secretiei de insulinǎ, a actiunii insulinei sau a amandorora. Hiperglicemia cronicǎ din diabet este asociatǎ in timp cu distructii si disfunctii ale diferitelor organe, in mod special ochii, rinichii, nervii, inima si vasele de sange.

           Patogeneza. Cateva procese patologice sunt implicate in aparitia si dezvoltarea diabetului zaharat. In patogeneza tipului 1 de diabet o reactie autoimuna duce la distrugerea celulelor ß-pancreatice cu deficit absolut de insulina. In patogeneza tipului 2 de diabet zaharat, primul proces este in general rezistenta tisularǎ la actiunea insulinei ceea ce implica o hipersecretie compensatoare de insulina. Este vorba deci de un deficit functional de insulina. Datorita perturbarilor metabolice din cadrul diabetului (hiperglicemie, hiperlipemie, stress oxidativ), precum si a unei suprasolicitari a celuleor ß pancreatice, incepe procesul de distrugere a celulelor β pancreatice, care are ca si urmare o secretie deficitarǎ de insulinǎ ducand la un deficit relativ de insulina.

Criteriile pentru diagnosticul diabetului zaharat

1. Concentratie plasmaticǎ de glucozǎ  (FPG) ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)

Sau

2. Simptome de hiperglicemie si o concentratie de glucozǎ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Sau

3. Concentratia plasmaticǎ a glucozei la 2 ore ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) in timpul testului oral de tolerantǎ la glucoza (OGTT).

Toleranta scǎzutǎ la glucozǎ (IGT) si glicemia bazalǎ modificatǎ (IFG)

            Astǎzi se recunoaste un grup intermediar de subiecti a cǎror glicemie este crescutǎ, totusi valorile nu se incadreazǎ in criteriile de diabet dar nu pot fi considerate nici normale. Acest grup este definit ca avand concentratii plasmatice de glucozǎ a jeun (FPG) mai mari sau egale cu 100 mg/dl (5,6 mmol/l) dar mai mici de 126 mg/dl (7,0 mmol/l). In cadrul OGTT valorile se situeazǎ intre 140-200 mg/dl (7,8-11,1 mmol/l).

            Semnificatia valorilor a jeun:

- valori glicemice sub 100 mg/dl (5,6 mmol/l) = valoarea glicemicǎ normalǎ

- valori glicemie intre 100-125 mg/dl (5,6-6.9 mmol/l) = glicemia bazalǎ modificatǎ

- valori glicemice mai mare decat 125 mg/dl (6,9 mmol/l) = diagnostic provizoriu de diabet zaharat (care necesitǎ confirmare)

            Semnificatia valorilor glicemice la 2 ore in cadrul OGTT:

- glicemie sub 140 mg/dl (7,8 mmol/l) = valoare normalǎ

- glicemie intre 140-199 mg/dl (7,8-11,1 mmol/l) = toleranta scazuta la glucoza

- glicemie peste 200 mg/dl (11,1 mmol/l) = diagnostic provozoriu de diabet (necesitǎ confirmare).

            Pacientii cu tolerantǎ scǎzutǎ la glucozǎ (IGT) si/sau glicemie bazalǎ modificatǎ (IFG) sunt diagnosticati cu 'prediabet' ceea ce inseamnǎ cǎ prezintǎ un risc inalt de a face diabet zaharat. In afara cazurilor cand pacienta este insǎrcinatǎ, IGF si IGT nu sunt indicatori clinici ai bolii, ci mai degrabǎ factori de risc pentru diabetul zaharat, precum si pentru boli cardiovasculare. IGF si IGT sunt asociati sindromului metabolic, care include obezitate (in special abdominalǎ sau visceralǎ), dislipidemie si hipertensiune arterialǎ.

            Meritǎ a fi mentionat cǎ alimentatia echilibratǎ, sǎnǎtoasǎ si activitatea fizicǎ pot produce o scǎdere in greutate de 5-10%. Anumiti produsi medicamentosi au demonstrat intr-o oarecare mǎsurǎ cǎ pot preveni sau intarzia dezvoltarea diabetului la persoanele cu IGT; totusi, impactul acestor medicamente incǎ nu a fost foarte bine studiat.

            Trebuie sǎ se stie cǎ multi indivizi cu IGT prezintǎ in mod uzual valori glicemice normale iar hemoglobina glicozilatǎ este normalǎ sau aproape de normal. Pacientii cu IGT prezintǎ valori glicemice ridicate numai in timpul testului oral de tolerantǎ la glucozǎ.

Etiologia diabetului zaharat (DZ)

Diabetul zaharat tip 1

In cazul DZ tip 1, atat factorii ereditari, cat si cei de mediu joacǎ un rol important. Tipul 1 de DZ va fi dobandit cu o probabilitate de 3-5% de cǎtre un copil dacǎ unul dintre pǎrinti este bolnav. Dacǎ ambii pǎrinti sunt bolnavi, riscul creste la 10-25%. In cazul gemenilor monovitelini, dacǎ unul dintre ei prezintǎ DZ tip 1, riscul ca si celǎlalt sǎ manifeste boala este de 30-50%. Etiologia bolii se bazeazǎ pe ipoteza existentei unor modificǎri genetice la care se adaugǎ factori de mediu declansatori.
            In cazul factorilor declansatori, importanti sunt factorii alimentari, un rol poate si mai important jucandu-l insa infectiile virale. Acestea conduc la o reactie imunǎ gresit orientata, care distruge propriile celulele producǎtoare de insulinǎ (celulele beta pancreatice). Aceasta este cauza pentru care DZ tip 1 mai este numit si 'boalǎ autoimunǎ'. O infectie viralǎ poate declansa o reactie autoimunǎ, caz in care celulele sistemului imun secretǎ anticorpi impotriva tesuturilor proprii organismului. Cei mai importanti autoanticorpi in cazul DZ tip 1 sunt anticorpii insulari citoplasmatici (ICA), anticorpii antiinsulina (IAA), anticorpii impotriva enzimei glutamat decarboxilaza (GADA) si anticorpii impotriva tirozinkinazei IA-2. Acesti autoanticorpi pot fi evidentiati in sangele pacientului cu luni sau chiar ani inainte de manifestarea clinica a bolii.

Diabetul zaharat  tip 2

La instalarea DZ de tip 2 contribuie deopotrivǎ factori dobanditi si ereditari: predispozitie geneticǎ, obezitatea, alimentatia dezechilibratǎ si sedentarismul. Acestea conduc la o sensibilitate redusa a celulelor corpului fatǎ de insulinǎ (insulino-rezistentǎ). Secundar apare si scaderea secretiei de insulinǎ.
            Ca o dovada cǎ factorul genetic joacǎ un rol important in dobandirea DZ de tip 2, este observatia cǎ, dacǎ unul dintre gemenii monovitelini se imbolnǎveste, celǎlalt are un risc de 50-90% de a manifesta boala. Alǎturi de factorii genetici, DZ 2 este declansat cel mai adesea de: alimentia dezechilibratǎ, obezitate, sedentarism, fumat, hipertensiune arterialǎ si varsta inaintatǎ. 

In prima fazǎ a bolii, insulino-rezistenta poate sǎ fie compensata prin cresterea productiei de insulinǎ, astfel incat glicemia sǎ fie pastrata in limite normale. In faza urmatoare, productia de insulinǎ scade si se instaleazǎ 'toleranta scazutǎ la glucozǎ', o crestere exageratǎ si prelungitǎ a glicemiei ca urmare a ingestiei de glucide. Etapa urmatoare este DZ 2 manifest.

Diabetul de sarcina

In cazul DZ de sarcinǎ (gestational) etiologia este datǎ de modificǎrile hormonale asociate. Acestea conduc la un necesar crescut de insulinǎ care poate avea ca rezultat o crestere a glicemiei.

Diabetul zaharat tip 2 (non-insulino-dependent)

Diabetul zaharat de tip 2 (insulino-independent) este o boala endocrina caracterizata prin anomalii metabolice, in special ale metabolismul glucidic.
Diabetul apare cand pancreasul secreta cantitati insuficiente de insulina sau modul in care organismul utilizeaza insulina este deficitar. Insulina este hormonul care asigura necesarul energetic celular, prin utilizarea glucozei (zaharului) de catre celule. Un alt rol al acestui hormon este de a stoca surplusul de zahar in depozite la nivelul muschilor, tesutului adipos si ficatului. Cand secretia de insulina este deficitara sau daca exista rezistenta la actiunea acesteia in tesuturile tinta, nivelul zaharului in sange (glucoza din sange, glicemia) este mult prea mare iar tesuturile nu o mai pot utiliza pentru producerea de energie. Daca nivelul glicemiei este persistent crescut apar complicatii la nivelul ochilor, inimii, vaselor de sange, nervilor si rinichilor.

Controlul glicemiei este metoda cea mai eficienta de prevenire a aparitiei complicatiilor diabetul zaharat tip 2, mai ales ale complicatiilor cardiovasculare. Majoritatea pacientilor cu diabetul zaharat tip 2 isi pot desfasura normal activitatile cotidiene atunci cand reusesc sa tina sub control nivelul glicemiei prin exercitii fizice, dieta corespunzatoare si medicatia hipoglicemianta.

Din ce in ce mai multi adulti si copii dezvolta diabet zaharat de tip 2, datorita obiceiurilor alimentare nesanatoase si a sedentarismului.

Diabetul zaharat de tip 2 apare:

- cand celulele organismului nu raspund la actiunea insulinei, situatie in care celulele nu mai utilizeaza glucoza sanguina pentru producerea de energie, numita rezistenta periferica la actiunea insulinei;

- pancresul nu mai produce suficienta insulina.

Supraponderabilitatea, lipsa exercitiilor fizice, sedentarismul si istoricul familial de diabet insulino-independent, cresc riscul de a dezvolta diabetul zaharat tip 2.

Simptomatologie:

In stadiul incipient al bolii, nivelul glicemiei creste foarte lent, astfel incat pacientul este asimptomatic. O treime din pacientii cu diabet nu stiu ca sufera de aceasta boala.
Simptomele de diabetul zaharat includ:

- sete
- poliurie (urinare in cantitate mai mare)
- polifagie (apetit crescut)
- scadere in greutate
- oboseala.
Alte semne de diabetul zaharat:
- numeroase infectii sau vindecare lenta a ranilor
- vedere intetosata
- furnicaturi sau amorteala la nivelul membrelor
- numeroase infectii ale pielii sau ale tractului urinar
- vaginite.
Unii pacienti care au deja alte boli cronice grave sunt diagnosticati cu diabetul zaharat tip 2. In timp, pot apare complicatii renale, oculare, cardiovasculare si nervoase.
Semnele de alarma ale acestor complicatii sunt:
- amorteli, furnicaturi, durere, arsura, umflarea membrelor superioare sau inferioare (neuropatie diabetica)
- vedere intetosata, distorsionata sau puncte luminoase sau intunecate in campul vizual, pierdere a vederii partiala sau totala sau senzatia de 'vedere printr-un val' (retinopatia diabetica)
- dureri la nivelul toracelui sau dificultati in respiratie: acestea pot fi semne ale unor probleme cardiace sau vasculare.

Mecanism fiziopatogenetic

Diabetul zaharat este o afectiune cronica in care apar perturbari ale metabolismului (proces prin care organismul acumuleaza energie din alimente). Diabetul este prezent atunci cand apare rezistenta la nivel celular la actiunea insulinei sau cand pancreasul nu mai secreta o cantitate adecvata de insulina. Insulina este hormonul care asigura necesarul energetic celular, prin utilizarea glucozei (zaharului).
Hiperglicemia este principala cauza a alterarilor care apar in timp la nivelul altor organe: cord, vase mari, ochi, rinichi, nervi.

Diabetul zaharat tip 2 apare in special la adult, dar din ce in ce mai multe cazuri sunt diagnosticate la copil. Adesea, persoanele cu diabetul zaharat tip 2 sunt supraponderale si sedentare. Multi oameni au prediabet (toleranta alterata la glucoza) care se caracterizeaza prin valori crescute ale zaharului din sange, dar nu suficient de mari pentru a fi pus diagnosticul de diabet.

Odata pus diagnosticul de diabet zaharat tip 2, echipa de medici trebuie sa elaboreze un plan terapeutic individualizat. Tratamentul include, de obicei, dieta adecvata, program de exercitii fizice, scadere in greutate, monitorizarea glicemiei si daca este nevoie tratament medicamentos. O buna cooperare cu medicul specialist ajuta pacientul sa tina boala sub control si sa previna aparitia unor complicatii grave. In timp, capacitatea secretorie a pancreasului endocrin devine din ce in mai insuficienta, astfel incat insulina secretata nu mai poate mentine glicemia in limite normale.
Controlul nivelului glicemiei previne aparitia complicatiilor:

- starea hiperosmolara este o complicatie acuta care apare in diabetul zaharat tip 2 fiind cauzata de obicei de infectie (gripa sau alta infectie), infarct, deshidratare (ingestia insuficienta de lichide), tratamentul diuretic, in special cand pierderea de lichide nu este inlocuita prin aport adecvat de lichide.

- complicatii tardive produse de hiperglicemie: leziuni oculare (retinopatie), afectare renala (nefropatie), leziuni nervoase (neuropatie), anomalii cardiace (inclusiv infarct miocardic), leziuni vasculare aterosclerotice (ce duc la aparitia accidentelor vasculare cerebrale, a arteriopatiei periferice, posibil la amputare).

Factori de risc

Factorii de risc ce nu pot fi controlati sunt urmatorii:

- istoric familial (rude de gradul unu: parinte, frate, sora) cu diabetul zaharat tip 2;
- rasa si etnia - afroamericanii, hispanicii, americani nativi, americanii asiatici si populatia din insulele oceanului pacific au risc mai mare de adezvolta diabetul zaharat tip 2 fata de populatia caucaziana;

- varsta inaintata creste riscul aparitiei diabetul zaharat tip 2; totusi numarul copiilor cu diabet zaharat tip 2 este in crestere, de obicei, acestia fiind obezi, sedentari si cu istoric pozitiv de diabet zaharat tip 2;

- istoric de diabetul zaharat gestational sau femeile care au nascut un copil cu greutate mare la nastere (peste 4 kg) au risc crescut de a face prediabet sau diabetul zaharat tip 2;

- sindromul ovarelor polichistice creste riscul de aparitie a diabetul zaharat tip 2.
Persoanele care vor sa previna aparitia diabetul zaharat isi pot face testarea glicemiei.

Consultul de specialitate

Se apeleaza la medicul de specialitate cand:

- persoana cu varsta mai mare de 45 ani caruia nu i-a fost niciodata masurata glicemia sau nu a fost investigata pentru diabet de mai mult de 3 ani;
- persoanele cu varsta mai mica de 45 ani, cu factori de risc pentru diabet de tip 2 si care doresc sa fie testate;

- prezenta unuia sau mai multor simptome de diabet zaharat (sete intensa, urinari in cantitati mari, foame excesiva, pierdere inexplicabila in greutate, sau oboseala excesiva);
- prezenta altor semne de diabet zaharat tip 2 precum rani care nu se vindeca sau infectii frecvente;

Persoanele care nu au fost diagnosticate cu diabetul zaharat tip 2 dar care constata ca au urmatoarele simptome ale complicatiilor acestei boli:
- durere sub forma de arsura, amorteala, furnicaturi la nivelul picioarelor sau mainilor;
- ameteala sau slabiciune la ridicarea sau asezatul brusc;

- 'fulgere luminoase', puncte negre, pete, dungi la nivelul campului vizual;
- persoana obeza, sedentara care doreste sa previna aparitia diabetul zaharat tip 2;
- persoana care o fost diagnosticata cu prediabet care doreste sa reduca riscul de aparitie al diabetul zaharat tip 2.

In cazul in care par simtome de diabet zaharat tip 2 nu este indicata expectativa, deoarece diabetul avanseaza si pot apare complicatii grave in cazul in care nu este pus diagnosticul si nu se intervine terapeutic preoce. In cazul in care exista simptome de diabet, mai ales daca sunt prezenti factorii de risc este indicat consultul de specialitate.

Investigatii

Pentru a confirma suspiciunea de diabet zaharat tip 2 medicul specialist va cere un set de teste ce masoara nivelul glucozei sanguine (glicemia). De obicei, determinarea glicemiei se face dimineata pe nemancate. Uneori este necesara efectuarea unei investigatii suplimentare TTOG (test oral de toleranta la glucoza), insa nu este recomandat deoarece necesita timp si are un cost crescut.
Pentru a pune diagnosticul de diabet zaharat tip 2 se iau in considerare pe langa nivelul glicemiei, istoricul medical si examenul clinic al pacientului.
Daca glicemia este mai mare decat valoarea normala dar sub nivelul celei care defineste diabetul, aceasta situatie caracterizeaza toleranta alterata la glucoza cu risc crescut de aparitie a diabetul zaharat tip 2.

Alte examene paraclinice precum masurarea ambulatorie a glicemiei sau determinarea glucozei urinare nu sunt cele mai bune metode de diagnosticare al diabetul zaharat tip 2, insa monitorizarea ambulatorie a glucozei este esentiala dupa ce a fost pus diagnosticul de diabet. De asemenea, un examen complet al aparatului cardiovascular este important pentru depistarea unor afectiuni cardiace.

Diagnostic precoce

Dupa varsta de 45 ani este indicata determinarea valorilor glicemiei o data la 3 ani. De asemenea, vor fi testate pentru diabet persoanele hipertensive si cu valori crescute ale colesterolului. Medicul va depista existenta factorilor de risc si va stabili frecventa la care se vor efectua testarile.

Asociatia americana de diabet recomanda ca masurarea glicemiei sa se faca des sau sa se inceapa de la o varsta mica in urmatoarele situatii:
- istoric familial-parinte, frate, sora cu diabetul zaharat tip 2
- obezitatea - indexul masei corporale (IMC) mai mare sau egal cu 25
- prediabetul (toleranta alterata la glucoza)
- hipertensiune arteriala
- nivel crescut al colesterolului
- istoric de diabet zaharat gestational sau femeile care au nascut un copil cu greutate mare la nastere (peste 4 kg).

Tratament - Generalitati

Depistarea riscului crescut sau punerea diagnosticului de diabet zaharat tip 2 la persoana in cauza sau a unui membru al familiei poate provoca panica. Multi sunt socati la aflarea diagnosticului in timp ce alti pacienti se simt mai bine daca afla care este cauza simptomelor lor. Este normal ca pacientii sa reactioneze prin furie sau depresie daca afla ca au o boala cronica, insa e important ca acestia sa fie informati ca pot duce o viata normala daca reusesc sa-ti mentina glicemia in limite normale. Scaderea in greutate, dieta corespunzatoare si desfasurarea unui program regulat de exercitii fizice sunt modalitati foarte eficace pentru a mentine scazut nivelul glicemiei.

Nu exista vindecare in cazul diabetului, insa sunt mai multe modalitati terapeutice care sunt indicate in diabetul zaharat de tip 2. Chiar in cazul in care pacientul este asimptomatic este necesara inceperea tratamentului pentru a preveni evolutia bolii si aparitia complicatiilor.

La unii pacienti, modificarea dietei sau aplicarea unui program regulat de exercitii fizice sunt sufieciente pentru a controla nivelul glicemiei.

La altii, insa este necesar introducera tratamentului medicamentos. Principii de tratament ce trebuie respectate:

- modificarea dietei cu repartizarea carbohidratilor pe parcursul unei zile astfel incat nivelul glicemiei sa ramana constant

- program de exercitii fizice, care imbunatatesc raspunsul celulelor organismului la actiunea insulinei

- monitorizarea nivelului glicemiei astfel incat sa ramana in limitele normale stabilite
- adaugarea medicamentelor in cazul in care nu se respecta dieta sau efectuarea unui program mai intens de exercitii pentru a mentine glicemia in limite sigure. Este necesar unul sau mai multe tipuri de medicamente antidiabetice pentru a stimula productia de insulina a organismului sau pentru a imbunatati utilizarea ei
- introducerea unei doze de insulina sau a tratamentului cronic; insulina se poate administra singura sub forma injectabila sau poate fi asociata medicatiei orale antidiabetice
- control medical periodic pentru a evalua eficienta tratamentului sau pentru depistarea precoce a complicatiilor oculare, cardiovasculare, renale, nervoase.
- purtarea unor bratari puse la dispozitie de catre medic, farmacist prin care sa se faca identificarea rapida a bolii si a persoanei care are diabet

- cel cu diabet zaharat trebuie sa recunoasca rapid si sa stie sa-si trateze atat hiper cat si hipoglicemia

- o atentie deosebita trebuie acordata pielii, dintilor, picioarelor, gingiilor.

Profilaxie

- mentinerea unei greutati corporale adecvate. Pentru a depista obezitatea se pot folosi tabele cu greutatea si inaltimea ideala. In cazul in care este necesara scaderea in greutate, pierderea intre 4,5-9,1 kg poate reduce riscul aparitiei diabetul zaharat tip 2;

-exercitiul fizic regulat de cel putin 30 minute pe zi; nu trebuie neaparat desfasurarea unor activitati epuizante sau inscrierea la o sala de gimnastica, orice efort fizic care creste rata cardiaca este util. Pentru inceput, se poate incerca mersul in ritm moderat folosind pedometrele care monitorizeaza numarul de pasi efectuati. Persoanele cu risc de a face diabet zaharat tip 2 se vor adresa medicului specialist pentru intocmirea unui program individualizat de exercitii fizice;
- alimentatia sanatoasa bogata in fructe si legume, cereale integrale, nuci pot diminua riscul de a face diabet zaharat tip 2. Excesul de dulciuri, carne rosie, alimente tip fast-food si exces de bauturi racoritoare cresc riscul de dezvoltare a diabetului.

Profilaxia complicatiilor diabetului

Reducerea riscului de a dezvolta complicatiile diabetului poate fi realizata prin:
- controlul glicemiei si mentinerea la o valoare apropiata de tinta
- administrarea unor doze mici de aspirina pentru a preveni infarctul miocardic sau accidentele vasculare cerebrale sau a obstructiilor arteriale periferice
- controlul medicamentos al tensiunii arteriale si al nivelului crescut al colesterolului
- administrarea unui inhibitor de enzima de conversie sau a unui blocant de receptori de angiotensina II, chiar daca pacientul nu este hipertensiv, pentru prevenirea aparitiei nefropatiei diabetice

- examen oftalmologic periodic

- ingrijirea atenta a picioarelor

- oprirea fumatului; fumatul grabeste aparitia complicatiilor diabetului.

Tratament ambulatoriu

Schimbarea stilului de viata intr-unul sanatos face parte din modalitatile de tratament ambulator. Pacientii trebuie sa cunoasca cat mai multe despre boala lor pentru a fi cat mai motivati, mai complianti si pentru a se simti mai bine si mai in siguranta stiind ca-si pot tine sub control boala.

Tratamentul ambulator include:

- dieta adecvata in care carbohidratii sunt repartizati pe parcursul intregii zile
- efectuarea unui program de exercitii fizice
- monitorizarea zilnica a glicemiei
- luarea medicatiei antidiabetice orale daca aceasta a fost prescrisa de specialist
- evitarea deshidratarii prin aport crescut de lichide
- doze mici de aspirina.

De retinut:

- este recomandat ca cei cu diabet sa poarte la mana sau la gat o curea cu placuta de identificare, pentru a fi mai usor diagnosticat in cazul unei urgente

- cei care au diabet trebuie sa recunoasca rapid semnele de hipo sau de hiperglicemie si sa stie se-si acorde singuri primul ajutor rapid

- o atentie deosebita trebuie acordata pielii, dintilor, picioarelor si gingiilor.

Tratament medicamentos

Unii pacienti cu diabet zaharat tip 2 raspund bine la medicatia antidiabetica; aceasta stimuleaza productia proprie de insulina, reduce rezistenta periferica la actiunea insulinei sau incetineste absorbtia carbohidratilor.

Unii pacienti nu au nevoie de medicatie, in timp ce la altii un singur medicament este suficient, de asemenea se pot asocia mai multe antidiabetice orale in functie necesarul fiecaruia si de nivelul glicemiei.

Unii pacienti cu diabet zaharat tip 2 iau tratament antihipertensiv sau de scadere a colesterolului plasmatic, cat si doze mici de aspirina pentru a preveni infarctul miocardic, accidentele vasculare cerebrale sau obstructiile vaselor mari periferice.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical nu este indicat in cazul diabetului zaharat de tip 2. Totusi, pacientii supraponderali sunt considerati candidati pentru chirurgia gastrointestinala (inel gastric), care ajuta la scaderea spectaculoasa in greutate. Totusi, exista multe riscuri ale acestei operatii si de aceea multi specialisti nu o recomanda.

Piciorul diabetic

            Sindromul de picior diabetic descrie un complex diferit de simptome si care diferǎ prin etiologie si mecanism patogenetic. Simptomele si rǎnile se pot complica panǎ la amputarea extremitǎtii.

            Cauze

            1. Neuropatie - aprox. 40% din cazuri

            2. Angiopatie - aprox. 20%

            3. Formǎ mixtǎ - aprox. 40%

            Patogenezǎ

            In sindromul piciorului diabetic apar 2 mecanisme patogenetice principale:

                - neuropatia perifericǎ + infectie

                - ischemia perifericǎ 

            A. Polineuropatia diabeticǎ perifericǎ

            Inervatia piciorului este autonomǎ, motorie si senzitivǎ. Inervatia autonomǎ este asiguratǎ prin sistemul vegetativ simpatic prin fibre nemielinizate. Vasele contin receptori (vasoconstrictie) cat si receptori (vasodilatatie). Deoarece receptorii predominǎ functional, tulburǎrile sistemului nervos simpatic conduc la vasodilatatie.

            Inervatia motorie perifericǎ este asiguratǎ de fibre -A. Aceste fibre au o teacǎ mielinicǎ si prezintǎ un diametru mai mare, avand transmiterea cea mai rapidǎ a semnalului electric dintre toti nervii periferici.

        Impulsurile senzitive sunt transmise prin felurite tipuri de fibre. Fibrele -A transmit sensibilitatea dureroasǎ si termicǎ iar fibrele -A sensibilitatea vibratorie si tactilǎ.

            Tulburǎrile vasculare apar fie sub forma irigǎrii insuficiente a vaselor proprii nervilor (vasa nervorum) din cadrul microangiopatiei diabetice, fie sub forma tulburǎrilor functionale ale microcirculatiei tisulare.

            Diagnosticul de neuropatie periferica se pune pe seama anamnezei si a examenului neurologic. Un test important este testul diapazonului, care poate fi completat de mǎsurǎtori ale vitezei de conducere nervoasǎ si determinarea pragului termic.

            Semnele neurologice ale polineuropatiei diabetice:

            a) modificǎri de tip senzitiv:

                - temperaturǎ

                - vibratie

                - tactil

                - durere

            b) modificǎri de tip motor:

                - reflexe musculare modificate

                - atrofia muschilor mici ai piciorului

                - modificǎri consecutive ale pozitiei degetelor.

            B. Macroangiopatia (arteriopatie cronicǎ obliterantǎ)

            Complicatiile vasculare ale diabetului zaharat sunt responsabile de morbiditatea si de scǎderea sperantei de viatǎ a pacientilor. De-a lungul timpului cauza principala de deces a trecut de la coma diabeticǎ la bolile vasculare. Cele mai afectate sunt vasele coronariene, cerebrale si ale extremitǎtilor. Aproximativ 75% dintre diabetici mor astǎzi datoritǎ complicatiilor vasculare, iar afectarea arterelor mari si medii (macroangiopatia) detine rolul principal.

            Patogenezǎ

            Incǎ nu s-au descoperit mecanismele specifice de instalare ale aterosclerozei in cadrul diabetului zaharat. Toate modificǎrile de tip aterosclerotic sunt identice cu cele apǎrute la pacientii non-diabetici. Existǎ totusi unele particularitǎti:

            - localizare cu precǎdere perifericǎ

            - afectare difuzǎ

            Prezenta diabetului accelereazǎ procesul aterosclerotic alǎturi de ceilalti factori de risc: hipertensiunea arterialǎ, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemie, scǎderea HDL colesterolului, obezitatea si fumatul.

            Diagnosticul arteriopatiei obliterante se pune pe baza anamnezei, examenului clinic, examinǎrilor paraclinice neinvazive si angiografiei.

            Stadializare (dupǎ Fontaine)

            Stadiul I:            

                - lipsa simptomelor

                - lipsa pulsului periferic

           Stadiul IIa:

         - claudicatie intermitentǎ la parcurgerea unei distante mai mari de 200m

           Stadiul IIb:

           - claudicatie intermitentǎ la parcurgerea unei distante mai mici de 200m

           Stadiul III:

                - dureri in repaus

                - modificǎri trofice incipiente

     Stadiul IV:

                - modificǎri trofice: ulcer, necrozǎ, gangrenǎ.

            Examen clinic si paraclinic

            Inspectie: se urmǎresc modificǎri ale culorii pielii (cianoza perifericǎ sau paloare), modificǎri de troficitate ale pielii si unghiilor. Se examineazǎ intotdeauna comparativ ambele picioare.

            Palpare: se examineazǎ toate pulsurile arteriale, temperatura si umiditatea pielii.

            Auscultatie: stenozele mai mari de 50% in regiunea superioarǎ a coapsei pot fi destul de bine localizate.

            Determinarea distantei de mers la care aparea durerea.

            Sonografia doppler sau duplex.

            Examinǎri radiologice si angiografice (Standard de aur)

            C. Microangiopatia diabeticǎ

            Microangiopatia diabeticǎ este determinatǎ de afectarea portiunii terminal a arborelui circulator. Aceasta poate fi functionalǎ sau morfologicǎ. Microangiopatia functionalǎ are la bazǎ disfunctii hemodinamice (de exemplu prin spasme ale musculaturii vasculare) cat si tulburǎri reologice.

            Microangiopatia morfologicǎ apare datoritǎ ingrosǎrii membranelor bazale capilare in urma evolutiei indelungate a diabetului. Acesta nu cauzeazǎ ingustarea lumenului, ci mai degrabǎ modificǎ permeabilitatea vascularǎ. Totodatǎ apar microanevrisme si degenerarea pericitelor (la nivelul retinei). Cuantificarea modificǎrilor microcirculatiei se poate face prin microscopie capilarǎ sau mǎsurarea fluxului prin laser-doppler, aceastǎ metodǎ neavand inca aplicabilitate clinicǎ la scara larga.

            Stadializara leziunilor piciorului diabetic (Wagner)

Stadiul 0 - picior la risc, fǎrǎ leziuni deschise

Stadiul I - leziuni superficiale

Stadiul II - leziuni care ajung la capsula articularǎ

Stadiul III - leziuni abcedate, cu osteomielitǎ si infectia capsulei articulare

Stadiul IV - necroza limitatǎ a degetelor sau a cǎlcaiului

Stadiul V - necroza intregului picior

TRATAMENTUL IGIENODIETETIC SI KINETIC SPECIFIC DIABETULUI

Tratamentul diabetui zaharat poate fi diferentiat in curativ si profilactic. La randul lui, tratamentul curativ poate fi subdivizat in igienodietetic, medicamentos si balneofizioterapeutic.
Tratamentul igienodietetic

Regimul alimentar si exercitiul fizic, sunt cei doi factori obligatorii ai tratamentului diabetic. In ceea ce priveste regimul alimentar, acesta este obligatoriu, chiar inainte de a administra bolnavului insulina.

Alimentatia bolnavului va fi adaptata greutatii corporale si muncii sale, deci cheltuielilor energetice ale organismului sau. Se formeaza astfel ratia alimentara a bolnavului, care trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii: sa fie suficienta, completa, echilibrata, variata si saturata. Ratia trebuie sa totalizeze in media cca. 1800-2400 calorii in 24 de ore repartizate astfel pe principiile alimentare: glucide: 150-250 g; proteine: 70-75 g; grasimi (unt, ulei): 90 g.

Tratamentul kinetic

Kinetoterapia, alaturi de medicatie si dieta, este o componenta importanta a tratamentului diabetului. Pentru a obtine efectul dorit, exercitiul kinetic trebuie practicat in mod regulat si dupa anumite principii, luand in consideratie si faptul ca efectul de durata al exercitiului asupra sensibilitatii fata de insulina nu dureaza decat o perioada scurta, disparand in cea mai mare masura, in cateva zile dupa incetarea lui. Aceasta inseamna ca, o persoana diabetica trebuie sa fie activa cel putin 6 zile pe saptamana.

Obiectivele kinetoterapiei

- Ameliorarea controlului glicemic;

- Controlul obezitatii;

- Controlul hipertensiunii arteriale;

- Prevenirea bolii cardiovasculare;

- Prevenirea complicatiilor nervoase

Exercitiul fizic poate avea efecte diferite supra nivelului de insulina si anume:

imbunatateste controlul glicemic prin intensificarea transportului glucozei si a metabolismului (efectul se poate pierde in maxim doua zile daca se renunta la regularitatea antrenamentului);

amelioreaza sensibilitatea la insulina, cu scaderea necesarului insulinic la pacientii insulino-dependenti;

reduce insulinemia bazala si postprandiala;

creste preluarea glucozei mediata prin insulina si poate imbunatati toleranta la glucoza orala, chiar in prezenta unei concentratii de insulina mai reduse;

efortul fizic sustinut, regulat, genereaza la nivelul metabolismului glucidic, adaptari diferite fata de cele produse in efortul de scurta durata; daca beneficiile asupra tolerantei la glucoza si a rezistentei la insulina vor fi mentinute, trebuie continuata practicarea exercitiului fizic in mod regulat;

kinetoterapia, ca modalitate terapeutica in sine sau in combinatie cu dieta, administrarea de insulina sau agenti hipoglicemici, poate avea efecte majore asupra concentratiilor diferite de glucoza, insulina, lipide si lipoproteine.

Particularitatile programului kinetic in prevenirea si tratarea diabetului zaharat de tip II

Este necesara testarea initiala la efort a diabeticului daca

- vechimea diabetului e mai mare de 10 ani,

- varsta pacientului este peste 30 de ani, apar semnele afectarii cardiovasculare (testul se efectueaza la covor rulant, bicicleta ergometrica, dinamometru. Se efectueaza cu intensitate submaximala dar nu mai mult de 60% din frecventa cardiaca maxima teoretica

Contraindicatii ale exercitiului fizic: cand glicemia este sub 80 mg% sau peste 300 mg%; in prezenta cetoacetozei; imediat dupa administrarea insulinei; in perioada de varf a activitatii insulinice; seara tarziu

Indicatii:

controlul glicemiei inaintea programului de kinetoterapie,

fisarea subiectului,

verificarea glicemiei de 4 ori/ zi cand: creste intensitatea si durata exercitiului.

In primele 2 saptamani de kinetoterapie: sedinta se desfasoara sub supraveghere, aport de lichide inainte si dupa exercitiu, mica gustare sau glucagon la indemana, incaltaminte protectoare, cresterea consumului de carbohidrati, scaderea dozei de insulina

Kinetoterapia in diabetul zaharat tip II

Pacientii tineri, neobezi cu o istorie familiala cu diabet de tip II pot beneficia de programe de exercitii cu intensitate submaximala.

Pacientii de varsta mijlocie sau inaintata, obezi, cu o intoleranta la glucoza de la slaba la moderata si rezistenta la insulina ar trebuie sa urmeze o terapie prin efort de intensitate moderata in combinatie cu interventia dietara.

In cazul pacientilor la care se asociaza si complicatii mai severe ale diabetului, antrenament va avea intensitate scazuta, asociat cu dieta si tratament medicamentos.

Efectele terapeutice ale kinetoterapiei la pacientii cu diabet de tip II includ urmatoarele:

reducerea glicemiei si a nivelelor de insulina;

imbunatatirea profilului lipoproteinelor plasmatice;

cresterea sensibilitatii hepatice si periferice la insulina;

imbunatatirea concentratiei lipidelor din sange si ale lipoproteinelor;

ameliorarea profilului lipidic: scade trigliceridele si moderat LDL colesterolul, creste HDL colesterolul;

favorizarea scaderii in greutate prin reducerea masei adipoase;

prezervarea masei lipsite de grasimi a corpului;

ameliorarea nivelului tensiunii arteriale;

efecte benefice pe sistemul cardiovascular;

ameliorarea performantei cardiace si cresterea pragului pentru aritmii;

asigurarea starii de bine si imbunatatirea calitatii vietii.

Tipuri de activitati

Efortul aerob poate include o serie de activitati ritmice, dinamice ce implica grupe musculare mari si au drept scop imbunatatirea capacitatii de efort, controlul greutatii si cresterea fortei musculare. Cele mai cunoscute activitati aerobe sunt mersul rapid (energic), alergarea usoara.

Pentru imbunatatirea tonusului si a fortei musculare se pot utiliza exercitii de crestere a fortei musculare executate cu ajutorul greutatilor usoare, la aparatele de forta si care implica un numar mare de repetari. Este important de retinut ca in timpul executiei acestui tip de exercitii, pacinetul sa evite manevra Valsalva (torace blocat) care poate duce la cresterea pronuntata a presiunii sistolice a sangelui, ce trebuie sa ramana sub 180 mm Hg in timpul efortului.

Un program de kinetic complex trebuie sa includa si exercitiile de flexibilitate deoarece, practicarea lor cu regularitate conduce la realizarea activitatilor functionale zilnice cu o siguranta si eficienta ridicata.

In designul unui program kinetic pentru pacientii diabetici, se vor lua in consideratire toti parametri ce caracterizeaza efortul fizic si anume: frecventa, intensitatea, durata si tipul de efort. Insumarea acestor variabile va determina consumul energetic total si tipul de adaptare (de exemplu, forta musculara versus rezistenta aeroba) la care se asteapta specialistul.

Freceventa sedintelor de exercitii

Anumite tipuri de activitati, cum ar fi cele aerobe, pot fi efectuate cu o frecventa de 5-7 ori/saptamana, in timp ce altele, reprezentate de antrenamentele de forta, sunt recomandate doar de 2-3 ori/saptamana.

Exercitiile aerobe cu intensitate usor-moderata si exercitiile de flexibilitate sunt recomandate zilnic, iar cele cu intensitate crescuta trebuie urmate de exercitii mai putin intense sau de o zi de repaus.

Programele axate pe dezvoltarea fortei necesita un interval de 24 de ore intre sedinte pentru a se asigura refacerea organismului dupa efort, fiind recomandate maxim trei sedinte saptamanale.

Intensitatea efortului

Efortul aerob cu intensitate moderata poate fi considerat acel tip de efort capabil sa obtina o frecventa cardiaca de aproximativ 45-85% din FC maxima. Acest efort este aproximativ echivalent cu mersul rapid sau joggingul moderat cu o viteza de 4-6mile/ora, pe care cei mai multi pacienti il pot executa in timp ce sunt capabili sa intretina o discutie.

Greutatea ce poate fi ridicata de pacient de 8-12 ori este considerata o incarcare moderata in cadul antrenamentului cu greutati.

Durata efortului

Pentru atingerea obiectivelor programului kinetic, durata recomandata este de 30 - 60 de minute, mergandu-se pe principiul intensitate scazuta, durata de efort mai mare. Deoarece, uneori, este dificil pentru pacient sa sustina un efort pe o perioada de timp asa de mare, aceasta poate fi fragmentata in sesiuni de activitate intensa ce alterneaza cu sesiuni de intensitate redusa (de exemplu, mersul rapid 2-10 min./alternant cu mers lejer 1-2 min). Totusi, in cazul exercitiilor de forta, este nevoie de o perioada de 45-60 min. pentru a se putea lucra toate grupele musculare importante cu perioade de repaus adecvate intre seturile de exercitii.

Progresia efortului

Pacientii vor percepe schimbari fizice si psihologice la scurt timp dupa ce au inceput un program de antrenament. Odata cu instalarea starii de antrenament ar trebui sa fie capabili sa mentina intensitatea efortului o perioada mai mare de timp, cu o scadere a senzatiei subiective de "dificultate".

La debut este recomandata modificarea duratei efortului si mai rar intensitatea efortului. Daca un pacient progreseaza normal se poate incerca variatia ambilor parametri. In general, efortul ar trebui sa progreseze lent in timpul primelor 3-5 saptamani (de exemplu, 1-2 min. pe sedinta), mai rapid dupa 6-16 saptamani si sa atinga un echilibru intre 17 si 24 de saptamani.

Kinetoterapia in tipul I de diabet

Pentru pacientii care prezinta tipul I de diabet, practicarea regulata a exercitiului scade rezistenta la insulina, imbunatateste metabolismul glucozei si reduce riscul bolilor cardiovasculare.

Inainte de alcatuirea unui program de exercitii, pentru pacientii cu diabet de lunga durata (mai mult de 10 ani), trebuie acordata atentie marita procesului de evaluare datorita faptului ca, acestia prezinta un risc mult mai mare de a dezvolta complicatii. Modificarile in presiunea sangelui, din timpul exercitiului fizic, cresc riscul unor alterari ale vaselor mici.

Pacientul trebuie instruit asupra realizarii incalzirii preefort si a revenirii postefort precum si asupra evitarii hipoglicemiei din timpul si dupa efort.

La pacientii care incep un program de exercitii fizice o monitorizare corecta a glicemiei este esentiala pentru ca, exista reactii individualizate la efort. In functie de datele obtinute prin inregistrarea glicemiei in diferite momente ale efortului fizic se pot recomanda modificarile corespunzatoare ale dietei si dozelor de insulina. Cand exercitiul este efectuat sistematic si continuu, cu intensitate si durata corespunzatoare, poate fi dezvoltata o anumita rutina ce contribuie la prevenirea hipo/hiperglicemiei.

Reguli ce trebuie respectate pentru monitorizarea glucozei:

instruirea pacientilor in monitorizarea propriile niveluri de glucoza din  sange;

in cadrul programului de exercitii, nivelurile de glucoza trebuie verificate inainte de inceperea efortului, la fiecare 15 minute in timpul exercitiului (mai putin frecvent pentru pacientii antrenati), imediat dupa incetarea efortului si la 4-5 ore dupa efort pentru a determina daca si cand trebuie modificat planul de tratament necesar mentinerii glicemiei in limite normale pentru a se evita episoadele hipo sau hiperglicemice;

interzicerea efortului pana in momentul normalizarii valorilor glicemiei, daca exista o hiperglicemie severa, (glicemie peste 250mg/dl), sau prezenta de corpi; cand glicemia are valori intre 180mg/dl-250 mg/dl se poate practica un efort de intensitate scazuta;

monitorizarea glicemiei pana la 48 ore dupa un efort prelungit (pacientul poate prezenta reactii hipoglicemice si in ziua urmatoare);

in perioada postefort se recomanda consumul de alimente bogate in carbohidrati pentru a preveni hipoglicemia si pentru a favoriza refacerea depozitelor de glicogen;

pentru sesiunile de exercitii de o intensitate mai mare sau o durata mai lunga decat de obicei, in urmatoarele 24 de ore se recomanda un aport caloric crescut. Scaderi minore ale dozei de insulina pot fi necesare, in special cand administrarea unei gustari nu este posibila

Tratamentul balneofizioterapeutic

Cuprinde termoterapia si cura hidrominerala. Termoterapia se aplica in formele compensate si are rolul de a stimula procesele de ardere din organism, si deci, consumul de glucoza sau al grasimilor de depozit.

Astfel, se prescriu bolnavilor: bai de lumina generale sau partiale, bai de aburi, de aer cald, impachetari uscate, umede, cu parafina, etc. In cura hidrominerala se folosesc: apele sufuroase (Olanesti, Calimanesti), ape sulfate sodice (Karolvy-Vary) si ape alcaline (Slanic-Moldova etc.) ce combat tendinta acidifianta a bolii.

Tratamentul profilactic al diabetului zaharat

Daca pentru DZ de tip I exista la ora actuala putine posibilitate de profilaxie primara, in DZ de tip II profilaxia primara, actioneaza asupra factorilor de risc ce pot fi modificati. Asigurarea unei alimentatii echilibrate cantitativ si calitativ, schimbarea stilului de viata cu incurajarea practicarii exercitiului fizic in defavoarea sedentarismului, constituie masuri de profilaxie primara reale, cu rezultate bune, fiind mijloace eficiente in combaterea diabetul zaharat de tip II.

Prevenirea DZ de tip I se poate realiza prin urmatoarele masuri:

evitarea stresului;

evitarea consumului exagerat de glucide;

evitarea tratamentelor prelungite cu antiinflamatoare steroidiene (corticosteroizi);

prevenirea infectiilor care pot afecta pancreasul, cum ar fi parotidita epidemica, mononucleoza infectioasa, rubeola congenitala, virus coxsackie sau hepatitele virale.

Prevenirea DZ de tip II include urmatoarele masuri:

evitarea excesului alimentar si a excesului de dulciuri concentrate;

prevenirea obezitatii, sau scaderea in greutate daca este cazul; la pacientii supraponderali, prevenirea DZ depinde foarte mult de scaderea in greutate (studiile au aratat faptul ca, adultii supraponderali, care au pierdut un procent modest din greutate  situat intre 5-10% din greutatea initiala, si-au redus riscul de aparitie a diabetului zaharat cu 58%);

evitarea stresului;

evitarea sedentarismului.

Pacientul diabetic trebuie sa cunoasca o serie de reguli de igiena deoarece, de respectarea sau nerespectarea lor, depinde aparitia unor complicatii severe. In general se recomanda:

curatenie corporala generala frecventa (baie generala zilnica cu apa si sapun), urmata de schimbarea zilnica a lenjeriei de corp;

atentie deosebita la ingrijirea danturii;

igiena membrelor inferioare, necesita atentie deosebita mai ales in cazul aparitiei arteritei diabetice

Pentru a preveni instalarea infectiilor la nivelul membrelor inferioare pacientii trebuie sa urmeze un program de verificare si ingrijire a picioarelor care cuprinde:

inspectarea zilnica a picioarelor, verificandu-se cu atentie varful, calcaiele si zona interdigitala;

spalarea zilnica a picioarelor cu apa calduta si sapun pentru piele sensibila, stergerea lor cu mare atentie mai ales in zona interdigitala, unde riscul de infectie este mai mare;

testarea temperaturii apei cu mana inaintea introducerii piciorului intrucat, diabeticii prezinta pierderi ale senzitivitatii la temperaturi ridicate si pot suferi arsuri;

evitarea mersului descult pe nisip sau pavaj incins;

pe timp friguros pacientul trebuie sa fie imbracat adecvat pentru a evita degeraturile;

ingrijirea tegumentului picioarelor prin aplicarea unui strat subtire de ulei sau crema, evitandu-se zona interdigitala datorita modificarilor suferite de diabetici la nivelul tegumentului picioarelor (tegument uscat predispus la crapaturi);

evitarea incaltamintei stramte si incomode, precum si purtarea acesteia mai mult de 5 ore consecutive /zi;

evitarea purtari sandalelor cu barete subtiri care sa stranga piciorul sau a sosetelor (ciorapi de dama) cu elastic foarte strans;

pacientul nu trebuie sa poarte pantoful pe piciorul gol, ciorapul va proteja piciorul impotriva transpiratiei;

purtarea permanenta a incaltamintei pentru a nu provoca rani la nivelul talpilor;

initierea zilnica a gimnasticii talpilor pentru a imbunatati circulatia periferica;

evitarea pozitiei picior peste picior si mentinerea unei pozitii fixe timp indelungat;

evitarea aplicarii pe piele a substantelor antiseptice pentru ca sunt caustice si pot provoca arsuri;

tratamentul aseptic al excoriatiilor si plagilor, chiar cand par neinsem­nate, este obligatoriu.

Capitolul iii

ORGANIZAREA SI METODOLOGIA CERCETARII

3.1. Prezentarea lotului de subiecti

Studiul a fost efectuat in perioada septembrie 2009 - mai 2010 si am urmarit efectele terapiei de recuperare la un lot de 8 pacienti adulti diagnosticati cu diabet zaharat tip 2, cu varste cuprinse intre 45-58 de ani, care au urmat un program complex de recuperare functionala - kinetoterapie in cadrul Centrului de recuperare neurologica si motorie Sf. Maria din Craiova.

Pacienti au fost evaluati in trei momente: I - initial, cu ocazia primei consultatii, la inceperea terapiei, II - dupa 6 saptamani de terapie, , III - la 12 saptamani de la inceperea terapiei (sfarsitul studiului).

Toti pacientii luati in studiu au fost activi profesional si desfasurau activitati fizice mai mult sau mai putin solicitante pentru membrul inferior.

-criterii de includere in studiu: pacienti de varsta medie diagnosticati cu diabet zaharat tip II, evaluati clinic; pacienti la care au fost disponibile si s-au putut obtine in momentul studiului date clinico-functionale complete conform obiectivelor de studiu; pacienti care au urmat programul complex de tratament pe o perioada de 12 saptamani - 3 luni;

-criterii de exludere: pacienti cu diabet zaharat tip I insulino-dependent cu contraindicatii la efort; pacienti cu patologie asociata severa; pacienti care din diferite motive nu s-au mai prezentat la controale sau au fost pierduti din evidenta pana la incheierea studiului; pacientii cu afectiuni ortopedice, neurologice sau care nu au putut face fata programului de exercitii. Dintre toti care si-au prezentat obtiunea de a participa au fost selectati doar cei care in urma analizelor medicale si a recomandarii medicului nu prezentau contraindicatii pentru participarea la efort fizic sustinut.

Incadrarea pe grupe de varsta, sex si mediu de provenienta ale pacientilor luati in studiu este cuprinsa in tabelele si graficele urmatoare:

Tabel nr. 1

Repartitia pacientilor in functie de mediul de provenienta denota, in cazul cercetarii noastre, o incidenta mai mare in mediul urban si la barbati a diabetului zaharat tip 2.

Tabel nr. 2. Componenta pe grupe de varsta a lotului studiat

Initial, am facut o evaluare clinica a pacientilor diabetici luati in studiu, care a vizat si statusul nutritional al acestora luand in consideratie faptul ca, datele statistice releva ca, 91,1% dintre bolnavii cu diabet de tip II au avut sau au obezitate, si ca un raport talie/sold crescut este un factor de risc metabolic si cardiovascular.

Evaluarea clinica a inclus:

Indicele masei corpului (IMC) reprezinta raportul dintre greutate si patratul inaltimii. Valorile normale ale IMC: 18,5-24,9 kg/m²; supraponderali: IMC: 25-29,9 kg/m²; obezi: >30 kg/m²

Circumferinta abdominala a fost masurata la jumatatea distantei dintre rebordul costal si creasta iliaca.

Circumferinta soldurilor a fost masurata la nivelul soldurilor in dreptul marelui trohanter.

Indicele talie sold a fost calculat ca raportul dintre circumferinta amdominala si circumferinta soldurilor.

Tabel nr. 3. Valorile medii si STDEV coeficientul de variatie ale parametrilor antropometrici si metabolici evaluati, la subiectii din lotul studiat, la inceputul cercetarii.

IMC - indicele de masa corporala; CA - circumferinta abdominala; CS - circumferinta soldurilor; ITS - indicele talie sold;

STABILIREA PARAMETRILOR SI Metodele de cercetare utilizate

Luind in considerare obiectivele specifice cercetarii am stabilit ca variabile de cercetat in cadrul studiului urmatorii parametri:

Pentru caracterul de efort al durerii, precum si pentru timpul de reversibilitate al acesteia la repaus am folosit indicele de claudicatie prin care s-a evaluat distanta de mers exprimata in metri la care s-a instalat claudicatia intermitenta, pentru fiecare pacient.

Claundicatia apare clasic la mers si este localizata de obicei la nivelul moletului (mai rar la nivelul coapsei, fesei, sau boltii plantare) si are caracter de crampa musculara. Ea nu apare decat la efort (mers, urcatul si coboratul scarilor, etc) dispare rapid in repaus pentru a reveni cu aceleasi caractere la reluarrea efortului si dupa o distanta comparabila cu cea la care s-a instalat anterior. Se retine caracterul de efort al durerii, precum si reversibilitatea rapida (1-2 min) la repaus. Distanta la care apare durerea este relativ constanta la fiecare bolnav si este in functie de intensitatea efortului. Claudicatia are caracter evolutiv, distanta la care apare se micsoreaza treptat.

Progresia rapida a indicelui de claudicatie (distanta de aparitie a durerii; > 50 m) sugereaza iminenta unei leziuni trombotice cu ischemie severa.

Pentru parestezii am stabilit prezenta/absenta lor, cotate cu 1, respectiv 0.

In diabetul zaharat paresteziile gambiere nocturne si claudicatia sunt simptome asociate a caror stadialitate reflecta vechimea si stadiul de evolutie al afectiunii.

Pentru parametrul durere am folosit scala vizual analoga (VAS) prin intermediul careia, fiecare pacient s-a autoevaluat din punct de vedere al intensitatii durerii cu o cifra de la 0 la 10 (0 = durere absenta, 10 = durere maxima). Este in mod uzual o linie de 10 cm pe care pacientul noteaza de la 0 la 10 gradul si intensitatea durerii.

VAS pentru severitatea durerii

Pentru aprecierea efectului antalgic al terapiei am folosit Scala vizual analoaga a rezultatului terapeutic VAS. Este in mod uzual o linie de 10 cm pe care pacientul noteaza de la 0 la 10 gradul ameliorarii simptomatologiei consecutiv terapiei aplicate.

VAS pentru efectul tratamentului

Metodele utilizate pentru diagnosticarea neuropatiei senzoriale au fost:

            a) sensibilitatea dureroasǎ - cu un betisor sau cu un ac se inteapǎ usor pielea plantara a pacientului si s-a intreabt 'Simtiti ceva?'. Cotare: durere puternica 2, durere medie 1, durere absenta 0 (comparativ cu bratul pacientului).

            b) sensibilitatea tactilǎ - s-a testat sensibilitatea de suprafata a pielii cu un betisor de vatǎ. Cotare: sensibilitate tactila prezenta 1, sensibilitate tactila absenta 0 (comparativ cu bratul pacientului).

            c) sensibilitatea termicǎ - se testeazǎ cu un rece sau gheatǎ. Cotare: sensibilitate termica prezenta 1, sensibilitate termica absenta 0.

            d) reflexele musculare - reflexul ahilean si rotulian:

Gradarea* reflexelor osteotendinoase (ROT):

* Gradare ROT:

. Nici un raspuns, absenta ROT, areflectivitate.

. ROT diminuat, hiporeflectivitate.

. ROT normal, raspuns activ asteptat.

. ROT hiperactiv, viu, mai accentuat decat cel asteptat.

4+ sau ++. ROT viu, hiperactiv cu clonus intermitent sau accentuat.

(se vor testa: patelar-rotulian-L4, ahilean-S1)

Examinarea piciorului la pacientul cu diabet

Arata monofilamentul si atinge bratul pacientului pentru a demonstra ca nu doare.

Evita aplicarea monofilamentului pe calus, ulceratii sau escoriatii.

Tine monofilamentul perpendicular pe tegument si apoi apasa astfel incat monofilamentul sa se indoaie.

Roaga pacientul sa raspunda cu da daca simte monofilamentul.

Cand ai terminat de testat toate zonele, testeaza din nou oricare dintre locurile unde pacientul nu a simtit monofolamentul.

Rezultatele testului ar trebui inregistrate in fisa pacientului.